История развития психиатрии XVIII-XIX века: заслуги Ф. Пинеля и Дж. Конолли

Филипп Пинель – известный французский психиатр, гуманист. Отец современной психиатрии, инициатор «Морального лечения» — гуманного обращения с душевнобольными.

25 августа 1793 Пинель был назначен главным врачом и директором сумасшедшего дома Бисетр в Париже.
Бисетр был огромным свалочным местом для нищих, бродяг, проституток, преступников. Уголовные содержались в ожидании дня, когда, выстроенные длинной шеренгой, они должны будут приготовиться к отправке на каторгу. В других помещениях этого старинного аббатства находились под замком люди, для которых путешествие на каторгу в Южную Америку явилось бы истинным благодеянием, по сравнению с перспективой до конца жизни оставаться здесь, в конурах, где со стен капала вода и по гниющей соломе шуршали крысы.

Первая задача, которую поставил перед собой Пинель – снять железные цепи с душевнобольных.
Первый, кого расковали, воскликнул, увидев солнце: «как хорошо, как давно я не видел его!» Это был английский офицер, просидевший на цепи 40 лет. Второй—писатель, до такой степени одичавший, что отбивался от Пинеля и его помощников, через несколько недель был выпущен здоровым. Третий — силач огромного роста, проведший в Бисетре 10 лет, вскоре был сделан служителем в отделении и потом однажды спас жизнь Пинелю, когда на улице возбужденная толпа окружила его с криками а 1а lanterne (на фонарь его!).

Результаты снятия цепей
После снятия цепей появилась возможность наблюдать подлинные картины психозов, не искаженные такими привходящими моментами, как озлобление, искусственно привитой страх и другие последствия жестокого обращения. Психиатрия обрела объект своего исследования — душевно-больного в его настоящем виде.

Другие заслуги Пинеля
Составил предварительную таблицу психозов.
Она состояла из пяти названий: 1) мания, 2) мания без бреда, 3) меланхолия, 4) слабоумие, 5) идиотизм.
Каждой из этих групп он давал сравнительно краткую характеристику, в которой подчеркивал основные признаки заболевания, сознательно игнорируя детали и индивидуальные варианты.

Пинель первый пытался дать полный перечень причин душевных болезней.
Он указывал на различие между причинами предрасполагающими и причинами производящими, включая в число предрасполагающих причин наследственность.
«Трудно не признать наследственной передачи мании, когда видишь всюду, в нескольких последовательных поколениях, целые семейства, пораженные этой болезнью.» Ф.Пинель

Говорил о том, что наследственное помешательство бывает непрерывным и перемежающимся.
«В Сальпетриере содержится больная, у которой мать была слабоумна, и она сама страдает затяжной манией; другая, напротив, уже в течение нескольких лет зиму проводят у себя дома, а летние месяцы в больнице: ее маниакальное состояние носит перемежающийся характер. Наследственная болезнь вовсе не обязательно проявляется в ранние годы, но может развиться и в более позднем возрасте, и в таких случаях наследственное предрасположение обнаруживается под влиянием какого-нибудь случайного жизненного толчка.»
Ф. Пинель
Моральные потрясения считал наиболее частой причиной, вызывающей душевные болезни.

Считал, что для врача важно знать ум и характер больного, иметь ясное представление о всей его личности до начала психического заболевания.
«Почти у всех душевнобольных, бывших на моем попечении, умственные способности и преобладающие влечения уже до заболевания, а иногда с самого детства обнаруживали некоторые дефекты. Одни были слишком горды, другие очень раздражительны, иные печальны, иные чрезмерно веселы». Ф. Пинель

Указал на то, что психиатрические больницы, в первую очередь, являются лечебными пунктами, а не только приютами и убежищами для опасных в каком-либо отношении и нетерпимых в обществе больных.

Психические воздействия
использование смирительной рубашкой, связывание и привязывание больного к постели бинтами и другие меры стеснения рассматривались как необходимость, без которой нельзя обойтись.

«Одна девица, которая под влиянием тяжелых неудач впала в оцепенение и тупоумие, начала поправляться, была почти уже здорова, но вдруг вздумала упорно отказываться от работы. По приказанию смотрителей ее отвели во двор идиотов, но это не исправило ее: она смеялась, прыгала и делала все в насмешку. Тогда на нее надели камзол и завязали руки назад. Целый день она еще упрямилась. Но потом просила прощения и выразила согласие работать. Впоследствии, как только она ленилась, стоило только напомнить ей о камзоле, чтобы немедленно сделать ее ласковой и послушной.»

Обливание
Страх
Физический труд
«Физический труд - есть самое верное и действительное средство к восстановлению у больных правильного мышления, и что благородное дворянство, относящееся с презрением к физическому труду и отвергающее для себя самую мысль о нем, к сожалению, через это навсегда остается в своем бреду……»
Ф. Пинель
Спокойное и мягкое обращение

«Завещание» ученикам, сотрудникам и потомству
1) Тюремный режим с оковами, цепями, без света, воздуха и человеческого слова подлежит решительному и безвозвратному уничтожению.
2) Меры успокоения и усмирения, без которых нельзя обойтись, должны принять более мягкие формы; сюда относятся осторожное привязывание больного к койке, смирительная рубашка, помещение в изолятор, притворно суровое обращение, которым, однако, должны пользоваться только врачи и опытные старшие надзиратели.
3) Третий пункт первостепенной важности можно формулировать так: благоустроенная больница есть самое могущественное средство против душевных болезней.
4) Четвертый пункт намечает научную деятельность благоустроенного психиатрического учреждения. Психиатрия, как эмпирическая наука, далекая от всяких философских хитросплетений, должна будет отныне подвигаться вперед тем путем, каким идут остальные ветви естествознания и медицины. Ее методами исследования должно быть тщательное наблюдение больных, выяснение их психологии, изучение причин заболевания, регулярные записи и ведение дневников.

Джон Конолли – британский доктор медицины и гражданского права, инициатор отмены механического стеснения и изоляторов в психиатрии.

«Будучи назначен на должность главного врача дома умалишенных, — пишет Конолли, — я сознавал всю ответственность возложенной на меня задачи и предчувствовал, что мое намерение искоренить всякое дурное обращение с больными — дело в высшей степени трудное в больнице на 800 кроватей. Но изучение доклада Гардинера Гилля вселило в меня убеждение, что мероприятие, удавшееся в Линкольне, может быть проведено и в других, больших по размеру больницах»…

После вступления на должность главврача в Генуеле 1 июня 1839 года, принял решение прекратить всякое дурное обращение с душевнобольными.

он требовал ежедневный отчет от своих подчиненных , о примененных мерах стеснения в больнице Генуел.
после1 июля таковых никогда не было больше 18 в день, после 31 июля число их никогда не превосходило 8, после 12 августа — ограничивалось одним, а начиная с 12 сентября насильственными мерами уже перестали пользоваться.

Меры стеснения были заменены:
удерживанием больных руками служителей;
изолированием их в отдельных комнатах, которые иногда обивались матрацами.

Применения принципа «нестеснения» пропагандировалось в прессе.
Во все психиатрические больницы была разослана анкета, давшая крайне интересные результаты.

Аргументы абсолютных противников стеснения
1. Механическое стеснение унижает больного в его собственных глазах, парализует его внутреннюю самодеятельность и этим препятствует выздоровлению.
2. Опыт показывает, что в учреждениях, где механическое стеснение отменено, господствует большая тишина.
3. Механическое стеснение деморализует персонал, который пускает его в ход, чтобы уклониться от исполнения своих обязанностей.
4. Наблюдение за больными при отмене механического стеснения может быть вполне осуществлено при более многочисленном штате служащих и тщательном распределении больных по отделениям; что касается расходов, неизбежно вытекающих отсюда, то это вопрос, не подлежащий рассмотрению, когда дело идет о пользе больных.

Аргументы врачей, считавших необходимым сохранить механическую фиксацию в крайних случаях
1. Легкое связывание дает возможность оказать на больного быстрое влияние и внушить ему уважение, после чего он охотнее исполняет правила, введенные в его собственных интересах.
2. Надзор за больными, особенно в больших больницах, поручается служителям, которым не всегда можно верить, и терпение которых при сильном возбуждении больного нередко истощается довольно быстро. В таких случаях умеренное стеснение лучше всего обеспечивает и безопасность служителя и покой остальных больных.
3. Часто механическое стеснение меньше раздражает душевно-больного, меньше утомляет его, чем удерживание его при помощи рук или же помещение его в отдельную комнату, где ему предоставляется свобода неистовствовать много часов под ряд.
4. Разумное применение легкого стеснения, особенно в случаях сильного возбуждения, имеет то преимущество, что не препятствует прогулкам больного на свежем воздухе.
5. Принудительная изоляция больного в тесной комнате или карцере также является насилием только в другой форме, и моральное действие от этого столь же неблагоприятно, как и действие чисто механического стеснения.

В 1844 году комиссия одобрила внедрение принципов «нестеснения» и рекомендовала больных помещать в изолятор только по указанию врача с учетом показаний: эпилептический приступ или психомоторное возбуждение
В 1854 году следующая комиссия отменила механическое стеснение в изоляторах.

В 1839 г. закончилась эпоха Пинеля. В психиатрии провозглашен был новый принцип.
Сняв цепи, Пинель, однако, узаконил смирительные рубашки. А Конолли уничтожил и эти последние.
Два коротеньких английских слова—по restraint—«никаких стеснений!» сделались лозунгом эпохи Конолли.