Осложнения синус-лифтинга

По времени возникновения
интраоперационные
ранние послеоперационные (1-14 сутки)
поздние послеоперационные
По механизму возникновения
Первичные
(собственно осложнения синус-лифтинга)
Вторичные
(последствия первичных осложнений)

Перфорация/разрыв слизистой оболочки пазухи (мембраны Шнайдера)
Перелом альвеолы
Блок соустья верхнечелюстной пазухи
Кровотечение
Повреждение прилегающих зубов и других анатомических структур
Интраоперационные

Ранние послеоперационные
Расхождение краев раны
Смещение костного материала
Инфекционные осложнения (в т.ч. одонтогенный верхнечелюстной синусит)
Отсутствие интеграции или стабильности имплантатов
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

Поздние послеоперационные
Хронический синусит
Хронический неврит
Хронический остеомиелит и утрата костного материала
Периимплантит и отсутствие интеграции или стабильности имплантатов, утрата имплантатов и миграция имплантата
Ороантральное сообщение

Структура осложнений
55,8% - кровотечение в зоне установки имплантата
27,7% - перфорация верхнечелюстной пазухи
14,6% - травма нижнего альвеолярного нерва, вследствие повреждения нижнечелюстного канала
1,9% - перфорация дна полости носа
Наиболее характерные постимплантационные осложнения – верхнечелюстной синусит и невропатия нижнего альвеолярного нерва.
Пиотрович А.В., Латюшина Л.С. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ЧАСТОТЫ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА С ОДНОМОМЕНТНОЙ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИЕЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 1.

Перфорации - факторы риска
H.C. Tu ̈kel, U. Tatli: Risk factors and clinical outcomes of sinus membrane perforation during lateral window sinus lifting: analysis of 120 patients. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2018
“При регрессионном анализе перфорации мембраны пазухи с учетом пола, возраста, стороны, опыта оператора, остаточной высоты кости, наличия перегородок, наличия ретенционной кисты слизистой оболочки и курения как факторов риска (таблица 2) только остаточная высота кости между 3 мм и 6 мм (OR 6,808, P = 0,002) и наличие перегородок (OR 4,023, P = 0,025) были определены как значимые факторы риска”.

Перфорации - факторы риска
“К факторам риска перфорации слизистой дна ВЧП при открытом синус-лифтинге относятся деформация ВЧП в виде костных септ (p<0,001), анамнестическое указание на эндоназальную гайморотомию (p<0,001), функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, предшествующая синус-лифтингу за 6—8 мес. (p<0,001)”.
С. Ю. Максюков, Н. В. Бойко ПРОФИЛАКТИКА ОПЕРАЦИОННЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ// Главный врач Юга России. - 2019. - №3 (67)

Деконгестанты и синус-лифтинг
“Недостатками применения деконгестантов в предоперационный период являются клинически незначимое влияние на кровоснабжение мукопериоста, и отсутствие эффективности в отношении профилактики осложнений, связанных с разрывом мукопериоста”.
“Одним из побочных действий при применении деконгестантов более семи дней подряд является угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита”.
Герасимов А. С., Скалкина О. В. СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ СИНУС- ЛИФТИНГА, описание изобретения к патенту. - 2019.

“Определяют суммарный объем использования деконгестантов. Если за последние 12 месяцев суммарный объем локальных деконгестантов составлял менее 5 мл, операцию синус-лифтинга проводят не ранее чем через 2 месяца после последнего момента использования локальных деконгестантов. Если суммарный объем локальных деконгестантов составлял 5-10 мл, то операцию синус-лифтинга проводят не ранее чем через 4 месяца. При суммарном объеме использования локальных деконгестантов более 10 мл, операцию синус- лифтинга проводят не ранее чем через 6 месяцев”.
Деконгестанты и синус-лифтинг
Герасимов А. С., Скалкина О. В. СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ СИНУС- ЛИФТИНГА, описание изобретения к патенту. - 2019.

Первая группа пациентов (с применением в/у предоперационной подготовки)
134 пациента:
133 - успешные операции
1 - тотальный разрыв мукопериоста (толщина около 1 мм, красный цвет, обильная микрососудистая сетка, малая прозрачность, выраженное сосудистое русло, механическая несостоятельность при попытках мануальной работы с мукопериостом)
Вторая группа пациентов (без применения патента)
125 пациентов:
117 - без перфораций
8 - тотальный разрыв мукопериоста (использование более 10 мл локальных деконгестантов за последние полгода)
Дальнейшая строгая отмена деконгестантов у этих 8 пациентов позволила провести успешную операцию через 6 месяцев благодаря механической прочности при мануальной работе с мукопериостом.
Герасимов А. С., Скалкина О. В. СПОСОБ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ СИНУС- ЛИФТИНГА, описание изобретения к патенту. - 2019.

Valassis и Fugazzotto, 2004 - расположение перфораций
I. Класс. Располагается в верхней медиальной или дистальной трети латерального окна.
II. Класс. Располагается в верхней средней трети латерального окна.
III.Класс. Располагается в нижней медиальной или дистальной трети латерального окна. Наиболее часто встречающаяся перфорация.
IV. Класс. Располагается в нижней средней трети латерального окна.
V. Класс. Уже имеющиеся повреждения слизистой оболочки, встречающиеся из-за гиперпневматизации ВЧП в сочетании со значительной редукцией костной ткани альвеолярного отростка.

Тактика стоматолога зависит от размера перфорации
Перфорация до 2 мм - зарастает самостоятельно; зафиксированная мембрана - дополнительная защита от прогрессирования разрыва и перемещения костнопластического материала.
Перфорация до 5 мм - требует скорейшего вмешательства хирурга; разрыв не настолько критичен, чтобы прерывать синус лифтинг, но наложение швов все же проводится (предотвращение увеличения перфорации, профилактика инфицирования).

Разрывы более 5 мм представляют собой серьезное осложнение, требующее отказа от дальнейшего выполнения синус лифтинга. Врач полностью сосредотачивает внимание на устранении перфорации и предотвращении попадания в пазуху посторонних элементов. Через 3-4 месяца возможно повторное выполнение синус лифтинга.
Тактика стоматолога зависит от размера перфорации

Тактика зависит от доступа синус-лифтинга
При выполнении СЛ латеральным доступом актуально все вышеперечисленное. Если же перфорация возникает при выполнении СЛ трансальвеолярным доступом, то требуется формирование латерального окна с целью устранения перфорации или завершение операции и повторное отсроченное вмешательство.
Повторно допустимо только выполнение открытого синус-лифтинга.

Катаральный риносинусит
возникает в случае небольшого размера перфорации (до 2 мм)
представляет собой реактивное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
купируется самостоятельно, благодаря активности физиологических защитных систем.

Гематосинус
Интенсивное носовое кровотечение может возникнуть при миграции крупных конгломератов пластического материала в верхнечелюстную пазуху.
Патогенез: кровь вначале скапливалась в операционной полости под слизистой оболочкой пазухи, а затем после ее разрыва произошло кровоизлияние в полость пазухи и далее в полость носа.
С.П. Сысолятин, К.А. Банникова, “Ринологические осложнения синуслифтинга» Российская ринология, 3, 2016

С.П. Сысолятин, К.А. Банникова, “Ринологические осложнения синуслифтинга» Российская ринология, 3, 2016

Периимплантит и миграция имплантата в ВЧП
В 36,3 % причина этих осложнений - наличие перфораций или разрывов слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Нагноение операционных ран с потерей существенного объема пластического материала, периимплантит и миграция имплантата в верхнечелюстную пазуху требуют хирургической ревизии зоны пластики и верхнечелюстных пазух (удаление мигрировавшего имплантата эндоскопически через средний носовой ход).
С.П. Сысолятин, К.А. Банникова, “Ринологические осложнения синуслифтинга» Российская ринология, 3, 2016

препарирование ложа для имплантата с помощью остеотомов и хирургического молоточка
перкуссионные силы
отрыв тяжелых неорганических частиц (отолитов) от желеобразной массы, выстилающей макулу
миграция отолитов в полукружные каналы, чаще в задний (длительное вынужденное положение пациента с гиперэкстензией головы)
отолиты раздражают сверхчувствительную эндолимфатическую систему
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение
{диагностика с помощью теста Dix-Hallpike, лечение - репозиционирующая отолиты методика Epley}
Яременко А.И., Галецкий Д.В., Королев В.О. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение как осложнение при выполнении операции аугментации костной ткани в области дна верхнечелюстной пазухи трансальвеолярным доступом // Институт Стоматологии. - 2012. - No 2.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит
послеоперационный отек слизистой оболочки ВЧП
обструкция соустий
нарушение вентиляции и дренажа, застой секрета
изменение состава и рН секрета, нарушение газообмена в слизистой
повреждение ресничек эпителия, микроэкология благоприятна для патогенов
воспаление собственной пластинки слизистой оболочки
утолщение слизистой оболочки (экссудативное или пролиферативное)
В.Т. Пальчун - Национальное руководство “Оториноларингология”

Последствия верхнечелюстного синусита
нагноение костнопластического материала
образование ороантральных свищей
отторжение и потеря дентальных имплантов
потеря аугментированного костного или костезамещающего материала и импланта
инородные тела в полости верхнечелюстных пазух в результате одонтогенного ВЧС

Отторжение трансплантата вследствие инфекции пазухи. Имплантат удален вместе с фрагментом слизистой оболочки гайморовой пазухи и двумя дентальными имплантатами.
Chirilă et al., Management of acute maxillary sinusitis after sinus bone grafting procedures with simultaneous dental implants placement – a retrospective study.//BMC Infectious Diseases 2016, 16

Предпосылки для возникновения послеоперационного ВЧС
Искривленная носовая перегородка
Изменение структур остеомеатального комплекса (аномальное строение крючковидного отростка, concha bullosa, аэрированный крючковидный отросток, парадоксальное искривление средней носовой раковины, утолщение слизистой оболочки ВЧП)
Хронический риносинусит
Гипетрофический ринит

Нормальная проходимость воронкообразной пазухи (A)
Гайморова пазуха с перегородкой (В)
Утолщение слизистой оболочки :
от одной трети до половины высоты гайморовой пазухи ©
яйцевидной формы (D)
ограниченное областью вокруг зубов, но блокирующее естественное устье (E)
от одной трети до половины высоты гайморовой пазухи и блокирующее естественное устье (F)
занимающее всю верхнечелюстную пазуху и сопровождающаяся обызвествлением (G)
разрушающее прилегающие ткани (H)
Sung Won Kim, Points to consider before the insertion of maxillary implants: the otolaryngologist's perspective // Periodontal Implant Sci. - 2019.

“Для развития послеоперационного гнойного синусита значимыми факторами риска являются патология крючковидного отростка с сужением соустья ВЧП и отеком слизистой оболочки остиомеатального комплекса (p<0,0001), одонтогенный синусит (p<0,0001), гаймороэтмоидит на дооперационном этапе (p<0,0001)”.
С. Ю. Максюков, Н. В. Бойко ПРОФИЛАКТИКА ОПЕРАЦИОННЫХ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОТКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ// Главный врач Юга России. - 2019. - №3 (67)
парадоксально изогнутый крючковидный отросток справа(*), средняя носовая раковина (**) и перегородка носа (***)
аэрированный крючковидный отросток (*) с двух сторон

Диагностика и профилактика послеоперационного ВЧС перед имплантацией
консультация оториноларинголога (осмотр и тщательный сбор жалоб и анамнеза со стороны ЛОР-органов)
эндоскопия полости носа (выявление измененной архитектоники полости носа)
проведение КТ околоносовых пазух (именно КТ околоносовых пазух, наряду с КТ верхней челюсти)
при необходимости - проведение оториноларингологической хирургической коррекции выявленной патологии полости носа и ВЧП до проведения стоматологического лечения
стоматологическое лечение через 4-5 месяцев
при возникновении одонтогенного ВЧС – операции на ВЧП эндоскопическим эндоназальным доступом.

Sung Won Kim, Points to consider before the insertion of maxillary implants: the otolaryngologist's perspective // Periodontal Implant Sci. - 2019.

почему FESS, а не радикальная гайморотомия?
Одномоментная коррекция структур ОМК и носовой перегородки
Предотвращение формирования рубцовой ткани в зоне передней стенки ВЧП и сохранение слизистой оболочки пазухи, что способствует ее регенерации
Травматичность оперативного вмешательства меньше, что позволяет улучшить результаты лечения пациентов с данной патологией

Нормальная эндоскопия правой носовой полости (A) и естественного устья правой верхнечелюстной пазухи (B).
В левой носовой полости наблюдается отклонение носовой перегородки влево (C), полиповидный крючковидный отросток решетчатой ​​кости, блокирующий естественное устье левой верхнечелюстной пазухи (D).
Разрез боковой стороны крючковидного отростка решетчатой ​​кости; наблюдались гнойные выделения (Е).
Расширение левой гайморовой пазухи (F).
Sung Won Kim, Points to consider before the insertion of maxillary implants: the otolaryngologist's perspective // Periodontal Implant Sci. - 2019.

“Тщательно собранный анамнез пациента и оценка остиомеатального комплекса с помощью назальной эндоскопии имеют решающее значение для снижения послеоперационных осложнений после имплантации у пациентов с имплантацией верхней челюсти. FESS обычно эффективен при лечении лекарственно-устойчивого хронического риносинусита и для предотвращения осложнений у пациентов с высоким риском постимплантационных осложнений, например, с анатомическими вариациями носовой полости и эндоназальными послеоперационными рубцами или деформациями”.
Sung Won Kim, Points to consider before the insertion of maxillary implants: the otolaryngologist's perspective // Periodontal Implant Sci. - 2019.

Выводы:
осведомленность стоматолога о возможных осложнениях синус-лифтинга обуславливает настороженность насчет предрасполагающих факторов их возникновения
перед операцией необходима консультация оториноларинголога (междисциплинарный подход)
ЛОР-врач должен провести полную диагностику структуры околоносовых пазух
наиболее полное устранение аномалий и дефектов остеомеатального комплекса достигается с помощью FESS