Рак шейки матки

Заболеваемость и смертность на 100 000 женского населения Иркутской области
Смертность
Заболеваемость
РФ – 425,69
РФ – 171,29
Показатель за 10 –летний период вырос на 34,7% (РФ – 25,4%)
Показатель за 10 –летний период вырос на 8,1% (РФ Прирост, % -1,12* ).
Максимальный уровень онкологической заболеваемости в женской популяции Иркутской области
С увеличением продолжительности жизни, население старшей возрастной группы «доживают» до своей злокачественной опухоли. За последние десять лет число заболевших женщин в возрастной группе
75-79 лет увеличилось на 52,2% ,
80-84 года - 71%,
85 лет и старше – 143,6%

Структура заболеваемости женского населения
Новообразования органов женской репродуктивной системы
(шейки матки, молочной железы, яичника, тела матки) имеют
наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости
женского населения - 37,3% (РФ-39,2%).

СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТЕ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ,
СОСТОЯЩЕМ НА УЧЕТЕ В ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ В 2018 Г.

Возраст является одним из основных факторов, с которым наиболее отчетливо связаны
развитие заболевания, а также уровень и структура заболеваемости.

Удельный вес женщин в смертности от онкологических заболеваний
женского населения
Старше трудоспо-собного
72,5%
трудоспособного возраста – 17,3%
фертильного возраста -10,2%
Фертильного возраста
Трудоспособного возраста
Старше трудоспособного
- Яичники

ПОКАЗАТЕЛИ ДИАГНОСТИКИ ЗЛОКАЧЕСТВЕНННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ,
ВЫЯВЛЕННЫХ В 2018 Г.

Анализ запущенности
Ежегодно от рака погибает около 5 000 чел.
(2018г. – 4990), в том числе 2300 - женщины.
Более 600 случаев ЗНО зарегистрированы «посмертно», в том числе 293 женщины.

В РФ нет Национальной программы цервикального скрининга, документы МЗ РФ ограничиваются
несколькими предложениями:
«Приложение N 20 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология
(за исключением использования вспомогательных Репродуктивных Технологий)", утв. Приказом
Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. N 572н: «А - обязательный минимум
обследований гинекологических больных. … Микроскопическое исследование отделяемого женских
половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы, цитология мазков
(РАР-тест) … »
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка
проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения»:
«…Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводится при окрашивании мазка по
Папаниколау»

Перечень поручений Президента Российской Федерации по реализации Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собранию российской Федерации
от 20 февраля 2019г. № МР-294
6. Правительству Российской Федерации совместно с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации:
е) обеспечить включение обследований на выявление онкологических заболеваний в перечень медицинских обследований, проводимых в ходе диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.
Доклад - до 1 октября 2019 г., далее - один раз в полгода;

В 2013г. в ГБУЗ ООД внедрен новый метод скриннинговых исследований Жидкостная цитология.
Процент выявленной тяжелой патологии при использовании метода жидкостной цитологии возрос с 0,01 % до 0, 016 % (эффективность 64%)
Жидкостная цитология

Факторы риска развития плоскоклеточного РШМ
раннее начало половой жизни
частая смена половых партнеров
несоблюдение половой гигиены
венерические заболевания
курение табака,
иммунодефицит,
недостаток в пище витаминов А и С

Роль ВПЧ в патогенезе РШМ
ДНК HPV обнаруживаются в 90% CIN 3 и в биоптатах РШМ .
50%-ДНК HPV16типа, до 20%-18типа, около 20%-31,33,35,39,45,51,52и56.
ДНК HPV16 типа- плоскоклеточный РШМ, ДНК HPV18 типа-аденокарцинома .

Канцерогенез
РШМ
Первичное инфецирование.
Персистенция генома ВПЧ .
Интеграция вирусной ДНК в клеточный
геном (активация генов Е6 и
Е7-нарушающий контроль деления клеток).
Индукция мутаций в клеточный ДНК.
Селекция клона клеток с ДНК ВПЧ.
Размножение клеток и рост опухоли.

Диагностика
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического
исследования. Цитологической верификации недостаточно для
установления диагноза РШМ.
Жалобы и анамнез
Физикальное обследование
Лабораторная диагностика: развернутые клинический и биохимический анализы
крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер SCC
(при плоскоклеточном раке), исследование свёртывающей системы крови, общий
анализ мочи.
РКС
УЗИ, брюшной полости, забрюшинного пространства,
малого таза и шейно-надключичной области
Цистоскопия (по показаниям), Ректороманоскопия, ФКС (по показаниям)
Экскреторная урография, ренография (по показаниям)
рентгенографию грудной клетки
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
КТ малого таза и забрюшинного пространства
ПЭТ или ПЭТ-КТ

Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г.)
Опухоли из плоского эпителия:
Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):
8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))
8070/3 Плоскоклеточный рак
8071/3 ороговевающий;
8072/3 неороговевающий;
8052/3 папиллярный;
8083/3 базалоидный;
8051/3 кондиломатозный;
8051/3 веррукозный;
8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
8082/3 лимфоэпителиальный;
Другие эпителиальные опухоли:
8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
8015/3 стекловидноклеточный рак;
8096/3 Аденобазальный рак;
8200/3 Аденокистозный рак;
8020/3 Недифференцированный рак
Нейроэндокринные опухоли:
Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
8240/3 карциноид;
8249/3 атипичный карциноид;
Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности
8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;
Опухоли из железистого эпителия:
8140/2 Аденокарцинома in situ;
8140/3 Аденокарцинома:
8140/3 Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
8480/3 Муцинозная:
8482/3 желудочного типа;
8144/3 кишечного типа;
8490/3 перстневидноклеточного типа;
8263/3 Виллогландулярная;
8380/3 Эндометриоидная;
8310/3 Светлоклеточная;
8441/3 Серозная;
9110/3 Мезонефральная;
8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е
издание, 2014 г.)
Выделяю три степени дифференцировки РШМ:
G1 – высокодифференцированная
G2 – умереннодифференцированная
G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Определение стадии производится на основании классификации FIGO (2009 г.)
и TNM (8‑е издание, 2016 г.)

Стадирование рака шейки матки

Стадирование рака шейки матки

Лучевая терапия рака шейки матки
Ведущим методом лечения больных раком шейки матки в современных условиях является сочетанная лучевая терапия:
1. самостоятельная радикальная программа,
2. в качестве важного звена комбинированного и комплексного лечения более чем 80% больных данной локализации.

Лучевая терапия рака шейки матки
Ведущим методом лечения больных раком шейки матки в современных условиях является сочетанная лучевая терапия:
1. самостоятельная радикальная программа,
2. в качестве важного звена комбинированного и комплексного лечения более чем 80% больных данной локализации.

Планирование лечения больных РШМ

Группа высокого риска прогрессирования: при наличии одного из факторов
высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки
(метастазы в лимфатических узлах, поражение параметрия или опухоль в краях
резекции влагалища) показано проведение адъювантной химиолучевой терапии (ЛТ +
еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой
терапии)). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится
облучение расширенным полем [27, 28].
Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов
высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при
наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины
миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов;
большой размер первичной опухоли ( 4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.
Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска
прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из
трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки;
инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной
опухоли ( 4 см)) адъювантное лечение не показано.

Планирование лечения больных РШМ

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ЛТ
ОТСУТСТВИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ
Анемия, лейкопения, тромбоцитопения тяжелой степени
Сепсис
Распад опухоли с угрозой кровотечения
Опухолевая кахексия
Туберкулез активный.
Декомпенсация жизненно важных органов и систем.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ОПУХОЛИ К ИИ ЗАВИСИТ ОТ:
1.Гистологического строения опухоли.
2.Степени дифференцировки клеточных элементов (высоко, умеренно, низкодиф.)
3. Степень насыщения опухоли кислородом
4.Размера опухоли , чем меньше опухоль , тем лучше поддается лечению.
5.Характера роста опухоли (экзофитные опухоли наиболее радиочувствительны).
6.Локализации опухоли.
7.Наличия сопутствующей инфекции в области облучения.
8.Предшествующего облучения в дозе не вызвавшей полного разрушения опухоли- повышение резистентности опухоли.
9.Фазы клеточного деления (высокочувствительн. в фазу митоза и не чувствительн. в фазу синтеза) .
10. Соотношения стромы и паренхимы. Чем больше стромы , тем больше радиорезистентность опухоли за счет плохого обеспечения О2.

ЛТ может проводиться в послеоперационном периоде (адъювантно) и самостоятельно
по
радикальной программе.
В послеоперационном периоде ЛТ выполняется от 3 недель до 2 ес, но не более 3 мес.
Продолжительность курса лечения не должна превышать 7–8 нед.
Прерывание курса ЛТ не допускается.
Оценка эффекта ЛТ / ХЛТ производится не ранее, чем через 3 мес. после окон-
чания лечения, желательно с помощью МРТ.

Дистанционная лучевая терапия
3D конформного облучения или IMRT
Дистанционное облучение малого таза проводится одновременно с введением цисплатина в дозе 40 мг / м2 до суммарной очаговой дозы 45–50 Гр
При поражении регионарных лимфатических узлов возможно увеличение суммарной дозы на эту
область до 55–60 Гр в виде интегрированного или последовательного буста IMRT.
Разовая доза 2 Гр за фракцию, 1,8 Гр за фракцию
Режим облучения 5 раз в неделю
Возможно самостоятельное дистанционное облучение при противопоказаниях к ХТ.

Топометрическая подготовка
МРТ является преимущественным методом
визуализации мягких тканей
органов малого таза с целью определения
степени распространенности опухолевого
процесса в малом тазу, а также характер
вовлечения опухолевой инфильтрации в
параметральных областях. Для определения
наличия региональных метастатически
изменённых лимфатических узлов в
неоперабельных случаях, исследование ПЭТ
является вспомогательным методом исследования.
Подставки под голову, под колени, под ступни.
Индивидуальные вакуум-матрацы

Объемы облучения при ЛТ по радикальной программе
GTV: первичая опухоль шейки матки;
CTV1: GTV + вся шейка матки и тело матки;
CTV2: параметральная клетчатка, паравагинальная клетчатка, придатки, проксимальный отдел влагалища,
CTV3: регионарные лимфатические узлы с отступом 7 мм вокруг регионарных сосудов (исключая кости, мышцы, тонкую кишку)
• PTV границы отступа составляют для CTV1 — 15 мм, CTV2 — 10 мм, CTV3 - 7 мм.

Объемы облучения при адьювантной ЛТ
CTV1 – культя влагалища с включением паравагинальной области между мочевым
пузырем и прямой кишкой
CTV2 – паравагинальная, параметральная область, проксимальная часть влагалища (за исключением CTV 1)
CTV3 – регионарные л/узлы, пресакральная зона, , включающая мягкие ткани кпереди от позвонков S1-S2 1,5 см, общие подвздошные, наружные, внутренние, а также метастатически подозрительные л/у, лимфокисты, хирургические металлические скобки, мягкие ткани между внутренними и наружными сосудами.
PTV1 – CTV1 + 15 мм
PTV2 – CTV2 + 10 мм
PTV3 – CTV3 + 7 мм
Общее PTV складывается из суммы PTV1, PTV2 и PTV3

Органы риска:
Кишечник – петли кишечника контурируются от уровня L4-5 до сигмовидного изгиба
ободочной кишки. Включается сигмовидная кишка, нисходящий/восходящий отделы
ободочной кишки.
Прямая кишка – наружный контур стенки прямой кишки от уровня изгиба
сигмовидной кишки до ануса
Мочевой пузырь – наружный контур
Кости – кости таза, крестец, тело позвонка L5 , вертлужная впадина и
проксимальный отдел бедренной кости, головка бедренной кости
Головки бедренных костей

Толерантные дозы на критические органы
Рекомендации группы QUANTEC
Критические органы:
Отдельные петли тонкого кишечника: V15 гр < 120 см3
Прямая кишка: V50 гр < 50%, V60 гр < 35% V65 гр < 25% V70 гр < 20% V75 гр < 15%
Мочевой пузырь: V65 гр < 50% V70 гр < 35% V75 гр < 25% V80 гр < 15%
Головки бедренных костей: V50 гр < 50%

Радикальная программа лучевой терапии
Лучевая терапия заключается в сочетании внутриполостного и дистанционного облучения.
Для достижения максимального эффекта необходимо:
1.индивидуальное планирование лучевой терапии;
2. обеспечение гарантии качества лучевой терапии
3. Сочетание лучевой терапии с радиомодикатарами и химиотерапией.

Расчет изоэффективных доз
РОД 1,8-2,0 Гр
СОД (PTV 1, 2, 3) 46-50 гр при аденокарциноме
СОД (PTV 1, 2, 3) 42-50 при плоскоклеточном раке
I стадия — 40-42 гр
II стадия — 44-46 гр
III стадия — 48-50 гр
Критерии гомогенности дозного распределения:
3D конформная ЛТ:>=95% PTV должно получить >= 90% от планируемой дозы
IMRT: 95% PTV должно получить >= 90% от планируемой дозы. Дозу 107% может получить не более 2% PTV.

Внутриполостная ЛТ (брахитерапия)
Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах):
HDR ( Ir 192, Co 60)

Дозиметрическое планирование
Осуществляется по 2D изображениям.
Задание дозы проводится в системе координат, связанной с источниками облучения (в точках А, определяемой по Манчестерской системе).
Также определяются дозовые нагрузки в точках В, мочевого пузыря и прямой кишки согласно рекомендациям о положении референсных точках МКРЕ № 38.
Осуществляется по 3D изображениям.
Необходимое условие – проведение МРТ
исследования с установленным аппликатором
в полость матки.

РЕЖИМЫ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ВНУТРИПОЛОСТНОГО ОБЛУЧЕНИЯ
Практическое применение нашли следующие режимы:
60Со (HDR)
РОД 10 Гр х 1 раз в неделю,
РОД 7 Гр х 1 раз в 4-5 дней
РОД 5 Гр х 2 -3 раза в неделю,
СОД 35-50 гр при самостоятельной ЛТ
СОД 20-30 гр при послеоперационной ЛТ

РЕЖИМЫ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ВНУТРИПОЛОСТНОГО ОБЛУЧЕНИЯ
Практическое применение нашли следующие режимы:
60Со (HDR)
РОД 10 Гр х 1 раз в неделю,
РОД 7 Гр х 1раз в пять дней
РОД 5 Гр х 2 раза в неделю,
СД в т.А = 82 Гр.
137Cs (LDR)
10Гр за фракцию 1 раз в неделю

Осложнения СЛТ
В последние десятилетия неуклонно повышается эффективность лучевого лечения, что является результатом использования современных достижений ядерной физики, клинической дозиметрии и радиобиологии. Но наряду с повышением эффективности лечения, не исключается возможность увеличения частоты таких лучевых повреждений, как язвенные циститы и ректиты.
Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря во многом определяют качество жизни излеченных от опухоли больных.
По данным ряда авторов, частота поздних лучевых осложнений составляет 5-10%
Частоту и структуру ранних и поздних лучевых повреждений оценивают по шкале RTOG

Новые направления в терапии РШМ
Увеличение доз брахитерапии
Укорочение времени лечения
Химиосенсибилизация
При Т2-Т4 на первом этапе ХЭМА (цисплатин, таксаны, 5 ФУ, доксорубицин)
При поражении л/узлов – 2 курса ПХТ (цисплатин + таксаны)

Диспансерное наблюдение
Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр — каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение 3 ‑го и 4‑го
года, затем — ежегодно.
• Цитологическое исследование мазков со слизистой культи влагалища —
каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение 3‑го и 4‑го
года, затем — ежегодно. В случае подозрения на рецидив рекомендована
биопсия с гистологическим исследованием.
• УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение уровня SCC (при плоскоклеточном раке) — каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение 3‑го и 4‑го года, затем — ежегодно.
• R-графия органов грудной клетки — ежегодно.
• КТ / МРТ — п о показаниям.