Опухоль Клатскина

Опухоль Клатскина -холангиокарцинома, локализующиеся от уровня сегментарных печеночных протоков первого порядка до слияния общего печеночного и пузырного протоков.

Актуальность
В странах Европейского союза заболеваемость раком желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков составляет 3,2 и 5,4 случая на 100 тыс. человек в год.
Заболеваемость внутри печеночной холангиокарциномой постоянно возрастает и составляет 0,4-1,3 случая на 100 тыс. человек в год.
58% рака внепеченочных желчных путей.
На аутопсии рак общего печеночного протока выставляют в 0,01% случаев.
Летальность без лечения в течение 5-6 месяцев после постановки диагноза.
Сложность диагностики.
Сложность в лечении.

Историческая справка
Впервые клинические проявления опухолей с локализацией в ворогах печени были описаны в 1957 г.
В 1965 г. G. Klatskin опубликовал первое крупное подробное исследование рака проксимальных желчных протоков.
В настоящее время большинством специалистов считают опухоль Клатскина самостоятельным заболеванием.

Этиология
Этиология большинства опухолей желчных путей остаётся невыясненной.
В настоящее время считается, что наличие желчных конкрементов не увеличивает риск развития холангиокарционом. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени также не являются факторами риска.

Этиология
К возможным этиологическим причинам холангиокарционом относят:
Некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (Opistorchis felineus – кошачья двуустка, Clonorchis sinensis – китайская двуустка, Opisthorchis viverrini – беличья двуустка, Ascaris lumbricoides – аскарида человеческая).
Холангиокарциномы наиболее часто возникают у пациентов с наличием первичного склерозирующего холангита и язвенного колита. Также повышен риск развития холангиокарцином у пациентов с язвенным колитом без сопутствующего симптоматического первичного склерозирующего холангита и у небольшой группы пациентов с болезнью Крона.
Воздействие химических веществ. К профессиональным областям, где возможна экспозиция данных веществ, относят авиастроение, резиновую и деревообрабатывающую промышленность.
Медикаменты. (торотраста - рентгеноконтрасного вещества).
Наследственные заболевания билиарного тракта, включая кисту общего желчного протока и болезнь Кароли.
К другим состояниям, которые редко ассоциированы холангиокарциномами, относят аденомы желчных путей, желчный папилломатоз и дефицит α1-антитрипсина.

Характеристика опухоли
Опухоль Клатскина является медленно растущей опухолью, дающей отдаленные метастазы только на поздних стадиях заболевания. Локальная инвазия в паренхиму печени или элементы ворот печени встречается на ранних стадиях развития опухоли, что обусловливает трудности оперативного вмешательства. Как правило, опухоль небольшого размера в области развилки печеночных протоков, характеризующаяся инфильтративной формой роста и распространяющаяся походу желчного протока и через его стенку. Средний возраст больных от 55 до 65 лет. Чаще встречается у мужчин 57-61%.

Микроскопическая картина
Существуют четыре типа
Ацинарный тип;
Тубулярный тип;
Трабекулярный тип;
Папиллярный тип;

Классификация
Для определения распространения опухоли по печеночным протокам применяют классификацию Bismuth-Corlett:
Тип I - опухоль общего печеночного протока без инфильтрации его бифуркации;
Тип II - опухолевая обструкция бифуркации общего печеночного протока;
Тип IIIa - преимущественная инвазия бифуркации и правого печеночного протока;
Тип IIIb - преимущественная инвазия бифуркации и левого печеночного протока;
Тип IV - опухолевое поражение обоих печеночных протоков.

Гистологическая классификация:
АДЕНОКАРЦИНОМА - 90%;
СКВАМОЗНОКЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ -10%.

Классификация
Стадии онкологического процесса устанавливаются согласно TMN классификации для опухолей желчных протоков.
T-первичная опухоль
Tх- недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т0 - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1 - опухоль ограничена желчным протокам с вовлечением в патологический процесс мышечного или фиброзного слоев;
Т2а - опухоль прорастает за пределы желчного протока на окружающую жировую ткань;
T2b - опухоль прорастает за пределы желчного протока на прилежащую паренхиму печени;
ТЗ - опухоль распространяется на удаленные ветви портальной вены или печеночной артерии;
Т4 - Другие смежные органы, воротная вена или двусторонее поражение притоков воротной вены или общей печёночной артерии

Классификация
N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы, расположенные около пузырного и общего желчного протока, ворот печени, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной и верхней мезентериальной артерий.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных около пузырного и общего желчного протоков и/или ворот печени (т. е. в печеночно-двенадцатиперстной связке);
N2 — метастазы в лимфатических узлах, расположенных около головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, воротной, чревной, верхней мезентериальной артерий, и/или задних перипанкреатодуоденальных лимфатических узлах.

Классификация
М — отдаленные метастазы:
М0 — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.

Группировка опухоли Класткина по стадиям

Дифференциальная диагностика
Первичный склерозирующий холангит;
Лимфома;
Метастатическое поражение ворот печени;
Синдром Мириззи;
Доброкачественные стриктуры желчных путей;
Рак желчного пузыря.

Симптомы
Быстро нарастающая желтуха;
Интенсивный кожный зуд;
Чувство тяжести и боли в правом подреберьи;
Диспептические расстройства;
Кахексия;
Лихорадка.

Диагностика
Сбор анамнеза :
При сборе анамнеза следует расспросить о наличии провоцирующих факторов (воздействие химических веществ);
Заболеваний способных вызывать холангиокарционому (первичный склерозирующий холангит, болезнь Кароли и т.д.);
Наследственная предрасположенность.

Диагностика
При физикальном обследовании отмечается:
Желтушность кожных покровов
Само новообразование или увеличенные внутрибрюшинные лимфоузлы пальпируются редко
Гепатомегалия отмечается приблизительно у 25% пациентов. Спленомегалия и асцит обычно отсутствуют
Желчный пузырь не увеличен, при пальпации безболезненный.

Диагностика
Лабораторные методы исследования включают в себя:
Общий анализ крови;
Общий анализ мочи;
Биохимический анализ крови;
Коагулограмма;

Диагностика
Наиболее ценные данные представлены в биохимический анализ крови:
Увеличение уровня билирубина(за счет прямого);
Увеличение активности щелочной фосфатазы;
Увеличение гаммаглутамилтранспептидазы.
Повышение онкомаркеров :α-фетопротеина, СЕА, СА-19-9(могут повышатся и при доброкачественных заболеваниях печени);
Аминотрансферазы ( АсАТ и АлАТ ) обычно имеют нормальный или незначительно повышенную активность;
Показатели печёночной функции ( альбумин , протромбиновое время ) в начале заболевания имеют нормальные значения
На коагулограмме отмечается тяжелые изменения в системе свертывания крови (недостаток факторов коагуляции).

Диагностика
Инструментальные методы исследования включают в себя:
УЗИ органов брюшной полости;
КТ или МРТ;
Эндоскопическую ретроградную или чрескожную чреспеченочную холангиографию;
Холангиоскопию;
По возможности эндоскопическую ультрасонографию.

Диагностика
Основным не инвазивным методам определения блока желчеотделения ультразвуковое исследование.
Чувствительность высокая около 82-88%.
Эхографические особенности:
Расширение внутрипеченочных протоков;
Отсутствие визуализации ниже стриктуры участков протоковой системы, которые еще ниже принимают нормальные размеры;
Спавшийся желчный пузырь;
Опухоль в области ворот печени имеет нечеткие неровные контуры, преимущественно изоэхогенна.

Диагностика
УЗИ. Определяется опухоль (T), локализующаяся между правым (rhd) и левым (lhd) печёночными протоками и спереди по отношению к портальной вене (pv).

Диагностика
При компьютерной томографии определяются те же признаки, что и при УЗИ + некоторые неспецифические, атрофия одной из долей печени с гипертрофией противоположной, что может свидетельствовать о прорастании опухоли в ветви воротной вены;
Более информативна до дренирования печеночных протоков (до 98,1%);
Можно обнаружить увеличение сегментарных протоков (более 5мм);
Позволяет оценить увеличение внутрибрюшных лимфоузлов.

Диагностика
Поражение опухолью конфлюэнции печеночных протоков с распространением на оба печеночных протока.

Диагностика
При спиральной КТ печени также обнаружено расширение желчных протоков и нарушение перфузии паренхимы левой половины органа

Диагностика
Чувствительность эндоскопической ретроградной панкреатикохолангиографии составляет около 95-97%;
Необходима декомпрессия желчного дерева (приводит к обострению холангита);
Считается, что при обнаружении проксимального блока на УЗИ или КТ выполнение РХПГ не целесобразно.

Диагностика
РЕТРОГРАДНАЯ ПАНКРЕАТИКОХОЛАНГИОГРАФИЯ, ПРОКСИМАЛЬНЫЙ БЛОК В РАЙОНЕ ОБЩЕГО ПЕЧЕНОЧНОГО ПРОТОКА.

Диагностика
Магнитно резонансная томография наиболее информативный метод, позволяющий четко визуализировать опухоль , протокавую систему и сосудистые структуры.
Опухолевое образование в области печеночного протока 1,5 на 2 см. С распространением в правый печеночный проток. Общий ствол воротной вены и печеночная артерия интактны.

Лечение
Основным методом, позволяющим радикально воздействовать на опухоль, является хирургическое лечение. Однако резектабельность опухоли не превышает 10%. Лечение больных холангиокарциономы редко оказывается эффективным, исключая опухоли, которые обнаруживаются случайно в ранней стадии заболевания.
Консервативные методы лечения (химиотерапия, стентирование желчных путей, фотодинамическая терапия и лучевая терапия) оказывают паллиативный эффект, облегчая состояние и увеличивая продолжительность жизни пациентов.

Консервативное лечение
Дренаж желчных путей.
К данному виду лечения обычно прибегают при неоперабельности опухоли или невозможности выполнения оперативного вмешательства по иным причинам.
С этой целью может быть выполнена установка пластиковых или металлических дренажных трубок (стентов) в ходе ЭРПХГ или чрескожной чреспечёночной холангиографии.
Пластиковые стенты обычно закупориваются в течение 3 месяцев, что требует их замены. Металлические стенты более дороги, но имеют больший диаметр и остаются проходимыми в течение более длительного периода времени.

Консервативное лечение
Фотодинамическая терапия.
Проведение фототерапии включает 2 этапа:
1 этап - внутривенное введение фотосенсибилизатора, накапливающегося в опухолевых тканях.
2 этап - активация накопившегося фотосенсибилизатора при помощи света с определённой длиной волны.
Химиотерапия.
Наиболее часто химиотерапия используется в качестве радиосенсибилизатора в течении 4-5 недельного курса внешней лучевой терапии.
В качестве химиотерапевтических препаратов с данной целью достаточно часто применяют гемцитабин и цисплатин

Консервативное лечение
Лучевая терапия.
Лучевая терапия обычно используется в комбинации с хирургическим лечением и химиотерапией.
Предоперационная лучевая терапия используется в качестве попытки уменьшить размер опухоли, сделав её операбельной. Лучевая терапия в послеоперационном периоде может увеличить продолжительность жизни.

Консервативное лечение
Симптоматическое лечение.
При кожном зуде назначают колестирамин (4-12 г/сут.) или оксиметолон (100-150 мг/сут).
Некоторый положительный противозудный эффект в ряде случаев оказывает применение плазмафереза.
При болях - аналгетики и наркотики.
При диарее назначают лоперамид ( Имодиум , Лопедиум ) и диету с низким содержанием жира.

Хирургическое лечение
Локальная резекция печеночных протоков с опухолью и наложением билатерального гепатикоэнтероанастомоза.
Впервые выполнена в 1954 году.
Летальность после локальных резекций печеночного протока в пределах 3-10%.
Так как не производится резекция в пределах здоровых тканей часто возникают ранние рецидивы заболевания.
Радикальность при проведении локальной резекции желчных протоков составляет 25-27%.
Постоперационные осложнения в 4,5% случаев.

Хирургическое лечение
Правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия.
1963 год успешная левосторонняя гемигепатэктомия.
1969 год успешная правосторонняя гемигепатэктомия с анастомозам левого протока в петлю тощей кишки.
Постоперационные осложнения в 33-53,8% случаев.
Постоперационная смертность в 3,5-15%.
Радикальное излечение в 50-66,7%.
1979 год левосторонняя гемигепатэктомия с резекцией I сегмента.

Хирургическое лечение
Центральная бисегментэктомия (резекция IV,V и VIII сегментов) в сочетании с резекцией хвостатой доли печени (1995 год).
Для пожилых и ослабленных больных в 2000 году был предложен щадящий вид резекции печени IVа, Vи I сегментов(резекция “Тадж махал”) с хорошими ближайшими результатами в момент публикации.
Основной радикальной операцией при опухоли Класткина считается гемигепатэктомия с резекцией печеночных протоков ворот печени и наложение билиодигестивного анастомоза с долевыми и сегментарными печеночными протоками, лимфодиссекцией регионарных лимфатических узлов и при наличии данных за поражение, резекция I сегмента печени.
При не резектабелоной опухоли и не операбельном состоянии больных методом выбора декомпрессии следует считать ЧЧХС

Оценка эффективности лечения
Оценку эффективности лечения необходимо проводить спустя 3 месяца после окончания фотодинамической терапии;
Она должна включать холангиографию после 2-3 курсов химиотерапии, анализа субъективных симптомов, общий и биохимический анализ крови, рентгенографию, УЗИ.

Наблюдения
Нет убедительных данных о том, что регулярное наблюдение после первичного лечения может улучшить отдаленные результаты;
В профилактических осмотрах после проведенной резекции необходимо уделять внимание сбору анамнеза, физикальным исследованиям предполагаемых симптомов, соблюдением диеты и психологическими аспектами.