Основы кишечного шва

Удаление патологического очага с последующим восстановлением непрерывности кишечной трубки является основным лечебным действием в хирургии желудочно-кишечного тракта, а проблема соединения органов и восстановления их целостности по-прежнему актуальна.
По Егорову В.И.

Кишечный анастомоз – соединение двух участков кишки с формированием соустья

Требования к анастомозу
Ширина
Изоперистальтика
Прочность
Механическая и биологическая герметичность
Минимальная травматичность

Техника «конец в конец»
Подготовка и сближение сшиваемых участков
Ушивание задней губы анастомоза
Ушивание передней губы анастомоза
Ушивание окна брыжейки
Проверка состоятельности анастомоза
двурядным швом

I. Подготовка и сближение
Мобилизация – 1 см от свободного конца
Две держалки на брыжеечный и свободный края просвета кишки
Концы подводят друг к другу и связывают держалки

II. Ушивание задней губы
Серозно-мышечный шов на заднюю губу (узловой)
Сквозной шов на заднюю губу (непрерывный)
Аккуратней чтобы первый ряд не захватывал второй!

III. Ушивание передней губы
Вворачивающий сквозной шов на переднюю губу
Узловые серозно-мышечные швы на переднюю губу
Внимание на углы анастомоза!

IV. Ушивание окна брыжейки
Узловые швы с одной и с другой стороны
Шить только брюшину, чтобы не повредить сосуды!

V. Проверка состоятельности
Проходимость – пальпаторно ощущается кольцо
Герметичность – в области анастомоза нет пузырьков газа, кишечного содержимого, поступающего через шов

В хирургии написаны многие и многие работы посвященные тому, как же правильно наложить кишечный шов. Описаны плюсы и минусы всех известных методик и нюансов. История изучения этого вопроса тянется не на одну сотню лет и свой вклад внесли многие известные ученые-врачи.
Однако даже в наши дни располагая всеми знаниями, что у нас есть, хирурги не могут прийти к единому мнению, как же лучше наложить кишечный шов. Они все еще не знают способа, который был бы единственно верным для всех клинических случаев.

Требования к кишечному шву
Механическая прочность
Пернициозность
Герметичность
Биологическая
Механическая
Гемостаз
Ненатяжение тканей
Предупреждение стеноза
Не препятствие перистальтике
Предупреждение травматизации тканей

Вопросы
Чем шить? (нить)
Как шить? (ткань, шов)

Моменты, на которые необходимо обратить внимание
Выбор нити
Cвойства ткани
Выбор шва

Нить
Нить – это инородное тело. Его основная функция – соединение тканей или перевязка сосуда. Лучше всего, если нить после выполнения своей функции покинет организм.

Классификация
Монофиламентная
Полифиламентная
Рассасывающаяся
Нерассасывающаяся

Полифиламентная нить
+
Высокая прочность
Хорошие манипуляционные свойства
Надежность узла
-
Пилящий эффект
Капиллярный эффект
Более выраженная реакция тканей

Монофиламентная нить
+
Отсутствие пилящего эффекта
Менее выраженная реакция тканей
Высокое качество шва
-
Низкая прочность нити
Низкая прочность узла

Рассасывающиеся нити
Очень важно, чтобы нить сохраняла необходимую прочность на всех этапах заживления тканей.
Разные ткани в разных органах имеют разные сроки образования и организации рубца, что требует индивидуального подбора рассасывающегося шовного материала в каждом конкретном случае (также с учетом того, какой шовный материал имеется в наличии).

Ткань
Кишка имеет футлярное строение:
Наружный футляр – сероза и мышечная оболочка
Внутренний футляр – слизистая и подслизистая оболочки

Биологическая роль
Серозная оболочка – герметичность в результате склеивания
Мышечная оболочка
Подслизистая – механическая прочность
Слизистая оболочка – источник микроорганизмов для инфицирования.

Серозная оболочка
=висцеральная брюшина
Обладает большой проницаемостью (используется при перитонеальном диализе) и в области раны образует налеты фибрина, которые склеивают края кишки на первое время добавляя биологической и механической герметичности.

Подслизистая оболочка
1887 – Холстед описал субмукозу как слой, на котором держится ЖКТ.
Швы без захвата подслизистой обладают гораздо более низкой прочностью.
Однако захват подслизистой в шов устраняет вклад всех остальных слоев в механическую прочность шва.
То есть если вы не захватили субмукозу, шов недостаточно прочен, а если захватили, то уже без разницы, насколько прочны все остальные слои.
Это не зависит от силы затягивания нити. В случае если вы захватили субмукозу более сильное затягивание нити лишь сдавливает все остальные слои не добавляя шву механической прочности.

Слизистая оболочка
Участвует в пищеварении и всасывании питательных веществ. Имеет на своей поверхности микроорганизмы-симбионты. Некоторые из видов микроорганизмов являются условно-патогенными и при выходе за пределы кишки вызывают инфекционные осложнения.
Нить является фитилем (особенно полифиламентная) – по ней микроорганизмы могут мигрировать со слизистой оболочки на все остальные и в брюшную полость.
Однако швы с захватом субмукозы без вовлечения слизистой более сложны в исполнени.

Общая толщина стенки тонкой кишки составляет 2000 мкм
Сероза 50 мкм
Мышечная оболочка 500-600 мкм
Подслизистая основа 300-500 мкм
в т.ч. непосредственно коллагеновая решетка 80 мкм
Слизистая оболочка 1000-1200 мкм

Шов
Ручной
Механический

Ручной шов
Серозно-мышечный
Краевой
Узловой
Непрерывный

Ручной шов
Однорядный
Многорядный
Двухрядный (краевой+серозно-мышечный)
Трехрядный (краевой+серозно-мышечный х2)

Однорядный шов
Минимальное количество шовного материала в ране
Нет гофрированности тканей
Меньшая травматизация
Меньше воспалительная реакция
Быстрее заживление
Быстрее накладывать
Быстрее достигает максимума механической прочности
Отсутствуют полости в области шва

Двухрядный шов
Механическая прочность
Хороший гемостаз
Асептичность и биологическая герметизация (дольше чем у однорядного шва)
Точность сопоставления слоев

Одно- или многорядный?
Двухрядный шов принят из-за лучшей прочности, герметизации и надежности. Некоторые хирурги считают эти качества кажущимися или малозначимыми по сравнению с минусами техники (стеноз просвета из-за бОльшего воспаления, бОльшее количество инородного тела – нити)
а – Ламбера, б – Пирогова, в – Пирогова-Матешука, г – Шмидена, д – Черни, е - Альберта

Выбрали шов – выберите шовник
Двухрядный шов:
Первый ряд – рассасывающийся монофиламентный
Второй ряд – рассасывающийся с бОльшим сроком рассасывания
Однорядный шов:
Только (!) рассасывающиейся монофиламентные синтетические нити
Тонкая кишка – 4/0-5/0
Толстая кишка – 4/0-6/0
Иглы – колющие атравматические

NB!
Расстояние между стежками 0,5-0,6 см
Расстояние от края до вкола иглы
Кишечник – 0,5 см
Желудок – 0,7 см
Применение природных шовных материалов (шелк, кетгут) резко ограничено из-за выраженного воспаления, которое они вызывают, и непостоянных сроков рассасывания.

Механический шов
Линейный сшивающий аппарат
Линейный рассекатель
Циркулярный сшивающий аппарат
Биофрагментируемые кольца

Линейный сшивающий аппарат
Используется для закрытия просвета полого органа или сосуда
Длина кассет 30-90 мм
Высота скобы 2,5-4,8 мм
Технические характеристики варьируют в зависимости от сшиваемой ткани и от размеров органа

Линейный рассекатель
Линейный сшивающий аппарат со встроенным режущим устройством
Два ряда по две линии швов и рассечение между ними
Длинна кассет 55-100 мм

Циркулярный сшивающий аппарат
Используется чаще в колопроктологии
Один ряд в две линии скоб и рассечение кнутри от него

Биофрагментируемые кольца

Не надо так (ошибки)
Малое расстояние между стежками
Больше расстояние между швами
Неадекватная глубина вкола (не обеспечивается сопоставления слоев, образуется гофрированность)
Малое или большое вовлечение краев раны (слишком близко или слишком далеко от края)
Недостаточный гемостаз
Швы перпендикулярно сосудам кишки
Слишком толстая нить (большоей узел при прорезывании травмирует окружающие ткани)

Неправильная адаптация краев или неполное сопоставление
Режущие иглы вместо колющих
Слишком сильное затягивание
Недостаточная перитонизация анастомоза
Сопоставление тканей с сомнительной жизнеспособностью
Сопоставление краев кишки, сращенных с близлежащими тканями (недостаточная мобилизация зоны анастомоза)

Противопоказания
Послеоперационный перитонит
Несостоятельность анастамоза
Нарушение брыжеечного кровотока
Выраженный отек и растяжение кишки
Истощение пациента
Нестабильное состояние пациента