Хирургическое лечение мочепузырно - влагалищных свищей с использованием многокомпонентного раневого покрытия

Из всей структуры мочеполовых свищей 46,6-69,1% приходится на мочепузырно-влагалищные свищи (МПВС);
В 82-85% случаев причиной возникновения МПВС является перенесенные гинекологические операции – чаще всего ампутация или эктирпация матки;
МПВС значительно снижают качество жизни, приводят к психической и социальной дезадаптации, а при возникновении осложнений приводят к стойкой инвалидизации пациентки;
Несмотря на многообразие методик хирургического лечения, в 10% случаев излечить пациентку не удаётся;

За период с 1999 по 2006 г. с мочепузырно-влагалищными свищами в ОКЦУН проходили лечение 68 пациенток

Все больные которым проводилось хирургическое лечение МПВС были разделены на две группы: І группа – 32 пациентки, которым фистулопластика была проведена с применением многокомпонентного биологического раневого покрытия;
ІІ группа – 30 пациенток, которым фистулопластика проводилась по общепринятым методикам;

І группа
ІІ группа
Причины возникновения МПВС

Возраст пациенток
І группа (18-65 лет)
ІІ группа (19-73 лет)

І группа
(32 пациентки)
У 6 (19%) – свищи рецидивные;
У 2 (6%) – свищи комбинированные (мочепузырно-влагалищно-ректальные);
4 (12%) – госпитализировались повторно (санация, оперативное лечение не связанное с фистулоплатикой);
ІІ группа
(30 пациенток)
5 (16,6%) – рецидивные;
10 (33,3%) – госпитализировались повторно 6 (20%) из них, проведено оперативное лечение (уретероцистонеостомия снятие лигатур с мочеточника, цистолитотрипсия)
Клиническая характеристика

Эффективность консервативного лечения МПВС составляет всего 0,7-11,6%;
Основным методом лечения МПВС является хирургическое лечение;
Хирургическое лечение – фистулопластика, предполагает трансвезикальный, трансвагинальный, трансабдоминальный и комбинированные виды оперативного доступа;
положительный эффект от первичных операций составляет 60 - 74%, эффективность повторных операций 12 - 39%.

Условия необходимые для проведения фистулопластики МПВС транвезикальным доступом:
Достаточная ёмкость мочевого пузыря;
Отсутствие рубцовых изменений паравезикальной клетчатки;
Отсутствие патологических изменений передней брюшной стенки, затрудняющие доступ к мочевому пузырю;
Расположение свища вне треугольника и сфинктера мочевого пузыря;

СПОСОБЫ УКРЕПЛЕНИЯ МОЧЕПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ И РАЗДЕЛЕНИЯ ШВОВ ВЛАГАЛИЩА И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ:
прядью большого сальника (Mundi);
лоскутом брюшины (M. Stockle, 1999);
лоскутом m. gracilis;
серозно-кишечным лоскутом;
фиброзно-жировым или бульбо-кавернозным лоскутом большой половой губы (H. Martius, 1928);
плацентарной тканью (К.И. Полуйко, 1958);
сегментом стенки желудка;
консервированной твердой мозговой оболочкой;
цианакрилатным клеем (В.А. Орлов, 1982);
свободным жировым лоскутом передней брюшной стенки (А.А. Еl-Lateef Moharram, М.А. Аbd Еl-Raouf, 2004)

По методике, разработанной совместно с Отделом воспалительных заболеваний (зав. отд. проф. С. П. Пасечников) Института урологии АМН Украины и кафедрой урологии и андрологии им. А. Г. Подреза (зав. каф. проф. В. Н. Лесовой) Харьковского государственного медицинского университета фистулопластика была выполнена
32 пациенткам.
Суть методики состоит в том, что между швами влагалища и мочевого пузыря, с целью их разделения, укрепления и герметизации фиксировалась пластина «Тахокомба» (ТК)
Декларационный патент Украины на изобретение № 60715А от 15.10. 2003

Коллагеновая пластинка, покрытая слоем фибринового клея в состав которого входят фибриноген, тромбин, апротинин (гордокс, контрикал, тразилол) и рибофлавин.
Количество фибриногена в 1 кв. см пластины в переводе на плазму крови человека составляет 8,6 -13,4 г/л, превышая физиологическую норму в 2-3 раза, что обеспечивает эффект в условиях дефицита факторов свертывания, медикаментозной гипергепаринемии, тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Обладает гемостатическими, пластическими и герметическими свойствами.
Увеличивает механическую прочность швов в 1,5 – 2 раза.
Не теряет свои свойства при контакте с мочой и другими физиологическими жидкостями организма.
«Тахокомб» (Hafslund Nycomed Austria GmbH)
готовое к применению многокомпонентное абсорбирующее биологическое раневое покрытие

Визуализация свища с катетеризацией устья мочеточника

После иссечения свища – ушивание стенки влагалища

Аппликация на шов влагалища пластины ТК рабочей поверхностью

ФИКСАЦИЯ ПЛАСТИНЫ К РАНЕ В ТЕЧЕНИИ
3-5 МИНУТ

Вид раневой поверхности после фиксации ТК

Мочевой пузырь ушивался наглухо и дренировался уретральным катетером;
Влагалище не туго тампонировалось мазевым тампоном;
В послеоперационном периоде пациенткам обеих групп проводилась идентичная терапия;

Результаты хирургического лечения пациенток І и ІІ групп
І группа (32)
После фистулопластики с применением для разделения и укрепления швов многокомпонентного биологического раневого покрытия – «Тахокомб» - рецидив мочепузырно-влагалищного свища возник у 3 (9,4%) пациенток.
ІІ группа (30)
После транспузырной фистулопластики без применения ТК рецидив свища возник у 10 (33,3%) пациенток

Выводы:
Использование ТК при фистулопластике позволяет сократить время и уменьшить объем операции;
Техника его применения проста, не требует специальных приспособлений;
Каких либо местных и общих аллергических реакций при применении ТК ни в одном из случаев не наблюдалось;
Применение ТК позволяет снизить количество рецидивов МПВС в 3 раза, по сравнению с общепринятыми методиками;
Использование «Тахокомба» может быть рекомендовано для повышения эффективности хирургического лечения МПВС;