Хроническая почечная недостаточность: влияние йоги и физических нагрузок

Хроническая почечная недостаточность
частичная или полная утрата почками своих функций
развивается в результате различных хронических болезней почек (ХБП)
сопровождается многообразными расстройствами метаболизма, дисфункциями различных систем и органов

Причины
Клубочковые заболевания почек (гломерулонефрит)
диабетическая нефропатия
аутоиммунные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка)
поликистоз почек
хронический пиелонефрит
артериальная гипертензия и другие

Гломерулонефрит

Гломерулонефрит
хроническое или острое воспаление почечных клубочков аутоиммунного генеза, приводящее к прогрессивному снижению фильтрационной функции и развитию ХПН

Методы оценки функции почек
скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
уровень креатинина крови

«Реабилитационная» классификация ХПН
3 группы пациентов с ХПН:
1) умеренная ХПН, при которой почки еще частично сохраняют фильтрационную и прочие функции
2) терминальная ХПН, при которой функции почек утрачены и пациент получает терапию гемодиализом
3) трансплантированная почка

1) Умеренная ХПН
функции почек частично сохранны
высокий риск вторичной артериальной гипертензии возможна практика в общей группе

2) Терминальная ХПН
терапия гемодиализом (искусственная почка)
множество сопутствующих проблем
наиболее сложная категория пациентов

Гемодиализ

Терминальная ХПН и гемодиализ: проблемы
высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (вторичная АГ, патология миокарда, сердечная недостаточность, аритмии сердца, ИБС)
опорно-двигательные проблемы («диализная» миопатия и мышечная слабость, остеопороз)
эндокринная патология: расстройства половой гормональной сферы, вторичный гиперпаратиреоз, остеопороз, внескелетная кальцификация мягких тканей (А. В. Борисов и др., 2006)

Терминальная ХПН и гемодиализ: проблемы
Анемия (дефицит эритропоэтина)
Нарушения менструального цикла Нарушения нутритивного статуса
Нарушения сна, депрессия, тревожность, пониженная самооценка, проблемы в социальной и профессиональной адаптации

Терминальная ХПН
Абсолютная зависимость от гемодиализа - в среднем 3 раза в неделю по 4 часа; пожизненно либо до трансплантации почки

Терминальная ХПН и гемодиализ: проблемы
Пациенты испытывают дефицит двигательной активности - ввиду реальных и мнимых ограничений, вынужденной регулярной иммобилизации на время процедур гемодиализа

Терминальная ХПН и гемодиализ: проблемы
Пациенты ГД имеют сниженный на 50% максимальный уровень потребления кислорода по сравнению со здоровыми людьми, ведущими сидячий образ жизни (Deligiannis A. et al., 1999)

Накоплено значительное количество исследований, подтверждающих позитивное влияние адекватной и регулярной физической активности на состояние пациентов ГД (К.А. Вишневский и др., 2009)

Многие из этих исследований были рандомизированы и имели контроль

Поэтому вопрос о том, выполняет ли пациент регулярные физические упражнения, должен быть частью рутинной оценки состояния пациента (Kuther N.G. et al., 2007)

Интрадиализные программы

«Интрадиализная» йога
Исследование продемонстрировало целесообразность «интра-диализного» применения упражнений йоги и безопасность данной методики при использовании в течение 12 недель; показано отсутствие вредных и неблагоприятных последствий (Birdee Gurjeet et al., 2014)

Особенности построения практики йоги при ГД
вторичная АГ – соответствующие ограничения: симпатотонические техники (капалабхати-бхастрика, сурья-бхедана, активные динамические виньясы), перевернутые асаны
высокий риск кардиологической патологии – прицельно выяснить, заручиться результатами ЭхоКГ

Особенности построения практики йоги
Артериовенозная фистула – как правило, располагается в области предплечья
может потребовать ограничений:
- в некоторых случаях избегать фиксаций руки в поднятом положении
- избегать прикосновений и сжатий
- осевые нагрузки на конечность (стойки на руках, Собака М. вниз и т.п.)

Артериовенозная фистула

Особенности построения практики йоги
Остеопороз:
- оценка по результатам ДРА
- в случае тяжелого остеопороза (Т-критерий ниже -2,5) исключаются: прыжки, отбросы-пробросы, осевые нагрузки на руки и шею, балансы на одной ноге

Гемодиализ и эректильная дисфункция
Эректильная дисфункция выявляется у 91,4% пациентов, получающих заместительную терапию методом программного гемодиализа, у 92,3% пациентов, получающих заместительную терапию методом перитонеального диализа, у 61,5% пациентов после пересадки почки (Ефремов Е.А. и др., 2011)

Гемодиализ и эректильная дисфункция
Мужчина 1965 года рождения.
Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с 2005 года.Терминальная ХПН и гемодиализ с 2009 года. Вторичная артериальная гипертензия.
Дилятационная (уремическая?) кардиомиопатия, снижение систолической функции ЛЖ. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Недостаточность кровообращения 2 ст. (NYHA).

Гемодиализ и эректильная дисфункция
Подбор индивидуальной программы физической реабилитации с июля 2012 года. Практика занятий существенно ограничена общим состоянием пациента и низкой переносимостью физических нагрузок. Освоен цикл мягких разминочных упражнений на основные группы суставов, упражнений в ладонно-коленном положении с умеренной флексией, экстензией и ротацией позвоночника, ротационные элементы из положения лёжа на спине, дыхательная гимнастика, направленная на укрепление респираторной мускулатуры и увеличение ЖЕЛ, техники работы с мышцами тазового дна, осознанная мышечная релаксация с элементами аутогенной тренировки.

Гемодиализ и эректильная дисфункция
В течение полугода занятий несколько улучшилось общее самочувствие и переносимость нагрузок, хотя сохранялись одышка и слабость, очевидно, обусловленные недостаточностью кровообращения
Наиболее заметный эффект практики – появление либидо и утренних эрекций, что отсутствовало последние три года. По шкале степени выраженности эректильной дисфункции IIEF-5 (International Index of Erectiile Function) -степень нарушений у данного пациента изменилась с 6 баллов (тяжелая ЭД) до 18 баллов (лёгкая степень ЭД).

Нутритивный статус и гемодиализ
Ассоциация высокого индекса массы тела (ИМТ) с лучшей выживаемостью и снижением смертности у больных, получающих терапию системным ГД, именуют «парадоксом факторов риска». Недостаточность питания увеличивает опасность смерти от сопутствующих заболеваний, в то время как улучшение питания и повышение ИМТ имеет противоположный эффект.

Нутритивный статус и гемодиализ
Риск смерти является наиболее высоким у пациентов с дефицитом массы тела и самым низким у пациентов, имеющих высокий ИМТ и и высокий процент мышечной массы (Srinivasan Beddhu, 2004)

Нутритивный статус и гемодиализ
Увеличение ИМТ на одну единицу сопровождается снижением летальности на 10% (Fleischmann E. et al., 1999)

Нутритивный статус и гемодиализ
Физические упражнения в сочетании с адекватной нутритивной поддержкой способны предотвратить потерю мышечной массы и улучшить качество жизни (Adamasco Cupisti, 2014)

Менструальные расстройства, гормональный фон и остеопения
У значительной части женщин, получающих терапию гемодиализом, имеется вторичная аменоррея и отклонения полового гормонального спектра.
Пациентки с аменорреей имеют значительно меньшую МПК поясничного отдела позвоночника по сравнению с пациентками ГД с сохранным МЦ. Уровни ФСГ и маркеров остеопороза были выше у пациенток ГД с аменорреей (Weisinger JR., 2000)

Клинический случай
Женщина 1988 г.р. Терминальная ХПН, гемодиализ с 2004 года. Хронический интерстициальный нефрит в исходе гемолитико-уремического синдрома (2004 г.)
Осл.: Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз. Остеопороз. Оссифицирующий миозит. Транзиторный суставной синдром.
Вторичная аменоррея с 2004 года.
Дефицит массы тела (рост 171 см, вес 50,5 кг, ИМТ = 17).

Клинический случай
Обратилась для индивидуального подбора программы физической реабилитации в январе 2011 года. Подбор упражнений проводился с постепенным расширением диапазона, акцентом на укрепление общего мышечного корсета и дыхательной мускулатуры, увеличение жизненной емкости легких, мягкое увеличение суставной подвижности, нормализацию психоэмоционального тонуса.

Клинический случай
Через 1,5 месяца занятий - отмечает увеличение аппетита, улучшение самочувствия, общего тонуса, переносимости физических нагрузок. Увеличение массы тела на 1 кг.
Еще через месяц – начало месячных. Выделения в течение 5 дней, обычного объема. Осмотрена гинекологом на 20 день цикла, на УЗИ яичников – картина функционирующего желтого тела.
В дальнейшем менструальный цикл регулярный, со склонностью к полименорее. Объём менструальных выделений успешно регулировался с помощью гормональных препаратов по назначению гинеколога.
В последующий год – нормализация цифр АД, отмена гипотензивных препаратов.

Клинический случай
В результате 3 лет практики отмечает улучшение общего самочувствия, выносливости, работоспособности. Увеличение массы тела с 50,5 кг до 60 кг, увеличение ИМТ с 17 до 20,5 (снижение риска летальности на 35%).

3) Трансплантированная почка
значительно улучшает прогноз и качество жизни
риск отторжения трансплантата требует приёма цитостатиков и в некоторых случаях ГК

Имплантируется в подвздошную область

Исключать:
интенсивные механические воздействия на подвздошную область и зону брюшной полости (глубокие скручивания, варианты майюрасаны)
интенсивные брюшные манипуляции
статические варианты навасаны

Возможны:
вторичная артериальная гипертензия - соответствующие ограничения
приём ГК - соответствующие ограничения остеопороз - соответствующие ограничения