Острая жировой гепатоз беременных

Гепатозы беременных
Заболевания, специфичные для беременности
Неукротимая рвота беременных (hyperemesis gravidarum)
Внутрипеченочный холестаз беременных
Поражения печени, связанные с артериальной гипертензией
Преэклампсия и эклампсия
Синдром HELLP
Инфаркт и разрыв печени
Острый жировой гепатоз беременных
Заболевания, не связанные с беременностью
Предшествующие заболевания
Вирусные гепатиты
Цирроз и портальная гипертензия
Состояние после трансплантации печени
Аутоиммунные
Возникшие на фоне беременности вне связи с ней
Аутоиммунные
Вирусные
Вызванные гепатотоксичными лекарственными средствами

Острая печеночная недостаточность - редкое, но потенциально смертельное осложнение беременности. Основные причины острой печеночной недостаточности, связанные с беременностью – преэклампсия и HELLP-синдром, острая жировая дистрофия печени (ОЖДП), холестатический гепатоз беременных - приводят к весьма тяжелым осложнениям беременности и высоким репродуктивным потерям (материнская и перинатальная смертность достигает 20-30%)
Распространенность 1:7 тыс – 1:15 тыс случаев.
Матеинская смертность от 8 до 30%
Перинатальная смертность 10-20%

Факторы риска
- Врожденный дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-коэнзим A-дегидрогеназы (LCHAD )
- Первая беременность
- Многоплодная беременность (у пациенток с ОЖДП до 25%)
- Преэклампсия (у пациенток с ОЖДП до 50%)
- Беременность плодом мужского пола (в 3 раза чаще)
- Сахарный диабет

Патогенез
Дефект β-окисления и дефицит LCHAD за счет мутации одного или обоих аллелей α-субъединицы трифункционального белка обнаруживается приблизительно у 20 % новорожденных от матерей с ОЖГБ.
Риск развития ОЖГБ или синдрома HELLP при беременности плодом, имеющим дефицит LCHAD, составляет 79 %
Дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-коэнзим A-дегидрогеназы (LCHAD) - важнейшей части митохондриального трифункционального белка*
Накопление плодом 3-гидроксимиристиновой, 3-гидроксипальмитиновой и 3-гидроксидикарбоновой кислот, их прохождение через плацентарный барьер
Дефект β-окисления ЖК
Отложение жирных кислот в печени матери
+отложение в почках (многофакторное поражение)
Мутация генов G1528C и E474Q у плода
*+MCAD&VLCAD

Расстройства окисления жирных кислот имеют аутосомно-рецессивное наследование, поэтому, когда они присутствуют у плода, мать обычно является носителем (гетерозиготой) заболевания и, следовательно, более восприимчива к огромному бремени токсичных свободных жирных кислот

Клинические проявления
Начинается между 30 и 38 неделями
На раннем «дожелтушном» этапе:
Слабость
Астения
Кожный зуд
Боль в эпигастрии или правом подреберье
Тошнота и рвота
Симптомы преэклампсии (артериальная гипертензия и протеинурия) встречаются в 50% случаев

Лабораторные и инструментальные исследования
- УЗИ печени и желчевыводящих путей.
- МРТ или КТ печени.
- Биопсия печени (при наличии возможности и отсутствии коагулопатии и угрозы кровотечения).
Дополнительное лабораторное исследование:
- билирубин и его фракции;
- параметры системы гемостаза (МНО, АЛТВ, фибриноген, тромбоциты, при наличии возможностей - тромбоэластограмма);
- общий белок и его фракции - альбумин;
- сахар крови;
- амилаза;
- аммиак в плазме;
- электролиты плазмы (калий, натрий, хлор, кальций);
- свободный гемоглобин плазмы и мочи;
- АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ;
- исследование на носительство вирусов гепатита

Изменения в лабораторных анализах при физиологической беременности
Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) в III триместре беременности возрастает за счет ее выработки плацентой и развития костной ткани плода.
Происходит повышение уровня α-фетопротеина, который вырабатывается печенью плода.
Для беременности характерно состояние прокоагуляции — повышение уровня факторов свертывания (I, II, V, VII, X и XII) и фибриногена.

Критерии Суонси
1. Тошнота и рвота.
2. Боль в животе.
3. Полидипсия и полиурия.
4. Энцефалопатия.
5. Увеличение уровня трансаминаз (АСТ, АЛТ часто в 3-10 раз выше нормы).
6. Увеличение содержания билирубина.
7. Гипогликемия (<4.0 ммоль/л).
8. Увеличение уровня мочевой кислоты (> 340 мкмоль/л).
9. Почечная дисфункция (креатинин >150 мкмоль/л) в 72%, а ОПН требующая проведения почечной заместительной терапии составляет 32%.
10. Увеличение уровня аммиака (> 47 мкмоль/л).
11. Лейкоцитоз (умеренный 11х 109/л; нередко 20-30 х 109/л).
12. Коагулопатия (протромбиновое время более 20% от нормы, АЛТВ более 30% от нормы)
13. Асцит или гиперэхогенная структура печени при УЗИ исследовании.
14. Микровезикулярный стеатоз при биопсии печени и гистологическом исследовании (биопсия печени возможна на ранних стадиях, при развитии тяжелой формы, особенно с коагулопатией, её следует избегать)
при наборе симптомов более 6 имеется высокая
вероятность ОЖГБ

Биоптат печени
Гистологическая картина при гемолизе, повышении печеночных ферментов и тромбоцитопении (1) – перипортальное кровоизлияние и некроз. При ОЖГБ(2) – микровезикулярный стеатоз.
Считается, что поврежение в 1 случае является иммуно-опосредованным.
Во втором случае, при ОЖГБ, связано с реактивными формами кислорода, что приводит к митохондриально-опосредованному апоптозу.

Осложнения ОЖГБ
Асцит
Гидроторакс
Острый панкреатит (в т.ч. геморрагический и некротический панкреатит)
Дыхательная недостаточность, ОРДС
Почечная недостаточность
Коагулопатия =>Влагалищное кровотечение, кровотечение из ран при кесаревом сечении, внутрибрюшное кровоизлияние, кровотечение из верхних отделов ЖКТ
ДВС-синдром
Печеночная энцефалопатия, судороги, кома
Гематома печени, ее разрыв, инфаркт печени, острая портальная гипертензия
Инфекции

Лечение
Интервал от появления первых признаков ОЖДП до родоразрешения не должен превышать одну неделю поэтому ранняя диагностика имеет решающее значение.
Индукция родов через естественные родовые пути или кесарево сечение – единственный метод лечения!
Пациентки должны находиться в отделении анестезиологии и реанимации многопрофильного стационара с возможностью проведения комплексной интенсивной терапии и протезирования функции ряда органов (дыхание, почки, печень)
Особое внимание нужно уделить наличию коагулопатии (тромбоцитопения менее 50х109/л, дефицит факторов свертывания крови (МНО, АПТВ более 1.5 выше нормы, фибриноген менее 1.0 г/л) и ДВС-синдрома

Лечение
На стадии декомпенсации ОЖДП проявляет себя как гиперострая печеночная недостаточность с быстрым формированием полиорганной недостаточности. К неблагоприятным факторам следует отнести клиническую ситуацию, когда отрицательная динамика симптомов острой печеночной недостаточности нарастает в сроки менее 24 ч. Можно ожидать прогрессирования клиники поражения печени непосредственно после родоразрешения.
Ретроспективный обзор данных 54 больных, поступивших в центр ТП по поводу синдрома HELLP и/или ОЖГБ, показал, что единственными прогностическими показателями угрозы смерти или необходимости ТП являются высокий уровень лактата и печеночная энцефалопатия.

Исход и профилактика
Жировая инфильтрация печени полностью регрессирует в течение 5-6 недель после родоразрешения.
Для профилактики развития ОЖДП во время следующей беременности всем женщинам с ОЖДП и их детям по возможности рекомендуется пройти генетическое тестирование длинноцепочной 3-гидроксиацил-СоАдегидрогеназы (LCHAD)