Методы интервенционной алгологии и введение в хирургию боли

DISCLOSER
Президент Российской Национальной Ассоциации Нейромодуляции NNSR
Вице-президент АИЛБ
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “Boston Scientific”
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “Medtronic”
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “SJ/Abbot”
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “Neirimpulse”
Консультант по терапии боли и методам электронейростимуляции “Stimwave”

КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ
ПРОБЛЕМЫ
19% испытывают инвалидизирующую их боль
35% испытывают боль каждый день (несмотря на проводимое лечение)
Почти 1/3 пациентов считает, что их врач не знает как справиться с их болью
Только 2% были направлены к специалисту по лечению боли – алгологу
Каждый четвертый лечился у «нетрадиционалов»
КУКУШКИН М.Л. 2008
Как минимум 40% пациентов остаются недовольными результатом лечения и качеством жизни

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ
НЕУДАЧ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
Отсутствие обратной связи
Неправильный выбор препаратов
Неадекватная дозировка
Неадекватное сочетание препаратов
Недостаточное внимание к побочным эффектам и, как следствие, самовольный отказ пациента от препаратов
Большое количество различных препаратов (увеличение от 1 до 4 таблеток приводит к двукратному увеличению вероятности некомплаентности

ОСНОВНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
НЕТ ШКОЛЫ АЛГОЛОГИИ – ТОЛЬКО ОТДЕЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИСТЫ
РУКОВОДСТВО СОБСТВЕННЫМ ОПЫТОМ И ОПЫТОМ КОЛЛЕГ, А НЕ ОБЩЕПРИЗНАННЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ И РУКОВОДСТВАМИ.
ОТСУТСТВИЕ АЛГОРИТМА И ПРЕЕМСТВЕННОСТИ В «МАРШРУТИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА» С ХБС

АЛГОЛОГИЯ
АЛГОЛОГИЯ – УЧЕНИЕ О БОЛИ (ЕЕ ПРИРОДЕ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКОМ ТЕЧЕНИИ И РАЗВИТИИ И МЕТОДАХ ЕЕ ЛЕЧЕНИЯ.
АЛГОЛОГ – СПЕЦИАЛИСТ ПО ИЗУЧЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛИ.
АЛГОТЕРАПЕВТ, АЛГОХИРУРГ…
Мультидисциплинарность

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ
Терапия – согласно МЕЖДУНАРОДНЫМ СТАНДАРТАМ!
Интервенционные методы лечения (возможно назначение малых опиоидов)
Хирургия
боли
Терапия + неинвазивная нейромодуляция
Наркотические анальгетики (в том числе интратекально) и «тяжелые» психотропные препараты

КРИТЕРИИ РЕФРАКТЕРНОЙ БОЛИ
Адекватное лечение в адекватных дозировках с использованием не менее 4-х препаратов с доказанной эффективностью в отношении нейропатической боли.
Каждый из этих препаратов должен назначаться на период не менее трех месяцев, если не развиваются побочные эффекты.
Интенсивность боли не уменьшается более чем на 30% или остается на уровне не менее 5 по 10-балльной шкале, или существенно ухудшает качество жизни
B.H. Smith et al, 2012

10-20% распространенность рефрактерной
онкологической боли
5% - распространенность рефрактерной нейропатической боли
20-65%
распространенность рефрактерной
тазовой боли
Shockes и соавт., 2005
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
РЕФРАКТЕРНОЙ БОЛИ

РАЗОЧАРОВАНИЕ
НА СМЕНУ НАДЕЖДАМ
Прегабалин – непереносимая сонливость, «ядовитый туман в голове» головокружения с падениями (нередко с травмами) апатия, отеки, нарушения со стороны ЖКТ и др.
Антидепрессанты – непереносимое состояние вялости, туманности сознания, выраженная сонливость, аноргазмия у женщин, нарушения потенции у мужчин
Суицидальные мысли
и наклонности

Т.О.
Консервативное лечение хронической боли в 50% неэффективно
Непереносимые побочные эффекты
Серьёзные осложнения
РЕФРАКТЕРНЫЕ БОЛИ

Где лечатся
50% пациентов с тяжелой хронической болью ??????
Занимаемся только острой и легкой хронической болью
Продолжаем лечить как знаем – обладаем большим резервом доверия пациентов = можем менять одно ЛС за другим фантазируя непрестанно
Просто игнорируем ситуацию и не отвечаем на звонки и письма ….

ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
Недоверие
Предвзятое отношение к хирургии, как к последнему методу
ОТСУТСТВИЕ ИНФОРМАЦИИ
ПЛОХАЯ ПАМЯТЬ! ?

РЕКОМЕНДАЦИИ И ДОКАЗАТЕЛЬНОСТЬ
Рекомендации Европейской Федерации Неврологических Обществ (EFNS) по лечению невропатической боли
2004 год
Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли
Под редакцией академика Н.Н.Яхно
Москва, 2008
Рекомендации Европейского Комитета IASP по применению нейростимуляции для лечения боли
1998 год
Новые методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли 2018 г.
под редакцией Н.Н.Яхно, Кукушкина М.Л., Давыдова С.О.
Клинические рекомендации по применению методов интервенционной алгологии АИЛБ

АССОЦИАЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО
ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
РЕКОМЕНДАЦИИ 2018
www.interpain.ru

ИНТЕРВЕНЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Блокады
Пролонгированные блокады (субхр. помпы, порты)
РЧД, кобляция
Нейростимуляция (тестовый период)
Анатомические операции
Деструкции (Симпатэктомия, DREZ, Хордотомия, Цингулотомия)
Нейростимуляция хроническая (PNS, PFS, SCS, MCS, DBS)
МИНИМАЛЬНО
ИНВАЗИВНЫЕ
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

БЛОКАДЫ
ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ ОБУСЛОВЛЕН НЕ ВРЕМЕННОЙ АНЕСТЕЗИЕЙ.
1. ПРЕРЫВАНИЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕПИ БОЛЕВЫХ ИМПУЛЬСОВ. Раздражение с периферии поддерживает нейрональную гиперактивность, способствует центральной сенситизации и образованию ПАС
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ПРЕПАРАТОВ НА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗВЕНЬЯ ПАС (БЛОКАДА Na+ КАНАЛОВ)

ИНКУРАБЕЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ
МОРФИНОВЫЕ ПОМПЫ
ВРЕМЕННЫЕ ПОРТЫ
ЭПИДУРАЛЬНЫЕ КАТЕТЕРЫ
С ПОДКОЖНЫМИ
ПОРТАМИ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ,
КОНТРОЛИРУЕМАЯ ПАЦИЕНТОМ

РЧД
РЧД корешка ТН (баллон-компрессия и ГР)
РЧ ризотомия медиальной ветви заднего корешка при спондилоартрозах (фасеточный болевой синдром)
РЧД при кокс- и гонартрозах
РЧД триггерных точек при МФБС
Пульсовая РЧ при радикулопатиях, некоторых невропатиях (например межреберной) и крылонебного ганглия при ХКГБ

БАЛЛОН-КОМПРЕССИЯ
ПОКАЗАНИЯ К БАЛЛОН-КОМПРЕССИИ:
РС (без конфликта), РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ НЕВРАЛГИЯ БЕЗ КОНФЛИКТА,
ПОСЛЕ ПОВТОРНЫХ ОПЕРАЦИЙ БЕЗ ЯВНОЙ КОМПРЕССИИ
НЕВРАЛГИЯ ВТОРОГО ТИПА БЕЗ ВЕРИФИЦИРОВАННОГО КОНФЛИКТА

ГЛИЦЕРОЛОВАЯ РИЗОТОМИЯ
ГР не уступает радиохирургии по эффективности, но является более доступной для пациента. ГР также характеризуются в части случаев отсроченным эффектом, однако может применяться у пациентов, которым требуется незамедлительный или быстродействующий эффект от вмешательства.
При выполнении ГР нет необходимости проводить тестирование сенсорных волокон как при РЧД. Точность положения иглы с помощью контрастирования тригеминальной цистерны позволяет проводить всю процедуру под наркозом.
Может быть широко внедрен в нейрохирургические стационары и является доступным для пациентов. Так же как и при БК более предпочтительно у пациентов с заинтересованностью 1 ветви ТрН.
Выбор между ГР и БК при прочих равных условиях может быть основан на навыках владения техникой выполнения данных манипуляций и оснащении клиники.

РЧ НТН С НАВИГАЦИЕЙ
РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ БЕЗ КОНФЛИКТА
СТАРШИЕ ВОЗРАСТНЫЕ ГРУППЫ,
ОТКАЗЫ ОТ МВД
МНОГКРАТНЫЕ МВД

РАДИОХИРУРГИЯ

Минимальноинвазивная хордотомия

Принципы терапии
хронической боли

Распространенность
интервенционного лечения
9 000 000 эпидуральный инъекций в год
(США)
Wanderer J, 2014
Schilling LS. 2016

ОСНОВНЫЕ ТЕЗИСЫ
Малоинвазивные интервенционные манипуляции должны проходить в условиях и заведениях, предназначенных для оказания малых хирургических манипуляций и оборудованы всем необходимым инструментарием и кадровым составом для оказания неотложной помощи, если в ней возникнет необходимость.
Спинальные процедуры должны проводиться в асептических хирургических условиях!

УРОВНИ РЕКОМЕНДАЦИЙ
С ОПИСАНИЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ

«ПРАВИЛЬНЫЙ» МЕТОД
В «ПРАВИЛЬНОЕ» ВРЕМЯ «ПРАВИЛЬНОМУ» ПАЦИЕНТУ

АССОЦИАЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ
Программа дополнительного профессионального образования «Интервенционное лечение боли» одобрена рецензентом портала НМО (edu.rosminzdrav.ru) опубликована, доступна для выбора и внесения в пятилетний план обучения врачей.