6_Sakharny_diabet

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
«АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ»
Один раз в два года издаются клинические рекомендации
«Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом»
Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова
Издание 2019 года содержит девятый актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины. Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом

1

1

1

Сахарный диабет
Сахарный диабет — заболевание, которое характеризуется гипергликемией, возникающей вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности.
В результате недостаточности инсулина глюкоза накапливается в крови, так как не может проникать в клетки (за исключением клеток печени и головного мозга).
Выделяют два основных типа сахарного диабета.

Классификация сахарного диабета
Сахарный диабет 1 типа (инсулинзависимый) встречается у 10-15% всех больных диабетом.
Гипергликемия при сахарном диабете I типа развивается вследствие инсулиновой недостаточности, обусловленной аутоиммунной деструкцией (антителами к собственным клеткам) инсулинпродуцирующих бета-клеток поджелудочной железы.
Сахарный диабет 2 типа встречается значительно чаще, в 85-90% случаев.
Гипергликемия при диабете 2 типа обусловлена не недостаточной продукцией инсулина (у большинства больных концентрация инсулина в крови даже повышена), а неэффективностью его действия на клетки органов и тканей.
Этот феномен называется инсулиновой резистентностью.
Рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа наблюдается после 50 лет.
Пик заболеваемости сахарным диабетом 1 типа — отмечается в возрасте 3-5 и 11-14 лет.

Вторичный сахарный диабет
Сахарный диабет является следствием определенного первичного
заболевания (генетического или приобретенного), и такую форму
называют вторичным сахарным диабетом.
Основными причинами вторичного сахарного диабета являются:
• акромегалия (гигантизм), обусловленная опухолью гипофиза, которая
продуцирует избыточное количество СТГ (гормона роста);
СТГ нарушает захват глюкозы жировой и мышечной тканями путем
подавления действия инсулина и способствует развитию гипергликемии;
• феохромоцитома (опухоль мозгового вещества надпочечников)
секретирует избыточное количество катехоламинов(адреналин,
норадреналин).
Действие катехоламинов направлено на мобилизацию глюкозы из депо и
подавление эффектов инсулина, что приводит к развитию гипергликемии;
• синдром Иценко-Кушинга (гиперплазия коркового слоя надпочечников).
Сопровождается повышенной секрецией кортизола, который угнетает
захват глюкозы многими тканями и способствует развитию гипергликемии

Вторичный сахарный диабет
• хронический панкреатит или операция на поджелудочной железе вызывают повреждение ткани железы (в том числе и бета-клеток),приводят к снижению секреции инсулина и развитию гипергликемии;
• токсическое воздействие на поджелудочную железу лекарственных или химических средств.

Гестационный сахарный диабет
Нормально протекающая беременность сопровождается многочислен –
ными гормональными сдвигами, предраспологающими к гипергликемии
и соответственно к развитию сахарного диабета.
От 1 до 14% беременных страдают преходящим (транзиторным) сахарным
диабетом.
Диагноз сахарного диабета, установленный во время беременности,
называют гестационным диабетом. У большинства женщин с
гестационным сахарным диабетом в конце беременности,
когда гормональные уровни возвращаются к исходным, проявления
болезни исчезают.
Примерно у 30-50% женщин с гестационным сахарным диабетом в
анамнезе в дальнейшем развивается сахарный диабет 2 типа.

Основные различия между сахарным диабетом 1-го и 2-го типа

Диагностика сахарного диабета
Задачей лабораторного исследования при подозрении на наличие
сахарного диабета является выявление или подтверждение
наличия у пациента абсолютной или относительной недостаточности
инсулина.
Основные биохимические признаки недостаточности инсулина:
гипергликемия натощак или выходящее за пределы нормы
повышение уровня глюкозы после еды, глюкозурия и кетонурия.
При наличии клинических симптомов сахарного диабета
лабораторные исследования необходимы прежде всего для
подтверждения клинического диагноза.
В отсутствии симптомов результаты лабораторных исследований
сами по себе позволяют установить точный диагноз.
Исследование концентрации глюкозы в крови является самым
распространенным методом диагностики сахарного диабета.

1

Диагностика сахарного диабета

Глюкозотолерантный тест
Наиболее информативным методом диагностики сахарного диабета
считается динамика изменения уровня глюкозы в крови пациентов в
ответ на сахарную нагрузку — глюкозотолерантный тест (тест на пере-
носимость глюкозы).
Глюкозотолерантный тест необходимо проводить больным, если
содержание глюкозы в плазме крови натощак составляет от 6,1 до
7,0 ммоль/л, а также лицам с выявленными факторами риска развития
сахарного диабета (сахарный диабет у близких родственников, рождение
крупного плода, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе,
ожирение, гипертоническая болезнь).

Правила проведения ПГТТ

Симптомы сахарного диабета
Выраженная гипергликемия у больных СД
сопровождается 5 классическими симптомами:
• глюкозурией (выведение глюкозы с мочой);
• полиурией (увеличение количества мочи);
• никтурией (опорожнение мочевого пузыря ночью);
• полидипсией (увеличение объема потребляемой жидкости);
• дегидратацией (обезвоживание организма).

Глюкозурия
У здоровых людей глюкоза, попадающая в первичную мочу, почти полностью
реабсорбируется в почечных канальцах и в моче не определяется. При
превышении концентрации глюкозы в крови выше почечного порога (8,88-9,99
ммоль/л) глюкоза начинает поступать в мочу (глюкозурия).
Глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях:
- при значительном увеличении гликемии ;
- при снижении почечного порога для глюкозы — почечном диабете.
Очень редко эпизоды умеренной глюкозурии могут наблюдаться у здоровых
людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким
содержанием углеводов.
Таким образом, если уровень глюкозы в крови превышает почечный порог,
глюкоза начинает выводиться с мочой.
При обнаружении глюкозы в разовой порции мочи, обязательно проводить исследование в суточной моче.

Глюкозурия
У больных сахарным диабетом исследование глюкозурии проводится с целью
оценки эффективности проводимого лечения и в качестве дополнительного
критерия компенсации сахарного диабета. Уменьшение суточной глюкозурии
свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.
Критерием компенсации сахарного диабета 2 считается отсутствие глюкозы в
моче.
При сахарном диабете 1 типа допускается потеря с мочой 20—30 г глюкозы в сут.
У больных сахарным диабетом глюкозурия обсуловливает развитие ряда
характерных для заболевания клинических симптомов.
Благодаря выраженному осмотическому эффекту глюкозы (глюкоза —
осмотически активное вещество, которое притягивает воду в сосудистое русло)
вода начинает поступать вслед за ней в мочу, что приводит к увеличению объема
мочи, проявляется полиурией и дегидратацией (обезвоживание), которая
стимулирует центр жажды в гипоталамусе с последующим увеличением
потребления воды.

Концентрация элементов в жидкости напрямую зависит от:
уровня содержания глюкозы в крови;
фильтрационной способности гломерул (почечных клубочков);
реабсорбции в нефроновых канальцах.

Гликозилированный гемоглобин
Белки, в том числе и гемоглобин, если их долго выдерживать в
растворе, содержащем глюкозу, связываются с ней, самопроизвольно,
без участия ферментов.
Гликозилированный (или гликированный) гемоглобин (НЬА1с) образуется в
результате такой медленной неферментативной реакции между
гемоглобином А, содержащимся в эритроцитах, и глюкозой сыворотки крови.
Степень гликозилирования гемоглобина (его концентрация) зависит от
концентрации глюкозы в крови и длительности контакта глюкозы с
гемоглобином (срок жизни эритроцита).
Эритроциты, циркулирующие в крови, имеют разный возраст, поэтому для
усредненной характеристики уровня связанной с ними глюкозы ориентируются
на полупериод жизни эритроцитов — 60 сут.
Ценность определения содержания НЬА1с в том, что он характеризует средний
уровень глюкозы в крови на протяжении длительного промежутка времени (1-2
мес)
Референтные величины содержания НЬА1с в крови 4,0-6,0% уровня общего
гемоглобина.
- 4—6% свидетельствует о хорошей компенсации сахарного диабета;
- 6,2—7,5% — удовлетворительный уровень;
- выше 7,5% ~ неудовлетворительный уровень.

Альбумин в моче (микроальбуминурия)
Микроальбуминурия — это экскреция альбумина с мочой, превышающая
допустимые нормальные значения, но не достигающая степени
протеинурии.
В норме экскретируется не более 30 мг альбумина в сутки,
менее 20 мг/л альбумина разовом анализе мочи.
Диапазон колебаний концентрации альбумина в моче при микроальбуми-
нурии составляет от 30 до 300 мг/сут или от 20 до 200 мкг/мин.
При появлении протеинурии - экскреция альбумина с мочой превышает
300 мг/сут.
Появление у больного сахарным диабетом постоянной
микроальбуминурии свидетельствует о вероятном развитии
(в течение ближайших 5—7 лет) выраженной стадии диабетической
нефропатии.
Исследование на микроальбуминурию используют для скрининга
поражения почек и необходимости лечения диабетической нефропатии.

Осложнения сахарного диабета
Наиболее распространенные осложнения сахарного диабета
сосудистые поражения, получившие название диабетических
ангиопатий.
Они включают поражение крупных артерий (макроангиопатии)
и мелких сосудов: капилляров, венул, артериол (микроангиопатии).
Существуют следующие виды диабетических ангиопатий:
• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• нарушения мозгового кровообращения;
• облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и
облитерирующие сосудистые поражения другой локализации;
• диабетическая нефропатия;
• диабетическая ретинопатия.