Содержание
- 2. Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ. Это право имеют
- 3. Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован
- 4. Перед системой обязательного медицинского страхования стоят три основные задачи: 1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи
- 5. Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ. Кроме того, реформирована
- 6. Система договоров в сфере ОМС Федеральный закон N 326-ФЗ существенным образом изменил систему договорных связей между
- 7. Б) Договор о финансовом обеспечении ОМС В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона N
- 8. Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, Территориальный фонд принимает решение о предоставлении
- 9. В) Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Выбирая страховую медицинскую организацию, человек, застрахованный
- 10. Выбор медицинской организации и страховой медицинской организации Как следует из положений ч. 1 ст. 16 Федерального
- 11. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС Контроль качества оказания услуг медицинскими
- 12. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и
- 14. Скачать презентацию
Слайд 2 Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено
Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено
Слайд 3 Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный
Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный
В мире существует 2 модели медицинского страхования: добровольное и обязательное. Добровольное страхование осуществляется в основном на коммерческой основе. При обязательном страховании каждый гражданин платит определенную долю личного дохода в виде страхового взноса (или за него это делает организация, предприятие). Независимо от величины этого взноса все граждане имеют равные права на получение определенного объема медицинской помощи, оплата которой производится за счет страховых средств.
Слайд 4 Перед системой обязательного медицинского страхования стоят три основные задачи:
1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для
Перед системой обязательного медицинского страхования стоят три основные задачи:
1. обеспечение равных возможностей получения медицинской помощи для
2. обеспечение финансовой устойчивости;
3. полный охват страхованием населения Российской Федерации.
Новая страховая система здравоохранения – это сложная структура, имеющая: свои собственные фонды (федеральный и территориальные),
отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды) ,обязательного медицинского страхования (ФОМС), систему подчиненности,
способность к саморегулированию.
Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации») с 01.01.2011 утратил свою силу. Вместо него с того же дня вступает в силу Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», кроме отдельных положений, вступающих в силу с 01.01.2012.
Слайд 5 Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи
Положения рассматриваемого Закона существенным образом изменят систему оказания бесплатной медицинской помощи
Федеральный закон N 326-ФЗ в соответствии со ст. 1 и ст. 9 определяет правовое положение и регулирует деятельность следующих лиц:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Участники ОМС:
1) территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации.
Непосредственно страховые отношения складываются между субъектами ОМС. Между указанными лицами договор ОМС не заключается, правовые отношения возникают в силу закона. Участники ОМС осуществляют страховое обеспечение при наступлении страхового случая.
Слайд 6Система договоров в сфере ОМС
Федеральный закон N 326-ФЗ существенным образом
Система договоров в сфере ОМС
Федеральный закон N 326-ФЗ существенным образом
А) Договор страхования и полис ОМС
В соответствии с п. 1 ст. 940 ГК РФ договор страхования должен быть заключен в письменной форме. Однако Федеральным законом N 326-ФЗ прямо не предусматривается заключение договора ОМС в такой форме. Обязательственные отношения между страхователем, страховщиком и застрахованными лицами складываются непосредственно в силу закона. В ГК РФ предусматривается, что договор страхования может заключаться путем выдачи полиса страховщиком, тогда как в Федеральном законе N 326-ФЗ установлено, что полис ОМС выдается страховой медицинской организацией.
Слайд 7Б) Договор о финансовом обеспечении ОМС
В соответствии с ч. 5 ст.
Б) Договор о финансовом обеспечении ОМС
В соответствии с ч. 5 ст.
Слайд 8 Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, Территориальный
Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, Территориальный
Территориальный фонд отказывает в предоставлении дополнительного объема целевых средств при выявлении следующих обстоятельств:
1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;
2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств;
3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.
За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных ей за период, в течение которого установлены данные нарушения.
Слайд 9В) Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Выбирая страховую
В) Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Выбирая страховую
В соответствии с ч. 5 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ по указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами. При этом в состав указанного тарифа будут включаться все статьи расходов медицинских организаций, за исключением капитальных вложений и приобретения дорогостоящего медицинского оборудования. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.
Слайд 10Выбор медицинской организации и страховой медицинской организации
Как следует из положений ч.
Выбор медицинской организации и страховой медицинской организации
Как следует из положений ч.
1) получить бесплатную медицинскую помощь от медицинских организаций при наступлении страхового случая;
2) выбрать страховую медицинскую организацию;
3) заменить страховую медицинскую организацию, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС;
4) выбрать медицинскую организацию из всех, участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Выбор и замена страховой медицинской организации осуществляются застрахованным лицом либо его представителем путем обращения в выбранную организацию.
Слайд 11Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Контроль
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС
Контроль
1) медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;
2) медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;
3) экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
Слайд 12 Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному
Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному
Однако ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.
Добровольное медицинское страхование – один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.