Основы гемодиализа

Заместительная почечная терапия (ЗПТ)
- набор методов, применяемых с целью замещения фильтрационной функции почки

Что включает ЗПТ?
+ перитонеальный диализ (PD)
+ трансплантация почки
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.375

В чём различие?
В механизме удаления растворённого вещества/жидкости
В продолжительности терапии
В сосудистом доступе (для катетеров)
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.376

Essentials of Anaesthetic Equipment/Baha Al-Shaikh/5th ed./Churchill Livingstone-c.219

https://hemodialysiskinetics.coursepress.yale.edu/the-hemodialysis-filter/

Транспорт растворителя
Critical Care Nephrology -Claudio Ronco, Rinaldo Bellomo, John Kellum/3rd ed./Elseveir-c.845
Ультрафильтрация
Осмос

Транспорт растворённых веществ
Конвекция
(фильтрация)
Диффузия (диализ)
Gemmell, L., Docking, R., & Black, E. (2017). Renal replacement therapy in critical care. BJA Education, 17(3), 88–93.
ГемоФИЛЬТРАЦИЯ
(CVVHF, SCUF)
ГемоДИАЛИЗ
(CVVHD, IHD)

Схема гемодиализного контура
https://derangedphysiology.com/main/required-reading/renal-failure-and-dialysis/Chapter%203.1.5/cvvhd-circuit-diagram

Схема контура гемофильтрации
Comprehensive Clinical Nephrology/Richard J. Johnson/6th ed./Elsevier-c.1078

Схема контура гемодиафильтрации
Comprehensive Clinical Nephrology/Richard J. Johnson/6th ed./Elsevier-c.1078

Что такое диализат?
Oxford Handbook of Dialysis/Jeremy Levy/4th ed./Oxford University Press-c.102

Основы гемодиализа/Стацюк Е.А./ГЭОТАР/2001 -с.199

В чём различие?
В механизме удаления растворённого вещества/жидкости
В продолжительности терапии
В сосудистом доступе (для катетеров)
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.376

По продолжительности различают:
Прерывистая ЗПТ
Стандартный вариант – 3 раза в неделю по 3-5 часов (IHD, IPD)
Постоянная ЗПТ
Варьируется – до нескольких дней (CVVHD, CVVHF)
+ Гибридная ЗПТ
Ежедневно по 8-10 часов (SLEDD)
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.377

В чём различие?
В механизме удаления растворённого вещества/жидкости
В продолжительности терапии
В сосудистом доступе (для катетеров)
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.376

Доступ для катетера
Артериовенозный
Не требуется насос
CAVHD
Веновенозный
CVVHD, CVVHF
Основы гемодиализа/Стацюк Е.А./ГЭОТАР/2001 -с.196

Какие методы ЗПТ применяются при тХБП?
IHD
Интермиттирующий гемодиализ
PD
Перитонеальный диализ
Comprehensive Clinical Nephrology/Richard J. Johnson/6th ed./Elsevier-c.1039

Показания к началу ЗПТ при тХБП
Симптомы или признаки почечной недостаточности
Невозможность контролировать водный баланс/АД
Прогрессирующее ухудшение нутритивного статуса
Когнитивные нарушения
Kidney disease: Improving global outcomes (KDIGO) CKD work group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney International Supplements, 3(1), с.-116

Какие методы ЗПТ применяются при ОПП?
+ перитонеальный диализ (PD)
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.375

Какой метод выбрать?
У гемодинамически нестабильных пациентов предпочтительнее постоянные (CRRT) методы
У пациентов с повреждениями мозга и фульминантной печёночной недостаточностью так же предпочтительнее постоянные (CRRT) методы
Конвекционные методы (напр. CVVHF) могут быть полезными при септическом шоке
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.378
Ни один метод не показал преимуществ в отношении выживаемости у пациентов в ОИТ, но:

Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.378

Показания к началу ЗПТ при ОПП
Гиперкалиемия (K+>6.5ммоль/л)
Рефрактерная гипергидратация
Метаболический ацидоз (pH<7.1)
Быстрое повышения креатинина/мочевины в плазме
Олигоурия/анурия
Интоксикация некоторыми веществами
Осложнения уремии (напр., перикардит, энцефалопатия, кровотечения)
+ Гипертермия + Рабдомиолиз
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.373

Удаление токсинов из крови зависит от:
Гидрофильности в-ва
Степени связывания с белками
Размера молекул
Объёма распределения в-ва
Основы интенсивной терапии: руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA) / Update in Anaesthesia;[ред.: Э. В. Недашковский, В. В. Кузьков ; пер. с англ.: А. И. Ленькин и др.]. - Архангельск, 2016 - с.375

Антикоагулянтная терапия при ЗПТ
Основы гемодиализа/Стацюк Е.А./ГЭОТАР/2001 -с.66
Применяется в основном НФГ
Регулируется по активированному времени свёртывания цельной крови (WBACT)
Возможен гемодиализ без антикоагуляции
Региональная антикоагуляция – с использованием цитрата

Осложнения ЗПТ
Осложнения, связанные с сосудистым доступом
Нестабильность гемодинамики.
Воздушная эмболия.
Тромбоцитопения потребления.
Кровопотеря.
Нарушение электролитного баланса
Гипотермия П
Побочные эффекты антикоагулянтной терапии