Введение в абдоминальную хирургию

Введение в абдоминальную хирургию

Топография передней брюшной стенки

Органы брюшной полости
Интраперитонеальные:
Желудок
Верхняя часть ДПК
Селезенка
Тонкая кишка
Слепая кишка и аппендикс
Поперечная ободочная кишка
Сигмовидная кишка
Мезоперитонеальные:
Печень
Желчный пузырь
Восходящая ободочная
Нисходящая ободочная
Ретроперитонеальные:
Остальные части ДПК
Поджелудочная железа

Кровоснабжение брюшной полости

Кровоснабжение брюшной полости
Чревный ствол –желудок, селезенка, печень, ДПК, поджелудочная железа, сальниковые ветви.
Верхняя брыжеечная артерия – ДПК, поджелудочная железа, тонкая кишка, восходящая ободочная, 2/3 поперечно-ободочной кишки.
Нижняя брыжеечная артерия –1/3 поперечно-ободочной кишки, нисходящая ободочная, сигмовидная, начальный отдел прямой кишки.

АНАТОМИЯ КИШЕЧНИКА

Строение стенки Кишечника

Анатомо-физиологические особенности стенки пищеварительного тракта
1 – Футлярное строение
Практически важно выделить два футляра наружный – серозно-мышечный
внутренний – слизисто-подслизистый
2 – Биологическая роль
серозная оболочка – склеивание через несколько часов, обеспечивает герметичность
подслизистая – обеспечивает механическую прочность и механическую герметичность
3 – Прорезывание швов
Швы, наложенные на стенку пищеварительного тракта, могут прорезываться в просвет – миграция шовного материала
Причины:
механическая – сильное затягивание швов
вовлечение швов в зону циркулярного некроза ткани и отторжение вместе с некрозом
в результате местной реакции тканей (лигатура, суживающая кишку, через 3-4 недели отторгается в просвет кишки)

КИШЕЧНЫЙ ШОВ
Это собирательное понятие, подразумевающее ушивание ран и дефектов брюшной части пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки.

История
Первые упоминания
За 1400 лет до нашей эры древние индусы использовали для зашивания ран кишки метод “муравьиного шва”
В Китае хирург Хиа-
Тао, живший в династию Хан успешно производил резекции кишечника с последующим наложением анастомоза.

Попытки стентирования
В просвет кишки вводилась трубка из бузины, тростника или гусиной трахеи .После этого кишечная стенка сшивалась 4 узловыми швами.
Dawbarn и von Bаrac использовали принцип сшивания кишки с протезом, применяя в качестве последнего кольца из картофеля ,репы и даже конских копыт.

В Европе первые , кто применял кишечный анастомоз были цирюльники. Раны кишки сшивались сквозным непрерывным швом, концы нити не срезались, а выводились через рану передней брюшной стенки, и сшитый фрагмент фиксировался к париетальной брюшине; нити извлекались тогда, когда цирюльник считал это безопасным.

Циркулярный кишечный шов Филиппа Фредерика Рамдора
(1694-1755)
Рамдор резецировал 60 см некротизированного кишечника у женщины с ущемленной грыжей в 1727 году. Пациентка умерла через год по причине пневмонии. В 1729 году он сообщил, что при аутопсии этой женщины, был немало удивлен, обнаружив анастомоз состоятельным и неповрежденным.

До первой половины XIX века некоторые хирурги считали, что нет необходимости в восстановлении целостности кишечника, так как организм способен самостоятельно восстановиться с помощью «естественных природных сил», без операций.
Лоренц Хейстер (1683-1758)
Считал, что не важно как делать анастомоз, потому что большинство больных все равно не спасти
Антонио Скарпа (1752-1832)
«в мире многочисленные случаи, когда больные выжили без операции и всего 2-3 прооперированных пациента Филиппа Рамдора»

Почему нет?
Несовершенство шовного материала , техники выполнения операции и санитарно-гигиенических норм приводили к скорой несостоятельности анастомоза и как следствие, смерти. При всех этих методиках использовался сквозной шов, который создаёт непосредственное сообщение между просветом ЖКТ и брюшной полостью.

Эврика
В 1826 году на основании работ M. Bichat и В. Travers , A.Lambert изобрел узловой однорядный серезно-мышечный шов с интерветирующими узлами на серозе.
*сам автор так и не применил свой шов на людях, однако через 10 лет Dieffenbach воспользовался этой методикой для создания тонкокишечного соустья.

Главные требования к кишечному шву

Кишечный шов должен …
Асептичным!

Быть
Прочным

Герметичным

Должен иметь хороший гемостаз

Не должен стенозировать просвет органа

Формирование кишечного
шва без натяжения

Прецизионность

Главные требования к кишечному шву:
— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;
— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,
— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;
— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа; — кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

Виды кишечного шва
Ручной
Механический

Механический
Ручной
краевым, т. е. проходить через края рассеченных оболочек в различных сочетаниях;(серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову, сквозной шов Жели.)
«прикраевым», т. е. располагаться на некотором расстоянии от края раны(серозно-мышечный узловой шов Ламбера,объемные серозно-мышечные швы (кисет, Z-обр. и пр. );
комбинированным, сочетая в себе технику предыдущих вариантов(шов Альберта: краевой сквозной шов Жели + «прикраевой» шов Ламбера;).
Классификация кишечного шва

Особенности однорядного кишечного шва
Однорядный кишечный шов имеет все основные преимущества двурядной методики.
Однако в отличие от двурядного шва он лишен следующих недостатков:
•нет сильной гофрированности , что присутствует при двухрядной методике и приводит к некоторому сужению просвета анастомоза;
•нет выраженной воспалительной реакции в зоне анастомоза – как результат заживление по типу первичного натяжения и формирование тонкого прочного
•количество оставленного в ране шовного
материала – минимально.

Двухрядный шов
1.Захват в шов
подслизистой основы:
•механическая прочность
•хороший гемостаз
2. Укрытие серозными поверхностями: биологическая герметизация 3. Захват в шов слизистой оболочки:
•дополнительная изоляция просвета кишечной трубки от внутрипросветной аутофлоры
•точность сопоставления всех футляров кишечной стенки
Присутствие в ране большого количества шовного материала.
Заживление вторичным натяжением
Гофрированность ткани из-за образования тканевого вала

Способы закрытия ран и дефектов полых органов ЖКТ
Колотая рана кишки менее 1 см в диаметре ушивается кисетным или Z-образным швом
Рана кишки более 1 см в диаметре, но менее 1/3 ширины просвета ушивается; если рана превышает 1/3 диаметра просвета органа, то следует произвести классическую резекцию с наложением анастомоза.
Закрытие просвета органа культей.

Для кишечного шва применяются:
Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.
Иглы для кишечного шва: колющие, атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).