Особенности обследования в педиатрии

Особенности обследования ребенка
Организм ребенка, особенно первых месяцев и лет жизни во многом отличается от организма взрослого человека.
Знание анатомических и физиологических особенностей детского организма является основой пра­вильного обследования, диагностики, организации ле­чебных мероприятий и ухода на протяжении всего пе­риода детства.

Обследовать ребенка всегда труднее, чем взрослого.
Прежде чем начать обследование, необходимо устано­вить контакт с ребенком и его родителями,
успокоить пациента,
создать обстановку взаимного доверия.
Следу­ет избегать резких, грубых и необдуманных слов, действий.
Спокойный голос, легкое прикосновение успокаивают скованного ребенка, способствуют уменьшению боли, по­нижают чувство тревоги у расстроенных родителей.

Обычно во время беседы дети раннего возраста ос­таются на руках у родителей. Ребенок школьного воз­раста во время беседы ведет себя спокойно, при опросе его можно привлекать к разговору, задавать вопросы.
Комната, где осматривают ребенка, должна способство­вать созданию положительного эмоционального настроя (яркие краски, картинки, удобная мебель, теплота).
Диагностический процесс начинается со сбора анам­неза, помогающего выяснить причины и клиническую картину заболевания.

Методика исследования ребенка
Субъективные методы: Объективные методы:
жалобы - осмотр
анамнез жизни - пальпация
анамнез заболевания - перкуссия
- аускультация
- лабораторные данные
Заключение о поражении органа или системы (предварительный диагноз)

Особенности сбора анамнеза в педиатрии
Особенности сбора анамнеза в педиатрии заключа­ются в следующем:
у маленьких детей невозможно собрать анамнез, поэтому приходится ориентироваться на жалобы роди­телей, основанные только на наблюдениях за ребен­ком;
дети старшего возраста (уже умеющие говорить) могут высказать жалобы, но не могут правильно про­анализировать различные болезненные ощущения, при­дать им должное значение, связать их с теми или ины­ми факторами;

важность тщательного и детального выяснения (у детей раннего возраста) особенностей течения бере­менности и родов у матери, состояния ребенка в пери­оде новорожденности, вскармливания, ухода за ребен­ком, физического и нервно-психического развития;
собирая анамнез жизни и болезни, необходимо кри­тически относиться к сведениям, полученным от матери или от ребенка, выделять наиболее важные симптомы болезни, определять последовательность их появления;

ЖАЛОБЫ
ЖАЛОБЫ:
при поступлении
в настоящий момент

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
от какой беременности родился ребенок, ее течение;
течение родов;
антропометрические показатели ребенка при рождении, его состояние;
развитие ребенка на первом году жизни;
вскармливание на первом году жизни;
особенности питания в настоящий момент (режим питания, любимые блюда и т.п.);
условия, в которых живет ребенок;

половое развитие;
перенесенные заболевания;
вредные привычки;
образ жизни (культура, развлечения и т.д.);
наследственность (наличие у родственников каких-либо заболеваний);
аллергологический анамнез (проявлений аллергии у ребенка и его родственников).

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
дата последнего посещения детского учреждения, наличие карантина в нем;
контакты с инфекционными больными;
поездки, посещения родственников, знакомых в течение последнего месяца;
результаты пробы Манту;
профилактические прививки, полученные ребенком.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
когда началось;
как началось;
как протекало;
какие исследования проводились, их результаты;
какое лечение проводилось, его эффективность.

Особенности обследования ребенка
Клиническая симптоматика болезни зависит от возраста и иммунологического состояния организма ребенка.
Для того чтобы исследование ребенка было полным, его необходимо проводить по определенной схеме.
Ме­тодика исследования ребенка отличается от методики исследования взрослого.

Приступая к объективному исследованию, необходимо помнить о том, что очень важ­но правильно подойти к ребенку, суметь успокоить, от­влечь его, занять игрушкой или разговором, так как беспокойство и крик ребенка значительно затрудняют, а подчас делают просто невозможным исследование.
Исследования, которые неприятны ребенку (на­пример, осмотр зева) или могут причинить боль, следу­ет проводить в конце.

Оценка состояния ребенка в связи
с возрастными особенностями органов
и систем
Физическое развитие
Показатели, характеризующие физическое развитие детей, претерпевают значительную динамику в процессе жизни ребенка.
Средняя длина тела доношенного новорожденного составляет 50 см. В дальнейшем нарастание длины тела подвержено индивидуальным колебаниям и не­равномерно в различные периоды жизни. Длина тела до 2-х лет измеряется горизонтальным ростомером.
Прибавка длины тела на первом году жизни:
1-3 мес — по 3,0 см (9,0 см);
4-6 мес. - по 2,5 см (7,5 см);
7-9 мес. - по 2,0 см (6,0 см);
10-12 мес. - по 1,0 см (3,0 см).
Для оценки показателей роста после года исполь­зуют центильные таблицы.
О

Физическое развитие
Масса тела при рождении колеблется в значитель­ных пределах.
Средние показатели - 3200-3400 г.
На первом году жизни прибавка массы происходит сле­дующем образом: 1 мес. - 600 г; 2 мес. - 800 г; 3 мес. - 800 г; 4 мес. - 750 г и далее в каждый последующий месяц на 50 г меньше, чем в предыдущий.
Средняя ежемесячная прибавка массы в 1-м полугодия - 700 г,
во 2-м полугодии - 500 г.
Считают, что к 4-5 мес. жизни масса тела удваивается,
к году - утраивается.
Оценку показателей массы тела после года проводят с помощью центильных таблиц.

Окружность грудной клетки у доношенного ребен­ка при рождении составляет 32-34 см. На первом году жизни окружность грудной клетки увеличивается еже­месячно в среднем на 1,2 см.
Окружность головы у доношенного новорожденного -34-36 см, увеличение окружности на первом году -1 см ежемесячно.
В возрасте 2-3 мес. происходит выравнивание этих размеров.
Увеличение объема головы можно наблюдать при гидроцефалии.
Уменьшение объема головы может быть связано с ранним закрытием родничка, как про­явление рахита или врожденного порока развития

Методика исследования состояния физического развития
1. Измерение длины тела у детей раннего возрас­та — на горизонтальном ростомере; у детей старше­го возраста — на вертикальном.
2. Измерение массы тела у детей до 2-х лет прово­дится на чашечных весах; у детей старше 2-х лет —на больших медицинских весах.
3. Измерение окружностей (сантиметровой лентой).
а)голова — опорные точки: затылочный бугор и надбровные дуги;
б) грудная клетка — опорные точки: нижние углы лопаток, соски (у девочек пубертатного возраста — IV ребро);
в) плечо — измеряют в верхней трети плеча при свободно опущенной руке, сантиметровую ленту накла­дывают горизонтально в месте наибольшего развития двуглавой мышцы;
г) бедро — сантиметровую ленту накладывают го­ризонтально на уровне ягодичной складки, ноги на ширине плеч.

Нервная система
Анатомо-физиологические особенности. К момен­ту рождения ребенка нервная система не достигает полного развития. Вместе с тем к ней предъявляются повышенные требования.
Головной мозг при рождении относительно велик, но мозговые извилины и борозды развиты недостаточно, практически отсутствует миелиновая оболочка.
Мозговая ткань богата водой, содержит мало белковых веществ. Особенно интенсивно развитие борозд и извилин идет на первом году жизни.
Дифференцировка нервных клеток происходит к 3-м годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору Iвзрослого человека.

Спинной мозг развивается раньше и функционально более зрелый; он относительно длиннее спинного мозга взрослого, что необходимо учитывать при выполнении спинномозговой пункции.
Ребенок рождается с рядом безусловных рефлек­сов (сосательным, глотательным и т. п.) и примитив­ных рефлексов (Моро, Бауэра, Робинсона и др.).
При­митивные (физиологические) рефлексы исчезают к 3-4-м месяцам жизни.

Образование условных рефлексов в периоде новорожденности ограничено, т. к. обычные внешние раздражители являются для коры головного мозга ребенка сверхсильными, поэтому развивается тор­можение, и ребенок погружается в сон.
Выработка ус­ловных рефлексов зависит от функциональной зрелос­ти коры головного мозга и развития органов чувств.
У новорожденного хорошо развиты вкус и чувство осязания, хуже обоняние.
Самым сложным является развитие слуха и зрения.

На протяжении 1,5 лет формируются все основные функции ЦНС, начиная от первых условных рефлек­сов до второй сигнальной системы (речь).
В первые годы жизни ребенок не полностью понимает обращен­ную к нему речь.
Он больше реагирует на интонацию, чем на смысл слов, поэтому с ним надо разговаривать, начиная с рождения.
Речь ребенка формируется на основе подражания.

Процесс нервно-психического развития (НПР) про­исходит неравномерно, скачкообразно.
На каждом воз­растном этапе есть свои «ведущие» линии развития, воздействуя на которые можно развить соответствую­щие психические процессы и качества, которые труд­но сформировать в более позднем возрасте.

Методика исследования нервной системы
I. Жалобы — отличаются разнообразием:
головная боль и головокружение (выраженность, продолжительность, время и причины возникновения, связь с положением тела);
слабость, недомогание, расстройство сна
нарушение чувствительности (болевой, тактиль­ной, анестезия, гиперестезия);
изменение речи (замедление, заикание, сканди­рованная речь), отставание развития речи;
расстройство сознания, судороги, спазмы, тики, парезы, параличи, рвота, тошнота;
нарушение координации движений (походка,письмо, прием пищи);
вегетативные нарушения (потливость, сердцебиение, плохая переносимость душных помещений, чувст­во жара, приливы),

Анамнез.
II. Анамнез. При сборе анамнеза обязательно полу­чают информацию о течении беременности и родов (патология, осложнения) у матери; наследственности ребен­ка; особенностях психомоторного развития в раннем возрасте; перенесенных инфекционных заболеваниях; успеваемости, поведении в школе, перегрузке занятиями.

III. Осмотр
Осмотр дает возможность исследователю оценить:
состояние больного, самочувствие;
положение в постели (активное, пассивное, вынужденное) или позу при стоянии;
сознание (ясное, затемненное, ступор, сопор, отсутствует);
настроение (ровное, спокойное, приподнятое, возбуждённое);
выражение лица;
размеры, состояние большого родничка;
симметрию лица и мимику;
психомоторное развитие;
физиологические рефлексы новорожденных (примитивные, спинальные):

Физиологические рефлексы новорожденных
а) рефлекс Моро (охватывания) — ударить о поверхность стола на расстоянии 15-20 см с двух сторон от головы малыша;
в ответ ребенок сначала отводит руки в стороны, разгибает пальцы, а затем возвращает руки в исходное положение, производя как бы охватываю­щее движение;
б) рефлекс Бауэра (ползания) — положить ребенка на живот и подставить к подошвам согнутых ног ла­донь, при этом ребенок совершает ползающее движе­ние;
в) рефлекс Робинсона (хватательный) — захваты­вание и прочное удерживание тонкого предмета, вло­женного в руку ребенка;
г) рефлекс Бабкина (ладонно-ротовой) — надавить большими пальцами на ладони ребенка, при этом он откроет рот и согнет голову.

менингеальные симптомы:
а)ригидность затылочных мышц — необходимо положить руку на затылок ребенка (в положении лежа на спине) и согнуть голову так, чтобы ребенок подбородком достал грудь, при положительной реакции — боль в затылке;
б) симптом Кернига — попытаться полностью разогнуть ногу в коленном суставе, согнутую в коленном и тазобедренном суставах (при положительной вакцин — боль в;
в) симптом Брудзинского — резко согнуть голову ребенка, положив руки на затылок и грудь, при этом в случае положительной реакции появляется синхрон­ное сгибание ног в коленных суставах и боль в спине;

устойчивость в позе Ромберга (испытуемого про­сят стоять с закрытыми глазами, сблизив носки и пят­ки до полного соприкосновения, при патология — па­дает в пораженную сторону);
симптомы повышенного внутричерепного дав­ления:
повышенная возбудимость;
беспокойство или адинамия;
головная боль или монотонный крик;
срыгивания или рвота;
Выбухание большого родничка, рас­хождение швов черепа; изменения на глазном дне.

СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Различают общемозговые и очаговые симптомы поражения ЦНС.
Общемозговые симптомы.
К наиболее распространенным относят:
на­рушения сознания,
головную боль,
головокружение,
рвоту,
генерализован­ные судороги.

Нарушение сознания.
Кома- полная утрата сознания, отсутствие актив­ных движений, потеря чувствительности.
Сопор - сохранены отдельные элементы сознания, реакция на сильные болевые и звуковые раздражения.
Нарушения сознания вплоть до комы у новорожденных чаще всего связаны с:
внутричерепной родовой травмой,
различными токсикоинфек-ционными состояниями при генерализованных внутриутробных инфекциях,
сепсисе,
кишечных инфекциях с дегидратацией и др.

У детей грудного возраста кома может возникнуть при:
менингоэнцефалитах,
опухолях мозга,
тяжелых токсикоинфекционных состояниях.
У детей старшего возраста коматозные состояния наблюдаются чаще всего при болезнях обмена веществ:
диабетическая кома при сахарном диабете,
уремическая-при почечных заболеваниях с хроническим течением,
псевдоуремическая (эк­лампсическая)- при остром гломерулонефрите,
ацетонемическая- при нерв­но-артритическом диатезе.

Кома может развиваться при:
острой недостаточности надпочечников,
тиреотоксикозе,
тяжелом поражении паренхимы печени. У детей часто наблюдается кома в связи с экзогенными отравлениями барбитуратами, белладонной, салицилатами, препаратами опия, иногда алкоголем.

Головная боль является частым симптомом заболеваний нервной сис­темы.
Дети жалуются на головную боль при:
расстройствах, крово- и ликворообращения, например при гипертензионно-гидроцефальном синдроме,
при опухолях мозга,
токсико-инфекционных состояниях,
заболеваниях глаз,
ушей,
при неврозах,
раннем развитии шейного остеохондроза,
при натальной травме шейного отдела позвоночника.

Рвота- одни из наиболее частых общемозговых симптомов.
«Мозговая рвота» в отличие от рвоты при других заболеваниях появляется натощак, особенно утром.
Ей предшествует головная боль и, как правило, не предшествует тошнота.

Судороги чаще всего бывают:
клоническими,
Тоническими,
сме­шанными клонико-тоническими.
У новорожденных судороги обычно возникают при:
пороках развития мозга,
внутриутробных генерализованных инфекциях,
внутричерепном кровоизлиянии.
У детей грудного возраста судорожные состояния связаны главным образом с приобретенными токси-ко-инфекционными заболеваниями (менингит, менингоэнцефалит, коклюш, гипертермические судороги при гриппе и др.).

Судороги у детей старшего возраста возникают при:
воспалительных заболеваниях ЦНС,
крово­излияниях в мозг и оболочки мозга,
опухолях,
но особенно часто при эпилепсии.
В последнем случае они начинаются внезапно, среди полного здоровья. У ребенка вырывается крик, сопровождаемый потерей сознания и падением на землю;
тело как бы цепенеет, дыхание останавливается, зрачки расшираются, лицо бледнеет, затем синеет.
Тоническая фаза длится 15-30 с, затем ребенок делает глубокий вдох и начинаются общие клонические судороги.
Ребенок без сознания, дышит шумно, на губах нередко розовая пена из-за прикусывания языка.

Очаговые симптомы.
Под очаговыми симптомами поражения ЦНС подразумевают клинические проявления поражения определенного участка мозга.
К очаговым признакам относятся парезы и параличи.
Различают центральные и периферические парезы и параличи.
Центральные парезы и параличи характеризуются :
повышением мышеч­ного тонуса,
ПОВЫШЕНИЕМ сухожильных рефлексов,
спастичностью,
появлением клонусов и патологических рефлексов.
Они наблюдаются при поражении централь­ного двигательного неврона (пирамидный путь и корково-ядерные волокна черепных нервов).

Периферические парезы и параличи характеризуются отсутствием или снижением:
мышечного тонуса,
сухожильных рефлексов,
атрофией мышц.
Они развиваются при поражении периферического двигательного неврона (от клетки переднего рога или ядра черепного нерва до мышц).
Причины этих парезов и параличей могут быть разнообразными:
внутричерепная родовая травма,
натальная травма различных отделов спинного мозга,
нейроинфекция,
пороки развития мозга.

Очаговая симптоматика очень часто представлена глазными симпто­мами.
Симптом Грефе- периодическое появление полоски между верхним веком и радужной оболочкой при движениях головы.
Симптом «заходящего солнца»-полоска между верхним веком и ра­дужной оболочкой существует постоянно, и создается впечатление, что глазное яблоко «падает» вниз.
Горизонтальный, вертикальный, вращательный, или ротаторный, нис­тагм -ритмичный осцилляторный тремор глазных яблок.
Чаще всего при поражении ЦНС встречается горизонтальный нистагм.

Оценивая нервно-психическое развитие ребенка любого возраста, обра­щают внимание на его:
сознание,
поведение и адекватность реакции на окружающее,
возможность концентрации внимания на игрушках,
книгах, заданиях,
-умение понимать обращенную к нему речь и указания взрослых,
- у старших детей-на успешность обучения в школе, навыки чтения, письма, абстрактное мышление.

Оценивая речь (в зависимости от возраста), учитывают:
гуление,
произ­ношение слогов,
отдельных слов,
фразовую речь,
умение формулировать свои мысли.
При исследовании двигательной сферы обращают внимание на:
поло­жение тела,
моторную активность, также связанную с возрастом;
умение держать голову, сидеть, ходить, бегать, выполнять мелкую ручную работу, играть в подвижные игры.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка
Анатомо-физиологические особенности. У ребен­ка, особенно 1-го года жизни, кожа имеет ряд морфоло­гических и функциональных особенностей, во многом отличающих ее от кожи взрослых. Эти отличия позво­ляют понять и объяснить частоту заболеваний кожи и особенности их течения в раннем возрасте.
У здорового ребенка кожа гладкая, бархатистая, блед­но-розового цвета. Она хорошо кровоснабжена. Роговой слой тонкий и состоит из 2—3 слоев слабо связанных между собой и постоянно отторгающихся клеток.

Базальная мембрана, находящаяся между эпидермисом и дермой, не обеспечивает прочную связь основных слоев кожи, что приводит при заболеваниях кожи к лёгкому отделению эпидермиса и обнажению дермы (легко образуются пузыри).
Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой. Она способствует прохождению ребенка по родовым путям матери и предохраняет его от внешних воздействий.В состав смазки входит секрет сальных желез, которые начинают функционировать в период внутриутробного развития.
Волосяной покров на голове новорожденного обычно хорошо развит, но из-за отсутствия сердцевины волосы очень мягкие. Через 6-8 недель они выкатываются и заменяются новыми.

Функции кожи
Ввиду морфологической незрелости кожи ее защитная функция недостаточна - кожа очень ранима и склонна к мацерации, легко инфицируется, часто является входными воротами инфекции
Также несовершенна терморегуляторная функция кожи. Дети 1-го жизни плохо удерживают постоянную температуру тела: ребенок легко перегревается или переохлаждается. В первые дни жизни из-за незрелости центров потоотделения потовые железы не функционируют, их протоки слабо развиты, а просветы закрыты эпители­альными клетками. Потоотделение начинается с 3-4 месяцев и появляется при более высокой температуре, чем у старших детей.

Выделительная функция кожи достаточно развита благодаря тонкому эпидермису, хо­рошему кровообращению и относительно большой по­верхности кожных покровов.
Дыхательная функция кожи в раннем возрасте имеет более существенное значение, чем у взрослых.
Витаминообразующая фун­кция - в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей происходит синтез витамина Д, играющего важную роль в фосфорно-кальциевом обмене, особенно у детей 1-го года жизни.

Подкожно-жировая клетчатка у доношенных детей хорошо развита и интенсивно нарастает в первые 6 месяцев жизни.
Нарастание массы жировой ткани на 1-м году жизни идет за счет увеличения числа жиро­вых клеток. Поэтому систематическое перекармлива­ние грудных детей может привести в дальнейшем к стойкому и выраженному ожирению.

Методика исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки
I. Осмотр проводят в раздетом виде в теплом свет­лом помещении в следующей последовательности:
кожные складки за ушами, на шее, в подмы­шечных впадинах, в паховых складках, на бедрах, в меж­пальцевых промежутках;
цвет кожных покровов, наличие патологических элементов кожи (характеристика);
наличие или отсутствие венозной сети на живо­те, голове, спине;
равномерность распределения подкожно-жировой клетчатки;

Морфологические элементы кожи — это внешнее выражение патологического процесса, про­исходящего в коже.
Они условно делятся на:
а) первичные:
пятно, папула, бугорок, узел, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок;
б) вторичные:
чешуйка, гиперпигментация, депиг­ментация, корка, язва, эрозия, рубец, атрофия.

II. Пальпация.
Руки обследующего должны быть сухими и чистыми, пальпацию проводят осторожно, не причиняя боль ребенку.
При пальпации необходимо определить:
эластичность,
влажность и температуру кожи;
тургор тканей;
толщину подкожно-жирового слоя (в норме 1,0-1,5 см);
провести эндотелиальные пробы;
определить дермографизм.

Эндотелиальные пробы
А. Симптом жгута — наложить резиновый жгут на среднюю треть плеча (при этом должен прекратиться венозный отток без нарушения артериального кровотока).
Через 3-5 минут внимательно осмотреть кожу в области локтевого сгиба, предплечья.
При патологических состояниях можно увидеть ниже места на­ложения жгута 4-5 петехиальных элемента.
Б. Симптом щипка — необходимо захватить кожную складку (без подкожно-жирового слоя) на передней или боковой поверхности груди большим и указательным пальцами обеих рук на расстоянии между пальцами 2—3 см и сдавить с умеренной силой.
Появление на месте щипка точечных кровоизлияний расценивается как положительный симптом.

Дермографизм — реакция сосудов кожи в ответ на механическое раздражение, например, раздражение кожи груди тупым концом ручки или карандаша.
Определение эластичности кожи — захватить 1-м и 2-м пальцами правой руки кожу на животе в складку, разжать пальцы. В норме кожа сразу рас­правляется.
Толщина подкожно-жирового слоя — захватить боль­шим и указательным пальцами кожу и подкожно-жировую клетчатку в складку на животе сбоку от пуп­ка, измерить толщину складки (в норме — складка составляет 1,0-1,5 см).
Тургор тканей — сопротивление, которое ощуща­ется при сдавливании пальцами кожи и подкожно-жировой клетчатки в области внутренней поверхности плеча или бедра.

Определение тургора мягких тканей.

Характеристика патологических элементов кожи:
а) время появления,
6) локализация,
в) размер,
г) коли­чество,
д) форма,
е) цвет.

Костно-мышечная система
Анатомо-физиологические особенности.
Основу скелета новорожденного составляет хрящевая ткань, которая по мере роста и развития ребенка замещается костной.
Наиболее выраженные изменения в костях отмечаются:
в первые два года жизни,
в младшем школь­ном возрасте,
в период полового созревания. Кости ребенка содержат мало минеральных солей и много воды, поэтому они гибкие, мягкие, легко возникают де­формации черепа, грудной клетки, искривления по­звоночника или ног.

Упругость костей в детском воз­расте обуславливает их меньшую ломкость по сравне­нию с костями взрослых.
Надкостница у детей толстая, более сильным ее развитием объясняется возможность поднадкостничных переломов в раннем возрас­те.
Процессы новообразования и рассасывания идут у детей более энергично, чем у взрослых.
Костная ткань богато кровоснабжена, поэтому имеется предрасполо­женность к развитию гематогенного остеомиелита.

При рождении ребенка кости черепа отделены друг от друга соединительно-тканными мембранами - швами.
Характерной особенностью черепа детей грудного возраста является наличие родничков.
Малый родничок расположен между теменными и затылочной костями. У большинства новорожденных он к рождению уже закрыт или же закрывается в пер­вые 3 месяца.

Большой родничок - это участок ромбовидной фор­мы в месте соединения теменных и лобных костей,состоящий из соединительно-тканной мембраны.
Средние размеры при рождении 2,0x2,5 см.
Приблизительно к 12-15 месяцам он закрывается, однако, в последние годы этот процесс нередко наблюдается к 9-10 месяцам.
У здоровою ребенка при крике можно наблюдать небольшое выпячивание родничка над уровнем костей черепа.
Неблагоприятным симптомом является выбухание и напряжение родничка, что может свидетельствовать о повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, воспалительные процессы в мозговом веществе, либо оболочках мозга).
При обезвоживании организма, которое может быть связано с поносом и рвотой, родничок западает.

Ребёнок рождается с зачатками молочных и постоянных зубов.
Прорезывание зубов начинается в возрасте 6-7 месяцев.
От 6 до 8 месяцев прорезываются нижние средние резцы,
через 1-1,5 месяца – верхние средние резцы,
от 9 до 12 месяцев — боковые резцы.
Количество зубов у ребенка до 2-х лет рассчитывается по формуле N - 4, где N — количество месяцев,
к 1 году у ребенка - 8 зубов,
к 2 годам — 20 зубов (все молочные зубы).

В 6 — 7 лет начинается смена молочных зубов на постоянные.
Смена зубов происходит в том же порядке, как они прорезывались.
Заканчивается смена зубов к периоду полового созревания (к 11 -12 годам).
Постоянных зубов - 32.

У детей 1-го года жизни грудная клетка имеет формy цилиндра или усеченного конуса.
Ребра расположены горизонтально, под прямым углом к позвоночнику (в положении вдоха).
Это ограничивает ее подвижность и затрудняет расправление легких.
Глубина вдоха у детей раннего возраста обеспечивается в основном экскурсией диафрагмы.
Когда ребенок начинает ходить, происходит физиологическое опущение ребер, более узкими становятся межреберные промежутки.

Позвоночник у новорожденных почти прямой.
Фи­зиологические изгибы формируются в связи с возникновением статических функций: в 2 месяца (ребенок держит голову) появляется шейный лордоз (изгиб кпе­реди),
в 6 месяцев (начинает сидеть) - грудной кифоз (изгиб кзади),
в 11 - 12 месяцев (начинает ходить) -поясничный лордоз.
Позвоночник ребенка обладает большой гибкостью, поэтому легко возникает патоло­гическое (боковое) искривление - сколиоз.

У детей первых месяцев жизни отмечается повы­шенный тонус мышц, связанный с особенностью функ­ционирования центральной нервной системы.
Тонус сгибателей преобладает над тонусом разгибателей.
Постепенно гипертония мышц исчезает (в 2-2,5 меся­ца - на верхних конечностях, в 3-4 месяца - на ниж­них).
Мускулатура у ребенка развита слабо. С возрас­том мышечная масса увеличивается, наиболее интен­сивный рост происходит в период полового созревания.
Неблагоприятным явлением считается чрезмерное повышение мышечного тонуса или его неравномерность на симметричных конечностях.

Методика исследования мышечной системы
I. Осмотр. Во время осмотра отмечают: степень развития мышц (слабое, среднее, хорошее); видимые пороки развития (кривошея, грыжи и т. д.); у детей первых ме­сяцев жизни визуально определяют состояние мышеч­ного тонуса по позе и положению конечностей, которые в норме должны быть согнуты и приведены к туловищу, так как имеет место гипертонус мышц сгибателей.
П. Пальпация проводится в положении лежа; паль­пируют мышцы рук и ног, туловища, шеи в состоянии покоя (уплотнения, участки атрофии); определяют то­нус мышц конечностей (нормальный, гипотония, гипертония); определяют силу мышц (соответствует возрасту, снижена).

Тонус мышц — это субъективное ощущение, полученное исследователем при пассивном сгибании и раз­валин конечности ребенка.
Сила мышц — определяют ориентировочно по степени усилия, которое необходимо для противодействия какому-либо активному движению ребенка (у маленьких детей при попытке отнять игрушку, у старших детей — путем динамометрии).

Методика исследования костной системы
I. Осмотр. Во время осмотра определяют:
форму головы, соотношение мозговой и лицевой частей;
количество и состояние зубов;
форму грудной клетки (плоская — надчревный угол острый, цилиндрическая — надчревный угол пря­мой, коническая — надчревный угол тупой),
наличие деформаций (асимметрия, килевидная, воронкообразная, бочкообразная).

состояние позвоночника (наличие боковых искривлений — сколиозов, определяют по расположению лопаток, плеч, сосков, форме поясничного треугольника)
форму конечностей (О- и Х-образные);
форму суставов;
деформацию стопы (уплощение свода стопы — плоскостопие).