Операция Льюиса при опухоли пищевода

Классификация Siewert / Siewert classification
I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода, центр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше Z-линии
II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно-желудочного перехода (истинный рак кардии), центр опухоли расположен в пределах 1 см выше и 2 см ниже Z-линии
III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см ниже Z-линии)

Особенности пищевода
трудный доступ
расположение в 3х анатомических областях
толстая, но легко рвущаяся стенка
отсутствие серозных покровов
относительно бедное кровоснабжение
особенности лимфатической системы пищевода
крупные продольные лимфатические коллекторы в подслизистом слое
отводящие лимфатические сосуды пищевода нередко, минуя регионарные л/у, непосредственно впадают в систему грудного протока

Операция типа Льюиса / Ivor Lewis Esophagectomy
трансторакальная субтотальная резекция пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой стеблем желудка или сегментом толстой кишки с билатеральной двухзональной медиастинальной лимфодиссекцией из комбинированного лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов
Removing of the tumor located in the distal part of the esophagus (Siewert type I) by a combined laparotomy and right thoracotomy

Показания / Indications
Опухоль в средней трети пищевода / middle-third esophageal squamous or adenocarcinoma
Расстройства пищевода, требующие его удаления / Esophageal disorders requiring removal of most of the esophagus
Опухоли дистального отдела пищевода с проксимальным распространением до 35 см / Distal esophageal tumors with proximal extension above 35 cm
Тяжелая дисплазия при пищеводе Баретта выше 35 см в проксимальном направлении / High-grade dysplasia in Barrett’s esophagus with proximal extension above 35 cm
Неудачная миотомия при ахалазии / Failed myotomy for achalasia with sigmoid esophagus requiring near-total esophagectomy

Противопоказания / Contraindications
Относительные / relative
Могут включать / may include:
Предшествующую торакотомию, особенно по поводу воспалительных заболеваний справа / prior thoracotomy, especially for inflammatory disease on the right side
Что учитывается / Factors to be considered:
Природа заболевания (злокач. или доброкач.) / nature of esophageal disease (benign vs. malignant)
Какие необходимы границы резекции / The need for adequate longitudinal and radial margins
Предпочтения хирурга / surgeon preference
Особенности пациента / patient factors
Предоперационная терапия / neoadjuvant treatment

Абдоминальный этап / Abdominal Phase
Верхне-срединная лапаротомия / upper midline abdominal incision
Ревизия брюшной полости / exploring the abdomen
If liver metastases or unresectable retroperitoneal
nodes are found, resection should be abandoned

Алгоритм / Technique
Перечь левую треугольную связку печени / the left triangular ligament of the liver is divided
Вход в малый сальник / the lesser sac is entered through the greater omentum
Отделить сальник от поперечной ободочной кишки, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию / the omentum is separated from the transverse colon, preserving the gastroepiploic artery
Пересечь желудочно-печеночную связку, сохранив правую желудочную артерию / the gastrohepatic ligament is divided taking care to preserve the right gastric artery
Пересечь левую желудочную артерию / the left gastric artery and vein are isolated and doubly suture-ligated at their origin with lymph nodes taken from this area with the specimen
Выделить пищевод со стороны брюшной полости насколько это возможно / It is helpful to accomplish as much dissection of the lower esophagus as possible from the abdomen

1,2
3
7
9
11
8
5

Желудочный стебель / Сonduit
Наметить / determine the final diameter
Очистить большую и малую кривизну / clear the greater and lesser curvature
Нет данных об идеальном диаметре / no objective data exist in terms of the ideal diameter
Узкий трансплантат 3-4 см, возможно, уменьшает рефлюкс кислого содержимого / narrow conduit (3 to 4 cm in diameter) may lead to less acid reflux
Закрываем живот / closing the abdomen

Торакальная фаза / Thoracic Phase
Положение на левом боку / left lateral decubitus position
Используется эндотрахеальная трубка для однолегочной вентиляции / A double-lumen endotracheal tube is used allowing the lung to collapse and exposing the esophagus for dissection and anastomosis

107
109
108
112
110
111
20

Правосторонняя торакотомия через 4-5 межреберье / right thoracotomy is performed through the fourth or the fifth interspace
Пересекается непарная вена / The azygos vein is divided
Выделяется пищевод от позвоночника до перикарда / The esophagus is dissected from the vertebral body to the pericardium
Поднимается и пересекается желудок / The stomach is then pulled into the chest and divided
Алгоритм / Technique

Анастомоз / Anastomotic Technique
Двурядный узловой шов / two-layer interrupted sutures
Шовный материал = абсорбируемые монофиламентные или комплексные нити / absorbable mono-, polyfilament (Vicryl, PDS, Safil) 3/0 – 4/0

Назогастральный зонд в желудок / nasogastric tube is passed into the stomach
Несколько швов между желудком и плеврой / several sutures are placed between the stomach and the mediastinal pleura
Швы между желудком и хиаутсом / Sutures are also placed between the stomach and the diaphragmatic hiatus
Анастомоз / Anastomotic Technique

Осложнения / complications
pneumonia and respiratory failure
anastomotic stricture
anastomotic leaks
delayed gastric emptying