Острая артериальная непроходимость

ОАН
Определение:
заболевание
острое нарушение артериального притока,
вызванное непроходимостью артерии
Суть проблемы: трудности организации лечения и изучения,
высокая летальность,
частота увеличивается,
успех лечения зависит от времени, организации, знания проблемы
Сосудистые бассейны:
сонные артерии – мозг
коронарные артерии – сердце
сосуды почек
ветви брюшной аорты - кишечник
легочная артерия – легкие
артерии ног, рук

Причины ОАН

Причины
Спазм:
чаще всего мелкие и средние артерии,
проходящий характер, вегетативный фон (проба Ашнера),
развивается от испуга, лекарств, снижения МОС и АД,
травмы, поражения вен (голубая флегмазия)
Тромбоз:(греч.-прижизненное образование сгустков),
от Гиппократа.
Изменение стенки сосуда, повышение коагуляции, снижение кровотока (95% ноги)
Эмболия: (греч.- вторжение, Вирхов) – механическая обтурация артерии материальным субстратом, занесенным из других отделов с/сос системы
эмболы: жир, атероматозные массы, воздух, Са, ткань, паразиты, инородные тела, тромб сердца, сосуда

Источники: заболевания сердца –85%, заболевания сосудов – 10%, прочие причины – 5%
Способствуют: антикоагулянты, изменение силы сердечных сокращений, нормализация ритма, изменение АД, физическое напряжение
Локализация: аорта и артерии ног – 85%
артерии рук – 8%
прочие артерии – 7%
парадоксальная эмболия – 1,8%
Критика термина «тромбоэмболия»
Травма: полный разрыв, надрыв, отслойка интимы, контузия,
прекращение кровотока, сужение просвета, спазм, тромбоз
Летальность 10-25% : зависит от времени, возраста, лечения, локализации ОАН, сопутствующих заболеваний

Патогенез АОН
Всасывание токсических продуктов
Нервно-рефлекторные влияния
Нарастающий тромбоз
Ишемия

Классификация ОАН
По локализации:
Сонные артерии
Артерии рук
Коронарные артерии
Аорта
Ветви брюшной аорты
Артерии почек
Артерии ног
Легочная артерия
По этиологии:
Спазмы
Эмболия
Тромбоз
Травма
Стадии:
Острой ишемии
Коллатерального кровотока
Декомпенсации кровотока
Гангрены
Степени ишемии
Компенсированная
Субкомпенсированная
Декомпенсированная

Синдромы
Продромальный
Болевой
Прекращение артериального притока
Нарушение функций
Гангрены
Интоксикации

Клиника
Продромальный синдром: боли в сердце, сердцебиение, слабость, головокружение, страх
Болевой: внезапно, сильная боль, интенсивность↑, шок, в зоне ишемии, постепенно при тромбозе
С. прекращения кровотока: бледность, похолодание, с. канавки, нет пульса,ощупывание эмбола (тромба), усиленная пульсация выше, мраморность, изменение АД
С. нарушения функции: акинезия, анестезия, арефлексия (3-и «А») + мышечная контрактура (5ч)
Гангрена
Интоксикация

Диагностика: выявление источника и всех синдромов, специальные методы исследования
определение:
уровня окклюзии,
степени нарушения кровотока,
стадии процесса,
вида ОАН
Спазм: легко, причины, проходит, сохраняется функция, нет гангрены
Тромбоз: изменение сосудов, медленное течение, коагуляция ↑, позднее гангрена
Эмболия: источник, острое и бурное начало, быстро прогрессирующее течение со сменой стадии, локализация в зоне бифуркации артерий
Травма: знаки
отличать от голубой флегмазии
Тяжесть и течение: от зоны ишемии, уровня,
степени обтурации, состояния коллатералей, сопутствующих заболеваний,

Коагуляция и фибринолиз
Коагуляция
Фибринолиз

Уровень окклюзии – уровень ишемии
Бифуркация аорты пупок
Подвздошная артерия
паховая складка
Верхняя треть бедра средняя треть бедра
Нижняя треть бедра
подколенная ямка
Подколенная артерия верхняя треть голени

Степени ишемии

Стадии ОАН

Лечение
Дифференцировать: от вида ОАН:
спазм – консервативное
тромбоз – консервативное + операция
эмболия – неотложная операция
травма –консервативное или операция
От степени ишемии:
I ст- консервативное
II ст – консервативное + операция
III ст – оперативное
От стадии ОАН:
I ст- консервативное
II ст – консервативное + операция
III ст – операция (восстановительная)
IV ст – некрэктомия
От: общего состояния, возраста, сердечной деятельности, сопутствующих заболеваний

План консервативного лечения ОАН
Анальгетики
Метод Вишневского
Спазмолитики
Антикоагулянты
Реополиглюкин, трентал
Покой
Наблюдение за конечностью
Тромболизирующее лечение: стрептокиназа, кабикиназа, урокиназа, цилиаза,

Растворение сгустка
плазминоген
Эпсилонаминокапрон стрептаза,
кабикиназа,
цилиаза
плазмин
сгусток
растворение
фибрина продукты
распада

Правила тромболитической терапии
(стрептаза, кабикиназа, цилиаза)
1.Определить у больного:
протромбиновое время
количество тромбоцитов
гемоглобин, эритроциты
группу крови
2. Ввести в вену 15 мг преднизолона (для предупреждения реакции на препарат)
3. Растворить 600.000МЕ препарата в 100 мл физиологического раствора NaCl и ввести в вену капельно в течение 1-го часа (растворять без взбалтывания ампулы, чтобы не было пены)

4. Затем в течение 3-х суток в вену вводят по 100.000МЕ препарата в час в течение 12 часов (суточная доза 1.200.000МЕ)
5. Если за 3 суток тромб не растворился, лечение продолжить в течение 1-3 суток в той же суточной дозе
6. В период лечения нет необходимости в выполнении каких-либо анализов
7. После отмены препарата назначается введение гепарина с поддержанием протромбинового индекса на уровне 65%
8. При значительном кровотечении вводится ингибитор – эпсилоноаминокапроновая кислота

Операции при ОАН
Эмболэктомия, тромбэктомия: прямая, ретроградная, по Фогарти
Тромбэндартерэктомия: эверзионная, поэтапная, с боковой пластикой
Резекция сосуда (шов, протез)
Шунтирование (гомо, полимер, аутовена)
Симпатэктомия
Ампутация

Выбор метода операции
Эмболия: эмболэктомия+симпатэктомия, ампутация
Тромбоз: тромбэктомия, эндартерэктомия, резекция с пластикой, шунтирование, симпатэктомия, ампутация
Ранение:боковой шов, анастомоз после резекции, пластика, шунтирование, симпатэктомия, ампутация
Спазм: симпатэктомия, ампутация (редко)
От срока: 4-8 ч – восстановительные операции, при гангрене – снижение уровня ампутации
Особенности операции: хорошее обнажение, радикальность, промывание просвета, контрастная ангиография, антикоагулянты, комплексное лечение

Эмболия легочной артерии
Статистика: в США ежегодно умирает 3000 больных,
30% живут>2 ч, им можно помочь
10% живут>10ч
на секции – 2-4% (последние годы чаще),
у 1% оперированных – причина смерти
Этиология: тромбозы глубоких вен, септическое состояние, жировые эмболии, микроэмболии
Способствуют: нарушение сердечной деятельности, повышение коагуляции,
операции, травмы, постельный режим,
возраст, внезапная нагрузка, утренние часы
Виды эмболии: микроэмболизация, сегментарные, долевые, легочные ветви, ствол легочной артерии, правый желудочек

Патогенез: рефлексы (легкие, ствол ЛА, сердце), выключение легочного кровотока,
недогрузка большого круга,
перегрузка правого желудочка,
гипоксия, ишемия органов
Клиника: продромальный синдром (страх, беспокойство, сердцебиение), внезапное начало (утро, движение), боль за грудиной, одышка, цианоз, набухание вен, ВД↑, частый малый пульс, АД↓, хлопающие тоны, потеря сознания.
ЭКГ – перегрузка правого сердца, экстрасистолия, ишемия миокарда
Специальные методы:
нет или снижено поглощение О2
R-логически: очаг просветления в легком,
скеннирование легких,
ангиопульмонография

Клиника зависит от:
уровня обтурации:
капилляры – состояние компенсировано
долевые ветви- состояние субкомпенсировано
легочные ветви – состояние декомпенсировано
ствол ЛА, прав. желуд. – молниеносное течение
от стадии:
I рефлекторная – боли, возбуждение, цианоз, дыхательная недостаточность
II недостаточность периферического кровообращения - ишемия мозга, сердца: частый малый пульс, АД↓, ВД↑, набухание вен
III исходов- улучшение или прогрессирование и смерть

Диагностика: источник, внезапность при благополучии, связь с движениями, сочетание симптомов серд. и дых. недостаточности + специальные методы исследования
Дифф. диагностика:
от обморока: нет боли и дыхательной недостаточности, нет венозного застоя и изменения ЭКГ, другие причины и обстоятельства
от внутреннего кровотечения: бледность, симптомы источника кровотечения, нет венозного застоя, нет болей, ЭКГ
инфаркта миокарда: нет дыхательной недостаточности и венозного застоя, изменения ЭКГ свои особенности, боль в сердце
острой с/сосудистой недостаточности: нет болевого синдрома, преобладание серд. недостаточности, нет перегрузки правого желудочка. Скеннирование, спирография

Варианты эмболии ЛА
компенсировано
декомпенсировано (суб)
молниеносно

Лечение – дифференцированное
молниеносная – срочная операция с реанимацией
острая (до 2ч) – операция с ИК
затянувшаяся – консерв. лечение, операция
легкая форма - консерв. лечение
Консервативное лечение:
постельный режим, вдыхание О2,
сердечные, спазмолитики, обезболивающие,
тромболитики (стрептаза, цилиаза, кабикиназа),
антикоагулянты, антиагреганты,
симптоматическое лечение,
клипирование нижней полой вены

Результаты лечения

ОН мезентериальных сосудов
Причины: тромбоз, эмболия, атеромотоз, пороки сердца, травма
Патогенез: обтурация, ишемия, рефлекторное влияние, некроз кишки, перитонит, интоксикация
Клиника: периодичная боль и диспептические явления, внезапно сильная боль, тошнота, рвота.
Сильная боль ⇔ мягкий живот б/боли.
частый стул или динамический илеус,
кишечное кровотечение
с. Мондора – тестоватая опухоль ниже пупка
воспалительный синдром
перитониальный синдром
симптомы клизмы
Падение гемодинамики.
Лапароскопия, ангиография

Периоды:
болевой
илеуса
перитонита,
нарушения гемодинамики
Оличать от:
илеуса
почечной колики
прободения
инфаркта миокарда
внутреннего ущемления
о.панкреатита
перитонита
Лечение – только ранняя операция: эмболэктомия, тромбэктомия, эндартерэктомия, пластика артерий, шунтирование, резекция кишечника
Результаты лечения: без операции летальность 100%, ранняя операция – 40%, поздняя операция – 90%