Острый коронарный синдром (2)

Опеделение
Острый коронарный синдром (ОКС) — комплекс клинических признаков и симптомов, которые позволяют предположить у больного инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС). Это значит, что диагноз носит собирательный характер.

Установление диагноза «острый коронарный синдром» требует начала неотложных терапевтических и диагностических мероприятий без ожидания постановки нозологического диагноза. В основе всех форм ОКС лежит один и тот же патофизиологический процесс: недостаточное кровоснабжение миокарда вследствие окклюзии различной степени выраженности коронарных сосудов. Наиболее частая причина окклюзии – атеросклероз.

Основных форм ОКС две:
Нестабильная стенокардия – загрудинная боль, характерная для сердечного приступа, которая появилась впервые или уже повторно, сразу после физического или эмоционального напряжения, либо в спокойном положении.
Инфаркт миокарда – омертвение (некроз) мышечной стенки сердца. В зависимости от площади поражения различают мелкоочаговый (микроинфаркт) и обширный, по локализации – соответственно принятым названиям стенок сердца — передней, боковой, задне–диафрагмальной и межжелудочковой перегородки. Основные осложнения, опасные для жизни, это фатальные расстройства ритма и разрыв стенки сердца.

Классификация

Классификация важна как для оценки степени тяжести состояния, так и анализа уровня риска внезапной коронарной смерти (наступившей не более чем через 6 часов от начала приступа).

Высокий риск
наличие хотя бы одного из признаков:
Приступ стенокардии более 20 минут и по настоящее время;
Отёк лёгких (затруднённый вдох, клокочущее дыхание, розоватая пенистая мокрота, вынужденное положение сидя);
На ЭКГ: снижение или подъём сегмента ST более 1 мм над изолинией;
Стенокардия с понижением давления в артериях;
Лабораторно: вираж уровня маркеров некроза миокарда.

Средний риск
Расхождение с пунктами высокого риска, либо наличие одного из упомянутых признаков:
Приступ стенокардии меньше 20 минут, прекратившийся при приёме нитроглицерина;
Стенокардия покоя менее 20 мин, прекратившаяся после приёма нитроглицерина;
Ночные приступы загрудинной боли;
Тяжёлая стенокардия, впервые появилась в течение последних 14 дней;
Возраст больше 65 лет;
На ЭКГ: динамические изменения зубца Т до нормы, зубцы Q более 3 мм, снижение сегмента ST в покое (в нескольких отведениях).

Низкий риск
при расхождении с критериями высокого и среднего риска:
Более частые и тяжёлые, чем обычно, приступы;
Ниже уровень физического напряжения, вызывающей приступ;
Впервые появилась стенокардия, от 14 дней до 2-х месяцев;
На ЭКГ: нормальная кривая в соответствии с возрастом, либо отсутствие новых изменений по сравнению с ранее полученными данными.

ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ ОКС НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Первоначальная оценка больных с болью в грудной клетке. Дифференциальный диагноз.
Показание к госпитализации и транспортировка.
Догоспитальная оценка уровня риска
смерти и ИМ у больных ОКС.
Лечение ОСК на догоспитальном этапе

Диагностика ОКС
ЭКГ
Киника
Биомаркер повреждения : тропонины

Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.

Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ↑ST
(оценивается при наблюдении)
Высокий
Низкий
возобновляющаяся стенокардия
динамические смещения сегмента ST
(чем распространеннее, тем хуже прогноз)
ранняя постинфарктная стенокардия
↑ сердечные тропонины
(чем выше, тем хуже прогноз)
сахарный диабет
гемодинамическая нестабильность
серьезные аритмии
за время наблюдения
ишемия не возобновляется
нет депрессий сегмента ST
не ↑ маркеры некроза миокарда
нормальный уровень
сердечного тропонина
при двукратном определении
с интервалом
минимум в 6 часов
Стратификация риска при ОКС без ↑ST
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40

Больной с подозрение на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС

Основные принципы лечения больных ОКС без подъема сегмента ST на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание
Антитромботическая терапия.