Особенности диспансеризации и реабилитации недоношенных детей в условиях поликлиники

Особенности диспансеризации и реабилитации недоношенных детей в условиях поликлиники.

АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА-НЕДОНОШЕННЫЙ РЕБЕНОК
Статистика свидетельствует о наличии среди преждевременно родившихся детей высокой перинатальной и младенческой смертности, о несоразмерном количестве пациентов, страдающих физической и эмоциональной неполноценностью.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ
Выписка недоношенного
ребенка домой осуществляется
при наличии стойкой адаптацции к внешней среде:
самостоятельное сосание
регулярная прибавка массы
тела (при выписке 2200—
2300 г и более)
достаточная терморегуляция

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ
Недоношенные дети относятся к группе высокого риска по заболеваемости, смертности, инвалидизации.
Преждевременно рожденные дети болеют в 10—20 раз чаще, чем доношенные,
заболевания у них протекают тяжелее,
с более высокой (в 20—25 раз)летальностью.
Риск смерти недоношенного ребенка в 34—37 раз выше,
чем доношенного, и в структуре
неонатальной смертности составляет более 55 %.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА НЕДОНОШЕННЫМИ ДЕТЬМИ
Самые высокие показатели смертности регистрируются у новорожденных, имеющихмассу тела при рождении менее 1500 г, особенно меньше 1000 г.
У 50—60 % выживших детей этой группы в последующие годы жизни отмечается отставание в физическом или нервно-психическом развитии, а у 20—30 % —неврологические заболевания, приводящие к инвалидности
(детский церебральный паралич, гидроцефалия, эпилепсия, глухота).
В связи с этим за недоношенными детьми первого года жизни должно быть организовано тщательное
диспансерное наблюдение.

Основные задачи диспансерного наблюдения
максимально длительное сохранение грудного вскармливания;
контроль за выполнением режима дня и питания;• повышение иммунитета путем регулярного закаливания (прогулки, водныепроцедуры, общий массаж);
профилактика рахита (неспецифическая и специфическая) — витамин «Д»по500—1000 ME в день в течение 2 лет
(кроме летних месяцев)
профилактика железодефицитной анемии
проведение профилактических прививок по индивидуальному графику.

Основные задачи диспансерного наблюдения
В реализации диспансерного наблюдения входит:
строгое выполнение рекомендаций стационара по продолжению лечения недоношенного на дому;
налаживание тесного психоэмоционального контакта с семьей ребенка
умение дать полную информацию родителям о его развитии и прогнозе
убедить родителей, что при выполнении назначений и рекомендаций специалистов неблагоприятный исход не предопределен;

Основные задачи диспансерного наблюдения
постоянный контроль за физическим и нервно-психическим развитием ребенка,
знание нормативов развития недоношенных детей с различной массой при рождении,
своевременная коррекция возникающих нарушений (совместно с профильными специалистами);
ранняя диагностика и лечение заболеваний (рахит, анемия, ОРЗ и др.).

Основные задачи диспансерного наблюдения
Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает:
дифференцированный контроль за их физическим и нервно-психическим развитием
показателями периферической крови
систематические осмотры специалистами (невропатолог, ортопед, окулист, по показаниям — хирург, аллерголог и т. п.)

Основные задачи диспансерного наблюдения
индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития
подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря.
Недоношенных детей на первом году жизни обычно наблюдают по схеме, предусмотренной для детей 2-й и 3-й групп здоровья.

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
Акцентируя внимание на особенностях физического развития недоношенных детей в раннем возрасте необходимо учитывать анатомо-физиологические и морфологические признаки недоношенных детей, которые имеют свои принципиальные особенности:
1.Непропорциональное телосложение - вертикальный размер головы составляет 1/3 длины тела, размеры мозгового черепа преобладают над лицевым, пупочное кольцо ниже средней точки тела, относительно большое туловище и короткие ноги (темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности).

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
2. Обильное лануго (мягкие пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб, щеки, бедра, ягодицы), низкий рост волос на лбу, недоразвитие ногтей (не доходят до конца ногтевых фаланг).
3. Пальпация головы выявляет открытые малый и боковые роднички и швы черепа, податливость костей черепа (из-за их тонкости и низкой минерализации), мягкие ушные раковины, сгибающиеся пополам.
4. У мальчиков отмечается недоопущение яичек (пустая мошонка), а у девочек - зияние половой щели (недоразвитие больших половых губ).

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
5. Недоразвитие грудных желез и отсутствие их физиологического нагрубания.
Оценка морфологических критериев недоношенности помогает определить гестационный возраст ребенка (шкала Дубовича, Болларда, Гофнера).
Большая физиологическая убыль первоначальной массы (до 10-12%) по сравнению с доношенными детьми
максимальное падение ее на 4-7-е сутки с наличием 2-3-дневного плато на уровне максимальной убыли.
восстановление физиологической убыли первоначальной массы у здоровых недоношенных зависит от степени недоношенности и происходит тем быстрее, чем меньше масса тела при рождении.

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
среднемесячные прибавки массы тела у здоровых недоношенных на первом году жизни зависят от степени недоношенности.
отмечается низкая прибавка массы на первом месяце жизни, а затем их интенсивность значительно нарастает.
для недоношенных характерны высокие темпы физического развития - к году эти дети увеличивают первоначальную массу при рождении в 5-8 раз.
Периоды первого и второго вытягивания отстают от таких периодов у доношенных детей (соответственно в 5-6 лет и в 8-10 лет).

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца).
к 2—3 мес они удваивают первоначальную массу тела,
к 3—5 — утраивают,
к году — увеличивают в 4—7 раз.

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
при этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети), 1—3 «коридор» центильных таблиц.
в последующие годы жизни глубоконедоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую «задержку» физического развития.
разница между окружностью головы и груди при рождении у недоношенных составляет 3-4см, это соотношение остается в течение первых двух месяцев жизни.
полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов.

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
После того как миновало первое полугодие жизни, ребенок растет уже не так быстро как раньше, независимо от того доношенный ребенок или недоношенный ребенок
прирост длины тела в 7-8 мес +2 см, далее +1,5 см.
окружность головы в 7 мес у мальчиков примерно
44-45см,
у девочек 43, в 9 мес 46 и 44,5, в год 46,9-45,9.
к концу года, или немного позже, закрывается большой родничок

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
Для быстрой ориентации в вопросах физического развития недоношенного ребенка можно воспользоваться следующим правилом:
если ребенок недо­ношен на 1 мес его масса и рост приближаются к таковым доношенных сверстников
в 1-1,5 года года,
если недоношен на 2 мес — к 2—2]/2 годам,
если на 3 мес — к 3—4 годам.

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
В дальнейшем период «первого вытягивания»
и «второго вытягивания» у недоношенных детей наступает
на 1—2 года позднее, чем у доношенных.
Поэтому у недоношенных детей в возрасте 5 — 6 лет
и 11 — 14 лет имеется от­ставание в росте
и особенно в массе по сравнению с доношенными детьми.

Особенности физического развития недоношенных детей в раннем возрасте.
Следует подчеркнуть, что на физическое развитие недоношенных детей оказывают отрицательное влияние неблагоприятные условия внутриутробно­го существования, родов и заболевания
в постнатальном периоде.
Несмотря на то что недоношенный ребенок, особенно на первом году, по массе и росту отстает от доношенного, диагноз «гипотрофия» ему может быть поставлен лишь в том случае,
если его физическое развитие задерживается по сравнению с таковым у здорового недоношенного ребенка аналогичной степени недоношенности.

Контроль за нервно-психическим развитием недоношенных детей
.
Оценка нервнопсихического развития недоношенных детей проводится с учетом анатомо-физиологических и морфологических особенностей нервной системы.
Для нервной системы недоношенных детей характерны
слабость
быстрое угасание физиологических рефлексов
(у глубоконедоношенных, включая сосательный и глотательный)
замедленная реакция на раздражения
несовершенство терморегуляции
мышечная гипотония.

Контроль за нервно-психическим развитием недоношенных детей
Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется:
сглаженностью борозд
слабой дифференцировкой серого и белого вещества
неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей.

Контроль за нервно-психическим развитием недоношенных детей
Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются:
генерализованностью слабостью активного торможения
иррадиацией процесса возбуждения.

Контроль за нервно-психическим развитием недоношенных детей
Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности:
движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания
тремор рук
клонус стоп.

Контроль за нервно-психическим развитием недоношенных детей
Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов:
недоношенные дети легко охлаждаются
(сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача),
у недоношенных нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс
недоношенные легко перегреваются
(перегреванию способствует недоразвитие потовых желез).

Контроль за нервно-психическим развитием недоношенных детей
Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных появляются в более поздние сроки,
чем у доношенных.
Отставание зависит от степени недоношенности:
при 1-2 степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяца,
а при 3 степени - на 2-3 месяца.
К концу первого года большинство детей с 1-2 степенью недоношенности догоняют своих
доношенных сверстников,
а со 2-3 степенью - к 2 годам.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
По данным многочисленных зарубежных и отечественных работ известно,
что на неврологический прогноз и качество будущей жизни в целом оказывают влияние различные факторы среди которых выделяют:
биологические, медицинские и социальные.
Среди медицинских аспектов, влияющих на прогноз недоношенного ребенка, следует в первую очередь выделить перинатальные поражения ЦНС.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Среди медицинских
аспектов, влияющих на прогноз
недоношенного ребенка, следует
в первую очередь
выделить
перинатальные поражения ЦНС.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
повреждения мозга
гипоксически-ишемические
геморрагические
среди перинатальных поражений мозга прогностически значимы перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ)
пери-интравентрикулярные кровоизлияния (ПИВК).
катамнестически неблагоприятными поражениями нервной системы являются внутрижелудочковые кровоизлияния

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ ЦНС
НСГ - нейросонография
ДЭГ - допплероровская энцефалография
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитнорезонансная томография
ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография
ЦСГ - церебральная сцинтиграфия
ЭЭГ - электроэнцефалография

ЭХОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рис. 1 Недоношенный ребенок 11 суток, СГ - 29 недель,повышенная эхогенности - мелкие анэхогенные образования (формирование кист).
Рис. 2. Недоношенный ребенок 10 суток, СГ - 30 недель, гиперэхогенность в перивентрикулярном пространстве (до образования кист).

ЭХОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рис 3. Недоношенный ребенок 34 недели гестации, эхоплотность повышена, структуры нечеткие, мелкие очаги глиоза в паренхиме.
Рис. 4 Через 20 дней от начала лечения. Уменьшение эхоплотности

ЭХОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рис. 5 Недоношенный ребенок Срок гестации 28 недель.
Выраженная ишемии.
Рис.6. На 10-е сутки от начала лечения. В динамике отмечается уменьшение интенсивности ишемии.

ЭЭГ
В анамнезе - недоношенность3 ст. 11 лет.
Д-з: Эпилепсия. На ЭЭГ зарегистрирован эпилептиформный разряд высокой амплитуды в правом полушарии.
При амплитудном сканировании зона негативной волны определяется в средних отделах височной области, отрицательной – в передневисочных отделах.
По данным трехмерной локализации источник патологической активности определяется на базальной поверхности правой височной доли.

ЭЭГ
В анамнезе – недоношенность 3 ст., 7 лет.
Д-з: Синдром гиперактивности с дефицитом внимания.
На ЭЭГ (по величинам когерентности и топограммам) отмечается избыточный уровень межполушарных отношений в теменных и центральных отделах.

дуплексное допплеровское сканирование.
Недоношенный ребенок 10 суток, СГ – 30 недель
Значительное обеднение церебрального сосудистого рисунка, Расширение субдурального пространства (белая стрелка)

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
С ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС
Ребенок, перенесший гипоксию, должен
наблюдаться в поликлинике:
Педиатром
Невропатологом
Ортопедом
Окулистом
Оториноларингологом
Логопедом
Психологом

ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС
Последствия церебральной ишемии-гипоксии I-II степени - перинатальная транзиторная постгипоксически-ишемическая энцефалопатия
Последствия гипоксических внутричерепных кровоизлияний I-1I степени - перинатальная транзиторная постгеморрагическая энцефалопатия.
Последствия церебральной ишемии-гипоксии и/или внутричерепного кровоизлияния 11-111 степени - перинатальное
Стойкое (органическое) постгипоксическое и постгеморрагическое поражение ЦНС.

ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС
Клинические синоромы выше указанных первых двух вариантов энцефалопатии:
Гидроцефалия (неуточненная),
Расстройство вегетативной нервной системы (неуточненное).
Гиперактивное поведение, гипервозбудимость.
Нарушение (задержка) моторного развития
Сочстанные формы задержки.
Симптоматические судороги и ситуационно обусловленные пароксизмальные расстройства (курабельные эпилептические синдромы).

ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС
Исходы.
Полная компенсация неврологических отклонений на 1-ом году жизни
Могут сохраняться не грубые функциональные нарушения.

ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС
Клинические синдромы варианта энцефалопатии:
1.Различные формы гидроцефалии.
2.Тяжелые органические формы нарушения психического развития.
3.Тяжелые формы нарушения моторного развития (ДЦП).
4.Симптоматические эпилепсии и эпилептические синдромы раннего детского возраста
5.Поражение черепно-мозговых нервов (чмн).
Исходы:
Неврологические отклонения не компенсированы к 1 году.
Сохраняется тотальный или парциальный неврологический дефицит.

ПОСЛЕДСТВИЯ ГИПОКСИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЦНС
Клинические синдромы варианта энцефалопатии:
Различные формы гидроцефалии.
2.Тяжелые органические формы нарушения психического развития.
3.Тяжелые формы нарушения моторного развития (ДЦП).
4.Симптоматические эпилепсии и эпилепти-
ческие синдромы раннего детского возраста
5.Поражение черепно-мозговых нервов.
Исходы:
Неврологические отклонения не компенси
рованы к 1 году.
Сохраняется тотальный или парциальный неврологический дефицит.

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКСИИ И ЕЁ ПОСЛЕДСТВИЙ.
Программа лечения определяется периодом энцефалопатии и тяжестью гипоксии и ее последствий. Различают следующие периоды гипоксических поражений ЦНС:
Острый (до 1.5-2 месяцев).
Ранний восстановительный (до 1-1,5 лет).
Поздний восстановительный (до 3 лет).
Резидуальных изменений (остаточных явлений).

Лечение в раннем восстановительном периоде
Продолжают курсовое лечение препаратами, улучшающими мозговое кровообращение и метаболические процессы головного мозга.
Подключают лечение психотропными (нейротропными) препаратами: когитум (ацетиламиноянтарная кислота), гамма аминомасляная кислота - ГАМК (аминалон, гаммалон), энцефабол (пиритинол) , глютаминовая кислота, глицин.
При необходимости проводят посиндромную терапию (седативную, противосу дорожную, дегидратационную).
Подключают коррекцию очаговых нарушений (массаж, гимнастика, специальные укладки)
Проводят возможную коррекцию нарушенных функций (зрение, слух).
Решают вопрос о возможности проведения хирургичес-кого лечения при прогрессирующей гидроцефалии.

Лечение в позднем восстановительном периоде
Продолжают курсовую медикаментозную те-
рапию психотропными и ноотропными пре-
паратами, лечение нутричерепной гипертензии
(по показаниям).
Проводят коррекцию отстающих функций (нарушения зрения, слуха, логопедические расстройства, ортопедические нарушения, психологические проблемы).
В периоде резидуальных (остаточных) явлений (после 3 лет)
Проводится возможная реабилитация органических форм нарушения психического развития, тяжелых форм нарушения моторного развития (ДЦП). лечения эпилепсии, эпилептического синдрома, а также остаточных функциональных нарушений ЦНС.

ЛФК И МАССАЖ В РЕАБИЛИТАЦИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Оптимальным сроком назначения ЛФК недоношенным детям с перинатальными поражениями нервной системы можно считать:
при легкой степени поражения 14-й день жизни,
при среднетяжелом поражении 18-20-й день,
при тяжелом поражении 23-й день.
Срок назначения сдвигается на 7 дней при недоношенности II степени
и на 10 дней при недоношенности III степени.
При наличии кровоизлияния срок назначения сдвигается до стихания острых явлений в среднем на 2-3 недели.

Рекомендуемые средства ЛФК:
Классический массаж: общий и локальный (расслабляющий и стимулирующий)
Точечный массаж
Сегментарный массаж
Физические упражнения: рефлекторные, пассивные, активные (в соответствии с уровнем развития ребенка)
Упражнения в воде, подводный массаж

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Основные психомотор-
ные навыки у большинст-
ва недоношенных появля-
ются в более поздние
сроки, чем у доношенных.
Отставание зависит от степени недоношенности: при 1-2 степени недоношенности появление психомоторных навыков задерживается на 1-1,5 месяца, а при 3 степени - на 2-3 месяца.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
К концу первого года большинство детей с 1-2 степенью недоношенности догоняют своих доношенных сверстников, а со 2-3 степенью - к 2 годам.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
В большей степени у недоношенных детей раннего возраста страдают:
навыки
сенсорное развитие
речь экспрессивная;
у дошкольников:
мыслительные функции
внимание
интеллектуальное развитие
память.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
С учетом особенностей психосоматического статуса и психического развития детей, можно констатировать:
почти две третьих недоношенных дошкольного возраста и каждый пятый доношенный ребенок того же возраста не готовы к систематическому обучению в школе

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
В школе, прежде всего, недоношенным детям нужен:
индивидуальный подход к преподаванию
для учащихся, испытывающих трудности при обучении, необходимы еще и специально разработанные обучающие программы.

При профессиональной ориентации преждевременно родившимся детям
Не следует рекомендовать профессии :
связанные со значительным физическим и эмоциональным напряжением
вибрацией
неблагоприятными микроклиматическими условиями
с экстремальными ситуациями

Старания врачей и родителей не проходят зря!
Исаак Ньютон,
Наполеон Бонапарт
Винстон Черчилль?,
Марк Твен.
Чарльз Дарвин,
Альберт Эйнштейн,
Виктор Гюго,
Александр Суворов,
Анна Павлова
Эти известные личности родились недоношенными, но это не помешало им стать великими

У недоношенных детей особое внимание обращается на нарушения сенсорных органов
Общая заболеваемость болезнями глаза и его придатков среди недоношенных детей остается высокой - до 75,0%(ВОЗ).
Офтальмопатология:
миопия
катаракта
ретинопатия недоношенных
атрофия зрительного нерва

Недоношенные дети из группы подозрения на офтальмопатологию:
должны подвергаться офтальмологическому осмотру:
в родильном доме
в первый месяц после рождения
далее до трех лет- через каждые 6 месяцев далее - один раз в год.

У глубоко недоношенных
детей выявляется нарушения:
ретинопатия
нарушения рефракции
косоглазие
слепота

Клинические проявления ретинопатии недоношенных.
незавершенность васкуляри-
зации сетчатки.
патологическая пролифера-ция новообразованных сосудов сетчатки и следующая за ней пролиферация фиброзной ткани
экстраретинальный рост новообразованных сосудов(в направлении полости стекловидного тела).
Вслед за сосудистым появляется фиброзный компонент пролиферации, являющийся основной причиной тракционных отслоек сетчатки.

сигнальные симптомы ретинопатии у недоношенных:
Ребенок держит игрушки очень близко перед глазами
Не замечает отдаленные предметы
Предпочтение одного глаза или моргание одним глазом
Нежелание использовать один глаз
Плохое зрение (ранее не выявленное врачом)
Резкое ухудшение зрения
Косоглазие

Диагностика ретинопатии недоношенных
Дети с высоким риском ретинопатии недоношенных должны пройти офтальмологическое обследование на 4 - 6 неделе жизни.
После расширения зрачков, закапыванием капель доктор проводит осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопа. Во время обследования ребенок находится на руках у родителя.

Методы лечения ретинопатии недоношенных.
транс-пупиллярная и транссклеральная лазеркоагуляция аваскулярной зоны сетчатки
транссклеральная криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки и (реже) непосредственно вала
циркулярное плом­бирование склеры
транцилиарная витрэктомия.

Прогноз на зрение индивидуален
наушения рефракции, косоглазие, слепота - это выражается в запоздалом формировании фиксации взгляда к 4,5-5 месяцам, прослеживании за игрушкой к 5-5,5 месяцам, в позднем появлении комплекса оживления, зрительно-моторной координации, манипулятивной игры.
органическое поражением ЦНС
отмечается сниженная реакция на звук.

Прогноз на зрение индивидуален
дети с сочетанной патологией имеют не только более выраженную задержку сенсомоторного развития по сравнению с детьми без сенсорного дефицита, но и вторично возникающую на этом фоне задержку в эмоционально-волевом и когнитивном развитии ребенка.

Прогноз на зрение индивидуален
на втором году жизни наблюдается задержка нервно-психического развития.
общее недоразвитие экспрессивной речи, выражается в запоздалом появлении вокализации, бедностью гуления и спонтанного самоговорения, позднем появлении лепета, слов, фразовой речи.
качественные нарушения речи проявляются различными формами дизартрий, нарушения темпа и плавности речи.

Прогноз на зрение индивидуален
нарушение речевого развития еще больше усиливает симбиотическую связь ребенка с матерью, что приводит к социальной дезадаптации малыша в детском коллективе.
на третьем году отмечается задержка приобретения познавательных навыков за счет дефицита внимания с гиперактивностью, задержки речевого развития, более явных нарушений эмоционально-волевой сферы.

Прогноз на зрение индивидуален
эмоциональные расстройства проявляются недостаточной коммуникативностью, эмоциональной лабильностью, отрицательными эмоциями аффективного характера, невротическими реакциями.
синдром гиперактивности с дефицитом внимания проявляется преждевременным прерыванием занятий, частой сменой одной деятельности на другую, чрезмерной нетерпеливостью, неусидчивостью.

Прогноз на зрение индивидуален
развитие детей, родившихся глубоко недоношенными, задержано на протяжении первых трех лет жизни, причем задержка имеет многоплановый характер, с преобладанием на разных возрастных этапах отставания определенных сфер.
такие дети нуждаются в плановом динамическом наблюдении широкого круга специалистов, их тесном сотрудничестве при разработке тактики дальнейшего лечения.

Учитывая неизбежную задержку темпов психомоторного, а у значительной части недоношенных детей и сенсорного развития, реабилитацию необходимо начинать с периода ранней неонатальной адаптации, после нормализации деятельности жизнеобеспечивающих органов и систем.

Этим детям необходимо проводить как можно более раннее:
лечебно-коррекционное воздействие на зрительный анализатор
с одновременным развитием компенсаторных возможностей других систем, определяющих дал слуха
тактильной чувствительности
моторики и их совместного функционирования.

Для каждого ребенка должна разрабатываться индивидуальная программа реабилитации, включающая:
музыкотерапию
точечный массаж лица тактильнокинестетическую стимуляцию ладоней
массаж
лечебную физкультуру
упражнения в воде.

Прогноз последующего развития в полной мере зависит :
от своевременного лечения
оказания психолого-педагогической помощи
от раннего начала реабилитационных воздействий.

Повреждение слухового анализатора у недоношенного ребенка
Нарушение слуха (нейросенсорную тугоухость) выявить у глубоко-недоношенных детей возможно с помощью специальной аппаратуры.
Раннее выявление, с последующей своевременной коррекцией позволяет существенно улучшить неврологический прогноз, речевое развитие, предотвратить нарушение письма.

Повреждение слухового анализатора у недоношенного ребенка
Недоношенным проводится регистрация эмиссии с волоскового аппарата внутреннего уха, выявленные нарушения, регистрируются и за детьми ведется диспансерное наблюдение в сурдологическом центре.
Это позволяет осуществить раннюю коррекцию тугоухости с помощью
протезирования и введения обучающих программ (совместно с Центром
раннего вмешательства).

Недоношенные дети являются детьми высокого риска по аномалиям развития различных систем и органов
В структуре заболеваний недоношенных детей пороки развития составляют 18—20%.
чаще всего поражается сердечно-сосудистая система
желудочно-кишечный тракт
мочеполовая система.

Недоношенные дети являются детьми высокого риска по аномалиям развития различных систем и органов
ПОРОКИ СЕРДЦА
ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ПИЛОРОСТЕНОЗ
ПОРОКИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
ВРОЖДЕННЫЙ ВЫВИХ БЕДРА
ВРОЖДЕННЫЙ СТРИДОР
ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ

ПОРОКИ СЕРДЦА .
дефект межжелудочковой
межпредсердной перегородок
открытый артериальный проток
тетрада Фалло — сложный порок, включающий, помимо дефекта межжелудочковой перегородки, стеноз легочной артерии, транспозицию крупных сосудов и гипертрофию правого желудочка.

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА .
ПИЛОРОСТЕНОЗ
АТРЕЗИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
НЕЗАРАЩЕНИЕ
ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
НЕЗАРАЩЕНИЕ НЕБА
ам
ам

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ
. НЕЗАРАЩЕНИЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ — ОДИН ИЗ НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИХСЯ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ, ЧАЩЕ НАБЛЮДАЕТСЯ У МАЛЬЧИКОВ, МОЖЕТ СОЧЕТАТЬСЯ С НЕЗАРАЩЕНИЕМ НЕБА. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НЕЗАРАЩЕНИЯ ГУБЫ НАЧИНАЮТ ПРОВОДИТЬ УЖЕ В ПЕРВЫЕ ТРИ ДНЯ ЖИЗНИ.
НЕЗАРАЩЕНИЕ НЕБА -МОЖЕТ БЫТЬ ОДНО- И ДВУСТОРОННЕЕ, ПОЛНОЕ ИЛИ ЧАСТИЧНОЕ. У РЕБЕНКА ПРИ ЭТОМ ПОРОКЕ МОЛОКО ВЫЛИВАЕТСЯ ЧЕРЕЗ НОС, ОН ПОПЕРХИВАЕТСЯ. НЕРЕДКО РАЗВИВАЮТСЯ АСПИРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ, ОТИТЫ. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ УЖЕ В ПЕРИОДЕ НОВОРОЖДЕННОСТИ ПРИМЕНЯЮТ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ «ПЛАВАЮЩИЙ ОБТУРАТОР». ОПЕРАЦИЮ ОБЫЧНО ДЕЛАЮТ В 2—4 ГОДА.

Недоношенные дети высокого риска
по гнойно-воспалительным заболеваниям и внутриутробным инфекциям
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
1. Низкий уровень иммуноглобулинов.
2. Низкая функциональная активность и сниженное количество T-лимфоцитов.
3. Низкий уровень лизоцима, комплемента, пропердина.
4. Низкая фагоцитарная активность нейтрофилов.

ЛОКАЛЬНЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВЕЗИКУЛОПУСТУЛЕЗ.
ПУЗЫРЧАТКА НОВОРОЖДЕННЫХ
ЭКСФОЛИАТИВНЫЙ ДЕРМАТИТ РИТТЕРА.
ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ.
ПСЕВДОФУРУНКУЛЕЗ.
ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ.
ГНОЙНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ.
ФЛЕГМОНА СЛЕЗНОГО МЕШКА.
ФЛЕГМОНА ОРБИТЫ.
ЭТМОИДИТ.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПУПОЧНОЙ РАНКИ.
Мокнущий пупок.
Пиорея пупка.
Гнойный омфалит.

ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ИНФЕКЦИЯ
СЕПСИС
Для развития сепсиса необходимы определенные условия:
неблагоприятный преморбидный фон (внутриутробное инфицирование, как вирусами, так и бактериями;
постнатальное инфицирование особо вирулентными микроорганизмами или их большим количеством;
морфо-функциональная незрелость; недоношенность;
длительное наличие локальных очагов инфекции и др.),
несостоятельность иммунной системы (вторичные или первичные иммунодефициты),

При подозрении сепсиса:
признаки и симптомы бактериальной инфекции:
клинические признаки сепсиса:
респираторный дистресс синдром неясной этиологии,
непереносимость кормлений неясной этиологии (частые срыгивания, рвота, анорексия, уплощение весовой кривой, гипотрофия),
нестабильность температуры,
сонливость, раздражительность,
изменение цвета кожных покровов (бледность, субиктеричность, серый колорит),
вздутие живота, диспепсические расстройства,
гепатоспленомегалия
угнетение функций ЦНС.
Недоношенный ребенок нуждается в срочной госпитализации в стационар

АНЕМИИ У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
В практической неонатологии и педиатрии особое внимание специалистов сконцентрировано на детях, родившихся преждевременно, особенно с массой тела при рождении меньше 1500 г.

Ранняя анемия недоношенных
это выраженная форма физиологической анемии новорожденных.
она развивается к концу первого-началу второго месяца жизни, имеет нормо-
хромно-нормоцитарный тип
является гипорегенератор-
ной анемией в результате транзиторной гипопродукции эндогенного эритропоэтина

Основные звенья в патогенезе РАН:
дефицит гемопоэтических факторов (железа, фолиевой кислоты, белка)
недостаточность гуморального фактора — эритропоэтина (ЭП), ответственного за эритропоэз в организме
повышенный гемолиз эритроцитов
особенность типов гемоглобина
физиологическая гемодилюция

Степени тяжести РАН
I степень — колебания гемоглобина в пределах 100-85 г/л;
II степень — 84-70 г/л;
III степень — ниже 70 г/л.

Основные клинические симптомы РАН
увеличение частоты сердечных сокращений
увеличение частоты частоты дыхания
появление функционального систолического шума
усиление бледности кожных покровов
снижение двигательной активности
снижение мышечного тонуса
снижение суточной прибавки массы тела

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ МЕРЫ В АНЕМИИ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Основная роль в лечении РАН отводилась, до последнего времени, трансфузиям эритроцитарной массы, которые в настоящее время претерпевают критику.
Это обусловило поиск средств для лечения анемии, альтернативных донорской крови.
К таким средствам относится рекомбинантный человеческий эритропоэтин (р-ЭП), полученный с помощью методов генной инженерии и внедренный в клиническую практику.

ХАРАКТЕРИСТИКА ( Эпоэтин-бета)
Показания
Предупреждение анемии у недоношенных новорожденных с масса тела от 750 г до 1500 г и ГВ менее 34 недель.
Схема назначения
Для профилактики и лечения ранней анемии недоношенных используются флаконы и шприцы с одноразовой дозой - 250 МЕ /кг, 3 раза в неделю (длительность 4-6 недель).

Поздняя анемии недоношенных (ПАН)
Кроветворение недоношенных новорожденных с 2,5-3-месячного возраста вступает в железодефицитную фазу с развитием у большинства из них, без дополнительного введения железа, поздней анемии недоношенных (ПАН), характеризующейся всеми признаками дефицита этого микроэлемента.

Развитие ПАН объясняется:
первоначально небольшим депо железа (в результате недостаточных фетальных запасов железа к моменту рождения)
большей потребностью в железе в процессе роста
недостаточным поступлением железа с пищей.

Частота возникновения ПАН составляет 50-100% и зависит:
от степени недоношенности
от вредных факторов перинатального периода (гестоз, ЖДА беременных II-III степеней, хронические болезни матери, инфекции, перинатальные кровопотери),
характера выхаживания и вскармливания
патологии постнатального периода (дисбактериоз, гипотрофия, рахит)
от своевременности и качества профилактики анемии препаратами железа.

Актиферрин для недоношенных новорожденных
АКТИФЕРРИН (капли).
Он представляет собой растворимую форму сульфата двухвалентного железа в комплексе с D,L-серином (a-амино-b-оксипропионовая кислота), улучшающим его всасывание. Препарат минимально раздражает ЖКТ и разрешен к применению во всех возрастных группах.
Анализ полученных предварительных результатов показал, что препарат Актиферрин новорожденные дети (доношенные и недоношенные) достаточно хорошо переносят. Назначение Актиферрина отражалось на показателях красной крови: эритроцитарных индексах и уровне сывороточного железа.

Актиферрин для недоношенных новорожденных
Для профилактики развития дефицита железа и/или ЖДА с учетом толерантности ЖКТ ребенка:
более раннее — с 20-25 дней жизни 0,5 мг/кг/сут с постепенным увеличением дозы до 2-3 мг/кг/сут с учетом железа, поступающего с пищей (если ребенок вскармливается смесью, обогащенной железом), длительность 3-6 месяцев;
более позднее — с 35-40 дней жизни 1-2 мг/кг/сут (согласно рекомендациям Американской академии педиатрии) с постепенным увеличением дозы при необходимости до 3-5 мг/ кг/сут:
С лечебной целью доза может быть повышена до 5 мг/кг/сут.

Актиферрин для недоношенных новорожденных
Критериями эффективности Актиферрина являются:
увеличение числа ретикулоцитов (6-10-й день лечения);
достоверное повышение уровней гемоглобина и эритроцитов;
нормализация клинико-лабораторных показателей.
Актиферрин — препарат выбора в профилактике и лечении ЖДА у недоношенных новорожденных ввиду своей высокой терапевтической эффективности, безопасности и отличной переносимости.

РАХИТ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Специфическую профилактику рахита недоношенным детям проводят
строго индивидуально в зависимости от состояния ребенка, вида вскармливания, сезона года.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА
Недоношенные дети І степени
с 10-14-го дня жизни500-1000 МЕ
ежедневно в течение первого полугодия жизни. В дальнейшем по 2000 МЕ в сутки в течение месяца 2-3 раза в год с интервалами между ними 3-4 месяца.

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА
Недоношенные дети ІІ и ІІІ степени
с 10-20-го дня жизни (после установления энтерального питания)1000-2000 М
Ежедневно в течение первого полугодия жизни.
В дальнейшем по 2000 МЕ в сутки в течение месяца 2-3 раза в год с интервалами между ними 3-4 месяца.

ВИТАМИН «Д»АКВАДЕТРИМ
Фармакологическое действие
Препарат, регулирующий обмен кальция и фосфора.
Витамин D3 является активным антирахитическим фактором. Самой важной функцией витамина D является регулирование метаболизма кальция и фосфатов, что способствует минерализации и росту скелета.
Витамин D3 является естественной формой витамина D, которая образуется у человека в коже под действием солнечных лучей. По сравнению с витамином D2 характеризуется на 25% более высокой активностью.

НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА РАХИТА
Наилучшим для младенца первого года жизни является грудное молоко при условии правильного питания кормящей женщины.
При искусственном вскармливании ребенку необходимо подобрать молочную смесь, максимально приближенную к женскому молоку, содержащую 100%-ную лактозу, усиливающую всасывание кальция, холекальциферол и имеющую соотношение кальция и фосфора, равное 2.
В молочных смесях допускается соотношение между кальцием и фосфором, равное 1,2-2, однако в грудном молоке оно равно 2,0.
Лечебная физкультура, массаж должны проводиться систематически, регулярно, длительно, с постепенным и равномерным увеличением нагрузки.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
После выписки недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок и
самостоятельном сосании ребенка прикладывают к груди.
Число кормлений для недоношенных детей устанавливают в зависимости от степени недоношенности и функциональной зрелости. Наиболее рационально кормить недоношенных детей 7— 8 раз в сутки и только при глубокой недоношенности и заболеваниях можно увеличить число кормлений до 10 раз.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности
При естественном вскармливании (грудным нативным или пастеризованным молоком) ребенок должен получать в 1-м полугодии 2,2—2,5 г/кг белков, 6,5— 7 г/кг жиров, 12—14 г/кг углеводов; во 2-м полугодии 1-го года жизни 3—3,5 г/кг белков и 5,5—6 г/кг жиров.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Наиболее оптимальным видом вскармливания недоношенных детей является материнское молоко, обогащенное специально разработанными белково-минерально-витаминными добавками — так называемыми "усилителями женского молока".
К таким "усилителям" относятся добавки "Пре-Сэмп" ("Сэмпер", Швеция), "S-26/SМА НМF" ("Вайт", США), "FМ-85" ("Нестле", Швейцария) и др. Эти добавки содержат белок высокой биологической ценности, широкий комплекс водо- и жирорастворимых витаминов, основные макро- и микроэлементы.
Добавки растворяются в сцеженном грудном молоке непосредственно перед каждым кормлением ребенка из расчета 1 порция порошка (примерно 2 г) на 50—100 мл молока (в соответствии с этикетной надписью).

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
При отсутствии указанных добавок можно использовать специально разработанные смеси, такие как "Хумана О", "Энфалак", "Ненатал", "Алпрем", "Фрисопре" и др. Их введение в рацион ребенка, получающего грудное молоко, в количестве 1/5-1/3 суточного объема питания позволяет более полно удовлетворить потребности недоношенных детей в белке, энергии, минеральных веществах, витаминах.
С этой же целью возможно использование продуктов на основе гидролизата
сывороточных белков ("Альфа-ре", "Пепти-Юниор", "Пептиди-Туттели", "Фрисопеп").
При недостатке или отсутствии женского молока назначают специализированные смеси для недоношенных детей. Выбранную смесь вводят начиная с 5—10 мл 2—3 раза в сутки, постепенно увеличивая ее количество.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
При достижении ребенком массы тела 2500—3000 г он постепенно переводится со специализированной смеси, предназначенной для недоношенных детей, на обычные заменители женского молока.
Однако следует избегать использования смесей, белковый компонент которых представлен более чем наполовину казеином, поскольку это приводит к н еблагоприятному повышению уровня токсичных ароматических аминокислот в плазме крови.

ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА
С 4—5-месячного возраста в зависимости от наличия материнского молока и увеличения массы тела начинают прикорм в виде овощного пюре или каши. Кашам следует отдавать предпочтение при наличии у ребенка гипотрофии, а также железолефицитпой анемии (каши промышленного производства, обогащенные железом), дисбактериоза кишечника, сопровождающегося разжиженным стулом, лактазной недостаточности.
В первом полугодии жизни вводят преимущественно безглютеновые каши.
Если в виде первого прикорма используется каша, то вторым прикормом является овощное пюре, которое вводится спустя 2—4 нед.
Одновременно с овощным пюре назначается растительное масло и несколько позже — мясное пюре.
Творог следует использовать после 6-месячного возраста. Для коррекции белкового компонента в рацион детей в первом полугодии жизни назначают гидролизаты молочного белка. Повышенное содержание в них легкоусваиваемого белка, а также наличие витаминно-минерального комплекса обеспечивают их значительное преимущество перед творогом. С 6—7-месячного возраста вводят сваренный вкрутую яичный желток.
Третий прикорм в виде кисломолочных продуктов рекомендуют с 8—9 мес.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности.
В первые 3—5 дней ребенок получает 30—60 ккал/кг в сутки, к 7—8-му дню — 60—80 ккал/кг, к концу 1-го месяца — 135—140 ккал/кг.
С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130—135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес.
Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах зависит от вида вскармливания. При естественном вскармливании (грудным нативным или пастеризованным молоком) ребенок должен получать в 1-м
полугодии 2,2—2,5 г/кг белков, 6,5— 7 г/кг жиров, 12—14 г/кг углеводов; во 2-м полугодии 1-го года жизни 3—3,5 г/кг белков и 5,5—6 г/кг жиров.
При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках составляет соответственно 3—3,5 и 3,5—4 г/кг; калорийность повышают на 10—15 ккал/кг.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
При наблюдении за недоношенным ребенком необходим строгий контроль за его физическим развитием.
Для правильной оценки темпов физического развития недоношенных детей следует ориентироваться на примерные среднесуточные нормы нарастания массы тела недоношенного ребенка. Так, на 1-м и 2-м месяцах жизни адекватными суточными прибавками можно считать 10—15 г на 1 кг массы тела ребенка при рождении.
Соответственно нормальные прибавки массы тела за 1-й месяц жизни у детей первой группы будут колебаться в пределах 300—450 г, второй группы — 450—675 г, третьей группы — 600-900 г.

ВСКАРМЛИВАНИЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Примерно такие же темпы нарастания массы тела сохраняются и на 2-м месяце жизни.
В дальнейшем при оценке состояния физического развития недоношенных детей можно примерно ориентироваться на средние месячные прибавки массы тела доношенного ребенка, которые составляют на 3-м месяце жизни 800 г, на 4-м — 750 г, на 5-м — 700 г и т. д.
Однако при этом следует учитывать, что глубоко недоношенные дети на 5—7-м месяцах жизни могут иметь более высокие темпы развития.

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ
Прививочный календарь у недоношенных детей строго индивидуален.
Если ребенок здоров и имеет массу тела при рождении более 2000 г, то его прививочный календарь не будет отличаться от доношенных детей.
Малышам, родившимся с массой тела менее 2000 г, прививка БЦЖ в роддоме не проводится. Ее делают при достижении новорожденным массы тела 2500 г.
Дети, родившиеся с массой тела менее 1500 г, прививаются лишь в конце первого года жизни и то с учетом состояния здоровья.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ
Практически здоровые недоношенные дети с массой при рожде­нии более 2300 г могут быть выписаны из родильного дома на 7—8-й день жизни.
Менее зрелые и больные недоношенные выхаживаются в специализированных отделениях при детских больницах и выписыва­ются домой в возрасте 1—3 мес.
У большинства недоношенных еще сохраняется функциональная незрелость нервной системы, неустойчивость терморегуляции и низкий уровень иммунитета, что обусловливает необходимость создания для них комфортных условий ухода, заключающихся прежде всего в строгом соблюдении температурного и санитарно-гигиенического режимов.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ
Комфортный температурный режим предусматривает:
• температура воздуха в квартире должна поддерживаться в пре­делах 22—24°С. Кроватка ребенка размещается в максимальном от­далении от окон и балконных дверей;
• детям 1-го мес жизни требуется дополнительное обогревание (с помощью источника лучистого тепла) при пеленании, подмывании идругих манипуляциях.
Белье ребенка перед пеленанием также должно быть согрето;

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ
• гигиенические ванны проводят ежедневно, температура воды для новорожденных — 38—37,5°С, к 2 мес снижается до 37—Зб°С, продолжительность — 5—7 мин. При раздражениях на коже и до эпителизации пупочной ранки используют отвары трав (ромашка, шал­фей, зверобой, череда из расчета 2—3 столовые ложки на 1 л воды), которые вливают в ванну с кипяченой водой; в течение первого года недоношенных детей купают ежедневно;
• прогулки в летнее время и сон на воздухе можно проводить сразу после выписки из стационара, начиная с 20—30 мин и постепенно уве­личивая до 2—3 ч, 3 раза в день.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ
Весной и в осенне-зимний период вы­носить ребенка на улицу можно при массе тела 2500—3000 г, продол­жительность первой прогулки — 10—15 мин при температуре воздуха не ниже +10°С. В дальнейшем прогулки проводят ежедневно с увели­чением длительности до 1—2 ч в день при температуре до -10°С.
Некоторые закаливающие процедуры (воздушные ванны, упраж­нения в воде) и массаж в настоящее время начинают проводить у практически здоровых недоношенных в отделениях выхаживания не­доношенных детей уже с 2—3 нед, обучая методике их проведения ма­терей. В домашних условиях эти процедуры следует продолжать.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ
Воз­душные ванны проводят в 1,5—3 мес по 1—3 мин 3—4 раза в день, при сочетании с массажем — до 10—15 мин.
Контрастные обливания после купания, общие и местные влаж­ные обтирания разрешаются со второй половины первого года жиз­ни.