Пневмония. Принципы терапии

ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ
Дать представление о нозологической сущности ПНЕВМОНИИ.
Осветить семиотику и методы диагностики пневмонии.
Сформулировать шаги по обоснованию нозологической формы – пневмонии.
Определить принципы терапии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИИ (П)
группа различных по этологии, патогенезу и морфологической характеристике
острых локальных инфекционно-воспалительных заболеваний легочной паренхимы
с преимущественным вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов (альвеол, бронхиол)
наличием в них внутриальвеолярной экссудации

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
Заболеваемость П в РФ около 14-15‰ (2012 г)
Общее число больных ежегодно – больше 1,5 млн. человек.
Летальность от П - 8-е место (причины - рефрактерная гипоксемия, полиорганная недостаточность).
Факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом П : возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация П, сепсис и инфицирование P.aeruginosa.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ПНЕВМОНИЙ
Внебольничная (приобретенная, домашняя)
А. Типичная
Б. У лиц с иммунодефицитом
В. Аспирационная
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная)
А. Собственно нозокомиальная
Б. Вентиляторассоциированная
В. У лиц с иммунодефицитом
3. Связанная с оказанием медицинской помощи
А. У обитателей домов престарелых
Б. Прочие (А/б в течение 3-х месяцев, госпитализация в предш 90 дней, гемодиализ, обработка ран дома, другие мероприятия длительного ухода)

Этиология ПНЕВМОНИЙ
Бактериальные
Вирусные
Микоплазменные
Пневмоцистные
Грибковые
Смешанные

Пути заражения – проникновения микроорганизмов
Воздушно-капельный с вдыхаемым воздухом (легионеллы, микоплазмы, хламидии и др)
Микроаспирация из носо- и ротоглотки (пневмококки, гемофильная палочка и др)
Гематогенное или непосредственное распространение микроорганизмов из внелегочных очагов инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
Бронхо-легочно-плевральный симптомокомплекс
Общеинтоксикационный синдром
_____________________________________
Лихорадка
Кашель
Мокрота
Боль в грудной клетке
Общеинтоксикационный синдром: слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, вялость, головные боли

Данные анамнеза :
Острое начало
Факт переохлаждения
Неблагоприятная эпидемиологическая обстановка (грипп, др вирусные инфекции)
Наличие факторов риска:
- Дети, пожилые лица, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, ХОБЛ (для внебольничной пневмонии), несанированная полость рта, употребление в/в наркотиков, контакт с кондиционерами, закрытый коллектив
- Нахождение в стационаре более 48 ч или выписка менее 4-х недель на момент начала заболевания, ИВЛ, операции , постельный режим (для внутрибольничной пневмонии)

СИНДРОМЫ ПРИ ПНЕВМОНИИ
(см соответствующие лекции)
Синдром общей интоксикации
Синдром уплотнения легочной ткани
Синдромы в зависимости от вовлечения других органов и систем: бронхов, плевры
Синдром лабораторного воспаления
Синдром дыхательной недостаточности

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ В ПЕРЕДНЕЙ ПРЯМОЙ И БОКОВОЙ ПРОЕКЦИЯХ (воспалительный инфильтрат в паренхиме легкого);
РАЗВЕРНУТЫЙ ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ;
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ : макроскопически - «ржавый цвет», серый, серо-желтый; микроскопически: лейкоциты, макрофаги;
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: признаки воспаления – повышен уровень СРПротеина, фибриногена;
ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ: при Sр(a)O2 < 90% - исследование газов артериальной крови (PO2, PCO2, pH, бикарбонаты).

Рентгенография грудной клетки в прямой проекции до лечения
и через 2 недели

МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ П
культуральное исследование крови,
бактериоскопия и бактериологическое исследование респираторного образца (мокрота, трахеальный аспират, образцы, получаемые при бронхоскопии)
экспресс-тесты мочи по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
По показаниям может проводиться бактериологическое исследование других клинических образцов (например, плевральной жидкости) и иммуносерологические, ПЦР, направленные на выявление и идентификацию респираторных вирусов,

СИМПТОМЫ ПНЕВМОНИИ с максимальной чувствительностью
Острая лихорадка в начале заболевания > 38 гр
Кашель с мокротой
Физикальные признаки синдрома уплотнения легочной ткани
Лейкоцитоз крови (более 10 х 10 9или сдвиг влево до палочкоядерных (10%)
Рентгенологически подтвержденная инфильтрация легочной ткани

ХАРАКТЕРИСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
Острое заболевание,
возникшее вне стационара
или позднее, чем через 4 недели после выписки из него
или в первые 48 часов с момента госпитализации,
сопровождается симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии другой диагностической альтернативы

Появление первых клинических проявлений и «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограммах у больных не ранее, чем через 48 часов с момента госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар.
ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
«Легочные осложнения»
Парапневмонический выпот, эмпиема плевры;
Деструкция/абсцедирование легочной ткани;
Множественная деструкция легких
Острый респираторный дистресс-синдром;
ОДН;
- ОДН - состояние, при котором в условиях покоя парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) становится меньше 60 мм рт.ст. или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2) превышает 45 мм рт. ст. При пневмонии развивается гипоксемическая (паренхиматозная) ДН – диспноз, тахипноэ.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ
«Внелегочные осложнения»
Сепсис, септический шок;
Полиорганная недостаточность
ДВС-синдром
Миокардит
Нефрит, гепатит

ПОРЯДОК КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Паспортная часть
Жалобы
Анамнез болезни
Анамнез жизни
Status praesens communis (настоящее состояние)
Общий осмотр
Частный осмотр
Объективное исследование систем органов: ДС, ССС, ЖКТ и др.
VI. Данные лабораторных, инструментальных, других специальных методов исследования
V. Выявление ведущих симптомов/синдромов
VI. Обоснование нозологической гипотезы

ОБОСНОВАНИЕ ВЕДУЩЕГО СИНДРОМА (-ОВ)
На основании жалоб (..), анамнеза (…), данных объективных методов исследования (….), данных дополнительных методов исследования (..)
Выявлены признаки синдрома уплотнения легочной ткани;
………И синдрома интоксикации

ОБОСНОВАНИЕ НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПОТЕЗЫ
На основании выявленного синдрома уплотнения легочной ткани
А также синдромов
- интоксикации
- вовлечения бронхов и/или плевры
- дыхательной недостаточности
С учётом анамнеза и выявленных факторов риска пневмонии (….)
Выявления инфильтрата легких при рентгенографии грудной клетки
Обнаружения в крови признаков (..), характерных для синдрома воспаления
можно предположить у пациента наличие пневмонии - внебольничной или нозокомиальной
(этиология, локализация, степень тяжести, осложнения)