Auricular Acupuncture for Adult Tonsillectomy

Цели: Тонзиллэктомия у взрослых вызывает значительную послеоперационную боль, которая может длиться более 14 дней, но наркотические анальгетики обеспечивают лишь умеренное уменьшение боли. Было продемонстрировано, что иглоукалывание ушной раковины уменьшает боль с минимальными осложнениями. В этом исследовании сравнивали иглоукалывание против контроля боли, потребления опиоидов, тошноты и возвращение к диете и активности после тонзиллэктомии.
Методы: Проспективное слепое рандомизированное контролируемое исследование было проведено с участием 134 взрослых, перенесших тонзиллэктомию в клинической больнице высшего звена. Каждый пациент был рандомизирован для прохождения либо ушной акупунктуры (протокол Battlefield) с ушными повязками, либо только повязок под общим наркозом. Пациенты регистрировали ежедневную послеоперационную боль, диету, активность и потребление опиоидов, а затем возвращались в клинику на 14-й день после операции для окончательного опроса и оценки.
Полученные результаты: Девяносто девять пациентов завершили исследование: 50 пациентов в группе иглоукалывания и 49 пациентов в контрольной группе. Показатели боли в группе иглоукалывания после тонзиллэктомии были значительно ниже, чем в контрольной группе в день операции (2,9, 4,3;P =.01), но после этого не было статистически значимой разницы в боли. Между двумя группами был эквивалентный уровень послеоперационного употребления наркотических анальгетиков, тошноты, рвоты, функциональной активности и диеты. Основным осложнением после тонзиллэктомии было вторичное кровотечение, и не было существенной разницы между двумя группами (20%, 10%;P =.13).
Заключение: Иглоукалывание ушной раковины обеспечивает более сильное обезболивание в день операции и этот эффект ослабевает через 24 часа.
Ключевые слова: Тонзиллэктомия у взрослых, иглоукалывание ушной раковины, иглоукалывание на поле боя , послеоперационная боль.
Уровень доказательности: 1b

Вступление
Известно, что тонзиллэктомия у взрослых вызывает значительную послеоперационную боль и болезненность, которая длится более 14 дней, а стандартные схемы приема опиоидов обеспечивают лишь умеренное уменьшение боли.
Первичным показанием к тонзиллэктомии у взрослых является рецидивирующий тонзиллит и обструкция верхних дыхательных путей на фоне гипертрофии миндалин или подозрения на новообразование.
Рецидивирующий тонзиллит может привести к потере рабочих дней и снижению качества жизни, а в изолированной военной обстановке, могут развиться последующие инфекции, потенциально подвергающие риску пациента и миссию.
Тонзиллэктомия может быть связана со значительной заболеваемостью и риском осложнений, таких как сильная боль в горле, послеоперационное кровотечение, обезвоживание, анестезиологические осложнения, включая риск непроходимости дыхательных путей, аспирацию и послеоперационный отек легких.
Выздоровление после тонзиллэктомии может занять до 14 дней, и, несмотря на прием опиоидов, взрослые обычно описывают лишь умеренное уменьшение послеоперационной боли.
Хорошо известно, что опиоиды увеличивают риск тошноты, рвоты и других нежелательных эффектов. Что еще более важно, опиоиды часто противопоказаны пациентам с центральным или обструктивным апноэ во время сна из-за возможности нарушения дыхания. Очевидно, что для облегчения послеоперационной боли необходимы неопиоидные препараты и нефармакологическая терапия.

Иглоукалывание
Существует физиологическая основа для иглоукалывания, которая объясняет, как немедленные, так и отсроченные
анальгетические эффекты за счет диффузного ингибирующего
контроля, внеклеточного обмена сообщениями, активности
нейротрансмиттеров и высвобождения эндогенных опиоидов. Нервные эффекты иглоукалывания можно увидеть с помощью функционального МРТ, изменяются сигналы, как в корковых, так и подкорковых структурах в лимбической системе и других областях мозга.

Подбор пациентов и их распределние
В исследование были включены 134 взрослых пациента старше 18 лет, которые соответствовали критериям тонзиллэктомии. Пациенты, сообщавшие о предшествующем лечении иглоукалыванием, и пациенты, которым были назначены дополнительные процедуры (например, аденоидэктомия), были исключены.
После включения было получено информированное согласие, и каждый пациент был рандомизирован либо в группу иглоукалывания, либо в контрольную группу. Рандомизация происходила по схеме «один-к-одному», созданной на основе однородного (0,1) генератора случайных чисел с использованием кода STATA. Инструкции относительно каждого пациента были помещены в запечатанный непрозрачный конверт, который хирург вскрыл после введения в анестезию. Пациенты не знали о том в какой они группе.

Хирургическая техника
Каждая тонзиллэктомия выполнялась под общим наркозом с использованием стандартизированного протокола либо лечащим врачом, либо резидентом-отоларингологом. Каждый пациент получил периоперационную дозу дексаметазона (10 мг) без антибиотиков, и, основываясь на схеме рандомизации, пациент получил либо акупунктуру с наложением повязок (экспериментальный), либо только повязки (контроль) до тонзиллэктомии. Затем была проведена тонзиллэктомия с использованием монополярной электрокоагуляции при мощности 15 Вт для фульгурации с использованием электрохирургического генератора Valley Lab Force.

Экспериментальная и контрольная группы
Пациенты, рандомизированные в экспериментальную группу, получали ушное иглоукалывание, проведенное хирургом, выполнявшим тонзилэктомию. Каждый хирург прошел официальный курс и получил сертификаты для введения протокола BFA перед исследованием.
Пять стерильных одноразовых ASP (Aiguille D'Acupuncture Semi-Per-manente: французские) золотые иглы (Sedatelec; Лион, Франция) были вставлены в пять последовательных положений на ушной раковине каждого уха в соответствии с протоколом BFA: 1) поясная извилина, 2) таламус, 3) омега-2, 4) нулевая точка и 5) шенмэнь .Затем на иглы накладывалась круглая повязка диаметром 9 мм. Контрольной группе были наложены повязки в тех же пяти положениях без игл для акупунктуры, чтобы пациент оставался в неведении относительно своей группы. Иглы были спроектированы так, чтобы оставаться в ухе в послеоперационный период, и предполагалось, что они будут выдавливаться между 3 и 7 днями после операции. Те иглы, которые все еще находились в ухе во время 2-недельного контрольного осмотра, были удалены в последний визит.

Полученные результаты
Боль в покое
Сильнейшая боль

Полученные результаты
Кол-во пациентов испытвающих тошноту
Прием анальгетиков

Обсуждение
Представленные здесь данные свидетельствуют о том, что максимальный эффект от BFA ограничен днем операции.
Не наблюдалось экономии лекарств, сходство между группами в приёме анальгетиков могло быть частично обусловлено тем, что персонал, не участвующий в исследовании, давал рекомендации по упреждающему лечению боли. Незнание пациентом процесса выздоровления и связанных с ним ожиданий относительно боли или снятия боли также может объяснить, почему экономия лекарств не наблюдалась, несмотря на наблюдаемое уменьшение боли.
Процент нормального диетического потребления был одинаковым между группами, но статус гидратации непосредственно в этом исследовании не измерялся.
Иглоукалывание на поле боя изначально было разработано для военной медицины в качестве быстрого и портативного метода, который мог бы использовать любой практикующий врач, купающий острую боль. В рамках этого 5-точечного протокола есть две точки, которые были нанесены на карту с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии, акупунктурные точки поясной извилины и таламуса, которые активируются во время болезненной стимуляции, связанной с обработкой болевого сигнала. Точка Зеро и Шэнь Мэн являются основными главными точками аурикулотерапии, а Омега 2, как говорят, снижает общий соматический стресс.
Хотя протокол BFA, используемый в этом исследовании, действительно обеспечивает четко воспроизводимый протокол для лечения острой боли, методы, используемые для его применения, могут не быть оптимальными для каждого пациента.

Иглы спонтанно выдавливаются по мере реэпителизации кожи, как правило, через 3-4 дня; однако они могут начать выдавливаться уже через 24 часа после укладки. Во время выдавливания они могут не стимулировать акупунктурную точку с уровнем активности, продемонстрированным при размещении.
В этом исследовании было несколько ограничений. Во-первых, тонзиллэктомия и иглоукалывание выполнялись разными специалистами с разным уровнем опыта, что могло исказить результаты из-за различий в хирургической технике и опыте иглоукалывания. Статистический анализ, сравнивающий уровни боли и осложнений, основанный на опыте хирурга, не продемонстрировал различий. Во-вторых, многие пациенты сообщили о том, что знали свою лечебную группу в послеоперационном периоде.Они рассказали, что чувствовали иглы или видели их под повязками. Чтобы компенсировать эту предвзятость в отношении осведомленности о своей лечебной группе, в контрольной группе дополнительно накладывались повязки на те же точки акупунктуры. Исключая пациентов с предшествующим опытом иглоукалывания ушной раковины, контрольная группа не знала, в какой группе лечения они были. Это было подтверждено заключительным опросным листом исследования.
Основным осложнением процедуры было вторичное кровотечение, кровотечение, которое произошло через 24 часа или более после операции, и по завершении исследования не было статистически значимой разницы между двумя группами.