Особенности диагностики и лечения пациентов инфекционного профиля

Проблема
При обследовании пациента было выявлено заболевание внебольничная пневмония средней степени тяжести, в результате обследования была выявлена ВИЧ-инфекция.

Актуальность
По данным ВОЗ, внебольничная пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности.
В РФ за январь-апрель 2018 г. зарегистрирован 295281 случай внебольничных пневмоний.

Свод внебольничной пневмонии по РФ за 2015-2017гг
2015
2016
2017

Свод внебольничной пневмонии по Новгородской области за 2015-2017 гг

Объект исследования
Пациентка, 29 лет. Находится на лечении в НОИБ с 10.10.2018 по настоящее время
Уроженка д. Липицы Новгородского района Новгородской области.

Предмет исследования
Внебольничная пневмония средней степени тяжести

Цель исследования
Выявить особенности клинического течения и лечения внебольничной пневмонии средней степени тяжести у пациента.

Задачи исследования
Выяснить эпидемиологическую ситуацию по внебольничной пневмонии на территории РФ и Новгородской области;
Установить характеристику течения заболевания;
Выявить, на фоне чего возникло данное заболевание

Методы исследования
Метод теоретического анализа литературных источников;
Опрос и осмотр пациента;
Работа с историей болезни пациента;
Метод статистического анализа и синтеза

Жалобы пациента на момент осмотра (12.10.18)
Жалобы на общую слабость; незначительный влажный кашель, около 5-10 раз в сутки, исчезающий самостоятельно, сопровождающийся отделением слизистой мокроты. Мокрота отделяется в конце приступа кашля.

Анамнез заболевания пациента
Заболевание началось 07.10.2018. К вечеру появились такие симптомы, как: слабость, озноб, поднялась температура до 39.6ºС. Пациентка выпила таблетку нурофена. Ночью было легче. Наутро началась ломота в коленных, локтевых, плечевых суставах.
Пациентка направлена в НОИБ на госпитализацию Борковской ЦРБ с диагнозом: ОРВИ, тяжелое течение.
10.10.2018 была госпитализирована в НОИБ в 3-е инфекционное отделение для взрослых.

Анамнез жизни пациента
История жизни: Росла и развивалась нормально. Не работает. Живет с сыном и матерью. В семье все здоровы
Хронические заболевания: хронический пиелонефрит
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, острый пиелонефрит, пневмония (август 2018г.)
Операции: Удаление маточной трубы справа (2016г.)
Гинекологический анамнез: Беременностей: 2, родов: 1, абортов: 1
Вредные привычки: Курит, не пьет
Аллергический анамнез: Спокойный

Анамнез жизни пациента
Эпидемиологический анамнез:
Со слов пациентки: в течение прошедших 3х месяцев в контакте с инфекционными больными не была и за пределы Новгородской области не выезжала.
Туберкулез, гепатит, ВИЧ, ИППП отрицает.
Переливание крови и других парентеральных вмешательств за последние 6 месяцев не было.
На учете нигде не стоит

Данные объективного осмотра
Объективный статус: Общее состояние средней степени тяжести; Нормостенического типа телосложения, умеренного питания; Кожные покровы бледные, чистые, сухие, высыпаний нет; Видимые слизистые оболочки бледно-розовые; Зев чистый; Периферические лимфоузлы не увеличены
Сердечно-сосудистая система: Пульс 88 уд./мин, ритмичный; Тоны сердца ясные; АД 90/50; Шум не выслушивается
Дыхательная система: ЧДД в мин 20; Дыхание жесткое; Дистанционные хрипы не слышны

Данные объективного осмотра
Пищеварительная система: Язык влажный, обложен налетом белого цвета; Живот мягкий, не вздут; Печень не увеличена; Селезенка не пальпируется; Стул в норме
Мочевыделительная система: Мочеиспускание не нарушено; Отеков нет
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена; Молочные железы в норме
Психоэмоциональная сфера: Сознание ясное; В контакт вступает легко

Обоснование клинического диагноза
Данные анамнеза и жалоб: слабость, подъем температуры до 38,0, ломота в суставах
Данные объективного осмотра: бледность кожных покровов, обложенность языка
Данные лаб. обследования: в крови увеличено СОЭ и лейкоцитоз
Дифференциальный DS: Микобактериоз
DS: Острая вирусная инфекция неуточненная, средней степени тяжести.

План лабораторных и инструментальных исследований

Результаты лабораторных исследований
ОАК:

Результаты лабораторных исследований
ОАМ:

Результаты лабораторных исследований
Б/х крови:

Результаты лабораторных исследований
Анализ мокроты:

Результаты лабораторных исследований

Результаты инструментальных обследований
Rtg ОГК (11.10.18): Пневмоническая инфильтрация определяется справа в С8 и слева в С6. Заключение: 2х ст. пневмония.
МСКТ ОГК: Слева зоны уплотнения легочной ткани по типу «альвеолярной консолидации» с прослеживающимися просветами бронхов. Единичная эмфизематозная булла до 12мм диаметром. Увеличены верхние паратрахеальные лимфоузлы до 10,6мм.

План лечения
Стол № 13;
Обильное дробное питье;
Противовирусные средства:
Виферон 500 тыс. Ед 2 раза в день;
Антибактериальная терапия:
Цефтриаксон 2.0г 1 раз в день в/м
Леволет 500мг 2 раза в день
Бисептол 2 табл. 3 раза в день;
Симптоматические средства:
Парацетамол 500 мг или Р-р Анальгина 50% 2.0 мл в/м

Обоснование окончательного диагноза
Данные анамнеза и жалоб: слабость, кашель, подъем температуры до 38,0, ломота в суставах
Данные объективного осмотра: бледность кожных покровов, обложенность языка
Данные лаб. обследования: в крови увеличено СОЭ и лейкоцитоз
Рентгенологическое исследование: определяется пневмоническая инфильтрация в легочной ткани.
Окончательный диагноз: Внебольничная двухсторонняя пневмония, средней степени тяжести.

Дневник динамического наблюдения (25.10.18)
Жалобы: слабость, подъем температуры до 39ºС
Объективно: состояние средней степени тяжести; сознание ясное; кожные покровы сухие, чистые; в ротоглотке без воспалительных изменений; периферические лимфоузлы не увеличены
Сердечно-сосудистая система: пульс 89 уд./мин, ритмичный; тоны сердца ясные; АД 100/70; шум не выслушивается
Дыхательная система: ЧДД в мин 20; дыхание жесткое, ослаблено с 2-х сторон; хрипы не выслушиваются
Пищеварительная система: язык влажный; живот мягкий; печень не увеличена; селезенка не увеличена; стул в норме
Мочевыделительная система: мочеиспускание не нарушено; отеков нет

Дневник динамического наблюдения (13.11.18)
Жалобы: умеренная слабость
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное; кожные покровы сухие, чистые; в ротоглотке без воспалительных изменений; периферические лимфоузлы не увеличены
Сердечно-сосудистая система: пульс 79 уд./мин, ритмичный; тоны сердца ясные; АД 130/80; шум не выслушивается
Дыхательная система: ЧДД в мин 19; дыхание жесткое; хрипы не выслушиваются
Пищеварительная система: язык влажный; живот мягкий; печень не увеличена; селезенка не увеличена; стул в норме
Мочевыделительная система: мочеиспускание не нарушено; отеков нет

Выписной эпикриз
Пациентка, 29 лет находилась на лечении в НОИБ с 10.10.18 года с диагнозом - внебольничная двухсторонняя пневмония средней степени тяжести.
Жаловалась на общую слабость, повышение температуры до 39ºС, незначительный влажный кашель, сопровождающийся отделением слизистой мокроты.
Считает себя больной с 07.10.18 года, когда поднялась температура до 39,6ºС, появился кашель, слабость, озноб, ломота в суставах.
Пациентке было проведено клиническое лабораторное и инструментальное исследование, после которого был выставлен окончательный клинический диагноз. При обследовании было выявлено ВИЧ-инфекция и HCV.
На данный момент на фоне терапии отмечается положительная динамика в течении заболевания.

Рекомендации
Наблюдение участкового врача по месту жительства;
Продолжительный прием витаминов, иммуностимулирующих препаратов, прием АРВП;
Рекомендации по поведению:
избегать переохлаждения
нормализация питания и рациональный выбор питания
избегание стрессовых ситуаций
ограничение употребления алкоголя, отказ от курения

Используемая литература
Л. В. Любомирова. «Инфекционные болезни с курсом ВИЧ – инфекции и эпидемиологии: учеб. пособие. Ч. 1, Ч. 2:
М.Д. Гаевый, Л.М. Гаевая. Фармакология с рецептурой : учебник — 11-е изд., стер. — М. : КНОРУС, 2016 — 384 с.;
История болезни пациента;
Интернет ресурсы