Ошибки в диагностике ВИЧ-инфекции у пульмонологических больных детского возраста

ВИЧ инфекция
Респираторные заболевания - наиболее частая манифестация ВИЧ/СПИД у детей
Респираторные проблемы - более 50% ВИЧ-ассоциированной летальности.
3 случая ВИЧ-инфекции 1987-2016 гг.
Заболевания легких , ассоциированные с ВИЧ
Пневмоцистная пневмония – дети первых 2-х лет жизни и подростки
Лимфоидная интерстициальная пневмония
Бронхоэктазы - 5.7 % детей с ВИЧ
Облитерирующий бронхиолит

Пути передачи
Половой
Инъекции или трансфузии инфицированной крови или ее продуктов
Использование нестерильных шприцов или других предметов обихода, использованных у инфицированных лиц
От матери к ребенку
Антанатальный
Интранатальный
Через грудное молоко
ВИЧ не передается
При укусах насекомых
Со слюной, потом, мочой, фекалиями , мокротой, отделяемым из носа, слезами, рвотными массами (если нет явных примесей крови)
Бытовым путем

Предполагать наличие ВИЧ- инфекции рекомендуется при:
Наличие факторов риска: мать, братья /сестры с ВИЧ/СПИДом (родственники могут скрывать факт инфекции).
При клинических признаках ВИЧ-инфекции
Признаки, указывающие на возможную ВИЧ-инфекцию
Признаки, часто наблюдаемые при ВИЧ-инфекции, нередко встречающиеся и среди детей неинфицированных ВИЧ
Признаки заболевания специфичные для ВИЧ-инфекции
Педиатрическая фармакология, 2012: 9(5),102-111

Клинический случай 1
Девочка 8 лет
Жалобы: влажный кашель в течение 6 месяцев после перенесенной пневмонии
Анамнез болезни: лихорадка до 39⁰, влажный кашель. Rn – инфильтрация в S 4-10 слева. Получила 5 курсов антибиотиков, температура нормализовалась, но сохранялись инфильтративные изменения, хрипы в легких и влажный кашель.
Анамнез жизни: до 7 лет жила в Киргизии, наблюдалась не регулярно. В 2 года – тяжелая пневмония, затем редкие бронхиты, постоянный кашель отсутствовал.

При осмотре: БЭН – 1 степени. Число дыханий – 20 в минуту, пульс – 84, дыхание без участия вспомогательной м-ры.
Аускультация – ослабление дыхания и мелкопузырчатые и среднепузырчатые влажные хрипы в S 4-10 слева.
Sat O2 -96%
Анализ крови – СОЭ - 36 мм/час
ФБС – диффузный гнойный эндобронхит.
КТЛ – веретенообразные БЭ в S 4,5,8 слева, фиброателектаз субсегментов S 9, 10
Осмотр ЛОР - хронический гаймороэтмоидит
Исключен МВ, туберкулез

КТЛ

Наблюдалась участковым врачом по месту жительства, сохранялся постоянный продуктивный кашель.
Через 2 года – субфебрильная лихорадка, усиление кашля (обострение БЭ)
Носовые кровотечения, геморрагическая сыпь на нижних конечностях (экхимозы)
В анализе крови - тромбоцитопения (20∙109)
Дополнение к анамнезу : в 2-х летнем возрасте по поводу тяжелой пневмонии получала гемотрансфузии (родители покупали кровь на рынке)
Обследована: выявлен ВИЧ-1
Диагноз: ВИЧ-инфекция 3 стадия. Бронхоэктатическая болезнь. БЭ S 4-10 слева. Тромбоцитопения.
Путь передачи: гематогенный
Диагноз поставлен поздно. Отсутствие настороженности, дефекты сбора анамнеза, отсутствие медицинской документации.

Случай 2
Мальчик 12 лет
Жалоб нет
Анамнез болезни: болен в течении 1 месяца, перенес острый бронхит, отмечался редкий кашель, сухие и влажные хрипы в легких
Выполнена рентгенограмма грудной клетки выявлены распространенные интерстициальные изменения. Направлен в пульмонологическое отделение для обследования.

Анамнез жизни: редкие вирусные инфекции. В течение последнего года наблюдается у дерматолога по поводу распространенного контагиозного молюска.
Отец ребенка умер в возрасте 30 лет (причина со слов матери и бабушки неизвестна). Мать (со слов) здорова.
Обследован: Физическое развитие среднее.
Одышки, участия вспомогательной м-ры в дыхании нет
Аускультативно: жесткое дыхание.
Анализ крови – СОЭ – 40 мм/час
Sat O2 – 97 %
ФБС – двусторонний катаральный эндобронхит с диффузной слизистой гиперсекрецией.
Посев БАЛ – St. aureus 10 4
Спирометрия – ЖЕЛ легко снижена.
Бодиплетизмография ООЛ в норме; воздухонаполненность на уровне спонтанного выдоха в пределах нормы; после вентолина – без значимой динамики. Диффузионная способность легких значительно снижена.

Диагноз: ИЗЛ. Гистиоцитоз? ЛИП?
Консультация КТЛ в отделе ИЗЛ: ЛИП? Рекомендована биопсия легочной ткани.
Признаки интерстициальных изменений обоих легких с наличием перибронхиально и центрилобулярно распложенных узелков, кистовидных изменений.

Рентгенограмма турецкого седла: патологических изменений не выявлено.
Иммуногистохимическое исследование БАЛ : в объеме исследования материала иммуноцитохимические (CD1a) признаки гистиоцитоза не обнаружены
Диагноз: ИЗЛ. Для верификации диагноза планировалась биопсия легочной ткани методом видеоторакоскопии
Инфекционист : у матери ребенка ВИЧ- инфекция, она отказывается от лечения и наблюдения. Ребенок у инфекциониста не наблюдался.
по результатам ИФА, иммуноблоттинга выявлен ВИЧ-1
Диагноз: ВИЧ-инфекция, 3 стадия. Лимфоидный интерстициальный пневмонит. ДН -0
Путь передачи: вертикальный??
Недооценка симптомов и анамнестических данных (уточнение причин смерти отца в молодом возрасте, распространенный контагиозный моллюск)

Клинический случай 3
Мальчик 16 лет
Жалобы на потерю веса (7 кг за 1 месяц), слабость, лихорадку до 38 градусов, редкий кашель, одышку в покое.
Болен в течение 1.5 месяцев. Лечился в стационаре по м/ж, получал антибактериальную терапию, преднизолон, беродуал, без эффекта. Дз: Отравление парами бензина (2 месяца перед болезнью работал в автомастерской). о Крапивница на прием АМК

Анамнез жизни: Редкие вирусные инфекции. Отчим и мать ребенка ВИЧ инфицированы.
При осмотре: Вялый, настроение подавленное. БЭН – 2 степени. Лихорадит до 38⁰. Одышка с участием вспомогательной м-ры, тахипноэ -32 в минуту, тахикардия – 128. Sat – 96%. При аускультации дыхание везикулярное, ослабленное, особенно в нижних отделах. Необильные крепитирующие хрипы в нижних отделах.

ФВД – крайне резкое снижение ЖЕЛ (30%), умеренные нарушения бронхиальной проходимости.
Иммунологическое исследование крови: гипериммуноглобулинемия А, М, Е; относительная Т-лимфоцитопения
Анализ крови: лейкопения 3,5∙10/9 г/л, п/я – 10%. СОЭ - 38 мм/ч.
Посев крови на стерильность – отрицательный
СРБ – 6-30

Двусторонние распространенные интерстициальные изменения.

Двустороннее распространенное уплотнение легочной ткани по типу матового стекла. ВГЛУ увеличены (в бифуркации до 21х13 мм, в аортопульмональном окне до 16х12 мм). Диагноз: ВИЧ – инфекция 4-й стадии. Пневмоцистная пневмония
Путь передачи??
Ошибки допущены при наблюдении по месту жительства.