Вирусные поражения СОПР: клиника, диагностика, лечение

Первичная герпетическая инфекция полости рта у детей встречается в 80% случаев инфекционных поражений слизистой оболочки полости рта. ГС распространён гораздо чаще чем корь, скарлатина, ветряная оспа и др. ГС болеют различные возрастные группы, наиболее часто – в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Это объясняется тем, что в этом возрасте у детей исчезают антитела, полученные от матери интерплацентарно.

Передача инфекции происходит воздушно-капельным, контактно-бытовым путём. Заболевание высококонтагиозно.
ОГС протекает по типу инфекционного заболевания, имеет пять периодов: инкубационный, продромальный, период разгара болезни, угасания и клинического выздоровления. Длительность и выраженность каждого периода зависит от степени тяжести заболевания. Различают три степени тяжести: лёгкую степень, среднюю и тяжёлую.

Цикл развития : пузырёк с серозным или фибринозным содержимым – участок некроза – эрозия – афта – пятно. Клиническая картина заболевания складывается из симптомов общей интоксикации и местных проявлений на слизистой оболочке полости рта.

Классификация и основные клинические формы герпесвирусных инфекций человека

Основные клинические формы герпесвирусных инфекций
Острая/или первичная инфекция/
-Скрытое (бессимптомное)
-Стертое
-Абортивное
-Клинически манифестное
Хроническая
- Латентное
- Персистирующее
- Реактивное

Лёгкая форма стоматита характеризуется внешним отсутствием симптомов интоксикации организма.
Количество высыпаний – до 5, температура – субфебрильная (до 380С)

Средне-тяжёлая форма
– Симптомы общей интоксикации и поражения слизистой оболочки чётко выражены во все периоды заболевания.
- Количество высыпаний – до 20, температура – от 380С до 390С

Тяжёлая форма встречаются реже. В продромальном периоде: апатия, адинамия, головная боль, нередко симптомы сердечно-сосудистого поражения: бради- и тахикардия, приглушённые тоны, гипотония. Выраженный лимфаденит. Развитие заболевания – температура – 39-40°С, конъюнктивит, насморк. В полости рта катаральный гингивит переходит в язвенно-некротический. Количество элементов доходит до 100, они сливаются, образуя бляшки. Гнилостный запах изо рта, обильная саливация.

В крови лейкопения, сдвиг формулы влево, эозинофилия, юные нейтрофилы. В 80% случаев – анацидное состояние.

Основные критерии диагностики острой герпетической инфекции
Типичная клиническая картина (ветряная оспа для HHV-3, инфекционный мононуклеоз для HHV-4, внезапная экзантема новорожденных для HHV-6 и HHV-7).
Идентификация вируса в сыворотке крови, пораженных органах и тканях при помощи современных лабораторных методов (вирусологический метод, ПЦР, ДНК –гибридизация,иммуноморфологические методы).
Сероконверсия (появление специфических антител у ранее неиммунизированного человека) и выявление вирус-специфических IgM.

Диагностические критерии персистирующей инфекции
Клинические проявления отсутствуют или имеют место некоторые системные симптомы болезни (хронический мононуклеоз при HHV-4 инфекции; мононуклеозоподобное заболевание при инфицировании HHV-5,-6,и -7; синдром хронической усталости при инфицировании HHV-6 и -7 и др.).
Молекулы вирусного агента выявляються в различных биологических средах (слюне,носовом секрете,смыве с ротоглотки, ликворе, моче, тканевой жидкости), биоптатах тканей и органов какими-либо достоверными лабораторными методами (вирусологический метод,электронная микроскопия,ДНК-гибридизация, ПЦР, иммуноморфологические методы).
Вирус не определяется в крови современными методами исследования.

Срок выполнения,специфичность,чувствительность,преимущества и недостатки основных методов диагностики герпесвирусных инфекций человека

Большое значение в диагностике ОГВИ имеет цитологический метод с помощью соскоба тупым металлическим инструментом (гладилка, шпатель) содержимого элементов поражения с последующим переносом его на предметное стекло. После фиксации предметных стёкол в смеси Никифорова окраску производят по Романовскому-Гимзе и изучают под микроскопом.

Для стадии дегенерации или типичных поражений характерно обилие в препаратах эпителиальных клеток. Наряду с неизменёнными клетками плоского эпителия обнаруживаются разрушенные клетки в виде единичных ядер и остатков протоплазмы.
Нередко можно увидеть симпласты и многоядерные гигантские клетки. Они больших размеров, чем обычные клетки, форма их округлая. Гигантские клетки патогномоничны для вирусных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Они дают возможность только выявлять вирусную природу заболевания, но не идентифицировать вирус.

Лечение острых герпесвирусных инфекций должно быть комплексным, с использованием общей и местной терапии. Лечение больных планируют с учётом возраста ребёнка, патогенеза, тяжести клинического течения заболевания, периода его развития и наличия сопутствующих заболеваний.

Лечебная тактика при герпетической инфекции.
(системная терапия)
1. Противовирусная терапия
- Вальтрекс /Валацикловир/
- Ацикловир
- Герпевир
- Фамвир /Фамцикловир/
- Ганцикловир
- Гевиран
- Валганцикловир

2. Интерферон терапия
- Виферон
- Циклоферон
- Лаферобион
- Галавит
- Панавир
- Неовир
- Нуклеинат
- Метилурацил
- Полиоксидоний
- Эрбисол
- Гепон
- Протефлазид
- Герпес-симплекс нозод Инзель
- Кагоцел
- Энгистол

3. Энтеросорбенты /энтеросгель,фуроксан/
4. Антигистаминная терапия /тавегил, лоратадин,цетиризин,кетотифен, телфаст
5. Кортикостероидная терапия
/дипроспан, преднизолон/
6. Неспецифическая десенсибилизирующая терапия /кальция хлорид, кальция глюконат/
7. Дезинтоксикационная терапия /рибоксин, реосорбилакт, реополиглюкин/

План местного лечения герпесвирусной инфекции:
Местноанестезирующие препараты;
Орофарингеальные антисептики;
Ферментные препараты и ингибиторы ферментов протеолиза;
Препараты лекарственных растений и коллагеновые композиции;
Противовирусные препараты (в период разгара заболевания);
Кератопластические препараты (в период угасания болезни).

«+» - рекомендовано применение в данной фазе
«-» - не рекомендовано применение в данной фазе

Применение различных форм лекарственных препаратов для детей

Примерная схема лечения острого герпетического стоматита у детей с применением иоддицерина.
СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
-ацикловир
-герпевир
-вальтрекс (500 мг – 1 таблетка)
Разовая доза 10-20 мг/кг, суточная доза не более 1000 мг (2 таблетки).
Принимать 1-3 раза в день после еды в течение 5-7 дней.
-зовиракс (200 мг - 1 таблетка)
Разовая доза менее 2-х лет – 200 мг – 1 таблетка;
2 - 6 лет – 400 мг – 2 таблетки;
более 6 лет – 800 мг – 4 таблетки.
Принимать 4 раза в день после еды в течение 5 дней.
-циклоферон в/м №5 через день
до 5 лет – 0,5- 1,0 в/м
> 5 лет – 1,5-2,0 в/м
в тяжёлых случаях можно ежедневно ( препарат продаётся поампульно!)
можно применять для местной обработки СОПР в период разгара болезни.
-гропринозин (иммунокорекция + противовирусное действие)
1 таблетка – 500мг – по 1т × 10 кг веса, независимо от возраста - 10 дней!!!

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:
-иоддицерин (флаконы по 20,0)
развести 1 : 1 или 1 : 2 с кипячёной водой (горячей), затем остудить до комн. температуры.
При необходимости добавить:
герпевир – 500мг
но-шпа 2,0мг
MgSO4 50% -5,0 мг
супрастин – 1,0 мг
диклофенак Na – 2,0 мг
- ДМСО (диметилсульфоксид, димексид)
развести 1 : 2 – 1 : 4 – 1: 6 (для малышей)
ЗАКРЕПЛЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ – 1 месяц
-протефлазид, иммунофлазид
-герпес – нозод- инъель (HNl) – ампулы внутрь - пить
-анаферон, эхинацея и т.д.

Профилактика герпесвирусной инфекции включает следующие мероприятия:
– широкую санитарно-просветительскую работу, проводимую совместно с участковым педиатром, направленную на воспитание здорового ребёнка (рациональное питание, физическая культура в сочетании с закаливанием).
Эти меры особенно важны перед поступлением ребёнка в дошкольное учреждение, так как дети чаще болеют смешанными вирусными инфекциями, в том числе и ОГС, в период адаптации. Поэтому перед поступлением в дошкольное детское учреждение и в школу дети должны посетить "Комнату здорового ребёнка";
– эпидемиологический надзор за группой детей повышенного риска (дети в возрасте 1 года – 3 лет), часто болеющие ОРВИ;

– выявление лиц с рецидивирующим простым герпесом среди обслуживающего персонала и родителей, которые могут явиться источником инфицирования детей;
– как можно более ранняя изоляция больного ребёнка и обязательный осмотр детей, бывших в контакте с ним с целью выявления заболевания в стадии продромального развития;
– изоляция лечебного кабинета для приёма детей с ОГС, чтобы эти дети не контактировали с больными, посещающими поликлинику.

Имеется три точки зрения на место нахождения возбудителя в период ремиссии:
1) Инфекция находится в хроническом состоянии в слизистых оболочках или коже, в железистых придатках рта, глаза, гениталий.
2) На поверхности кожи или слизистой оболочки в месте будующего рецидива.
3) В нервных или чувствительных ганглиях нервов, инервирующих соответствующие участи кожи или слизистых оболочек, на которых располагаются высыпания.

Поражения, вызываемые вирусом Коксаки и ECHO
Энтеровирусные инфекции - группа заболеваний, вызванных многими вирусами - полио, вирусами Коксаки и ECHO (Enteric Cytopathogenic Human Orfan), энтеровирусами (68, 69, 70, 71 и др.). Вирусы Коксаки названы именем небольшого города в штате Нью-Йорк, где были впервые выделены. Характерной особенностью этих инфекций является чрезвычайное разнообразие клинических форм - от субклинического течения или незначительной лихорадки до менингоэнцефалитов, миокардитов и даже восходящего паралича Гийена-Барре.
Источником заражения является только человек, передаются вирусы преимущественно фекально-оральным путём, как кишечная инфекция, но не исключён и воздушно-капельный механизм передачи, как при ОРВИ. Имеют повсеместное распространение.

Вирусы длительно сохраняются в водопроводной воде, поверхностных водах, устойчивы к действию многих дезинфицирующих веществ, чем и объясняется их чрезвычайная заразность (контагиозность). Ранее энтеровирусная инфекция считалась преимущественно детской болезнью, однако в последние годы мы наблюдаем явный рост этого заболевания и среди взрослых, довольно часто болеют все члены семьи, заражая друг друга.
Размножаются энтеровирусы в эпителиальных клетках и лимфоидных образованиях кишечника и верхних дыхательных путей. Тропны они и к нервной, мышечной ткани, сердцу.
Инкубационный период обычно достаточно короткий, всего 2-3 дня.

В настоящее время распространённым клиническим проявлением является так называемые Hand-foot-and-mouth-diseases (HFMD) - поражения с характерными высыпаниями губ, рук и ног, возможно в сочетании с поражением других различных участков тела. Сыпь представляет собой пузырьки, похожие на герпетические или ветряночные, которые достаточно быстро лопаются и покрываются корочкой. Но, в отличие от герпетических они достаточно безболезненные, иногда наблюдается небольшой зуд. Высыпания могут быть и на ладонях, (см. фото), в отличие, например, от кори.

У детей это состояние, как правило, сопровождается выраженной температурой тела, до 39-40 градусов, которая длится достаточно длительно, иногда до недели и более. У взрослых температурная реакция может быть слабой, на уровне низкого субфебриллитета (до 37,5), иногда температура тела вообще может быть нормальной даже при весьма распространённом поражении. Параллельно с поражениями кожи может наблюдаться ГЕРПАНГИНА - соответствующие пузырьки на мягком и твёрдом нёбе, миндалинах, язычке.

HFMD-синдром чаще всего вызывают вирусы Коксаки А16, при этом заболевание, как правило, протекает без серьёзных последствий. Однако этот же синдром может вызывать энтеровирус 71 (EV71), и здесь уже течение болезни чревато длительностью, тяжелыми осложнениями и даже летальными исходами.
Следует отметить, что, помимо описанной клинической формы, вирусы Коксаки могут быть причиной гораздо более серьезных состояний: вялых и спастических параличей, язвенной болезни, геморрагического конъюнктивита (Коксаки группы А), плевродинии, эпидемической миалгии, мио- и перикардитов, менингоэнцефалитов (Коксаки группы В). Серозные менингиты и гриппоподобное заболевание могут быть вызваны вирусами Коксаки обеих групп. Вирусы ECHO могут также быть причиной гриппоподобного заболевания, менингита и острого геморрагического конъюнктивита.

Плевродиния - это резкая, внезапная без продрома боль в груди или верхней части живота, усиливающаяся при дыхании. Температура может появиться в течение 1 часа от начала приступа. Так же внезапно боль может исчезнуть, и пациенты вне приступа выглядят вполне здоровыми.
При эпидемической миалгии на фоне лихорадки возникают сильные боли в мышцах живота, конечностях, что обусловлено развитием в них патологического процесса. Иногда боль настолько интенсивная, что может имитировать острый живот.
При поражении сердца возможна сильная боль, усиливающаяся при изменении положения тела, тахикардия, приблизительно в 20% случаев могут возникнуть даже явления сердечной недостаточности.
Иммунитет после перенесённого заболевания формируется только к тому типу вируса, который его вызвал.

Основные принципы лечения Коксакивирусной инфекции
Прежде всего следует отметить, что никакого специфического лечения нет. Используемый с этой целью до 2003 года плеконарил не получил одобрения FDA, эксперты посчитали, что его эффективность сомнительна при достаточно весомых побочных явлениях. Поэтому все методы терапии носят неспецифический характер: задача врача - не мешать организму бороться с инфекцией и вырабатывать специфическую защиту, для этого потребуется около недели.

Чего нужно избегать при лечении
Первое и самое главное - бесконтрольного "сбивания" температуры тела. Снижать ее надо только в том случае, если показатели достигают 38,5 градусов и выше, конечно, при отсутствии прямых показаний к её снижению (судорожная готовность, отек мозга, органическое поражение центральной нервной системы и т.д.).
Второе - имеющиеся высыпания на коже нужно обрабатывать раствором антисептика, можно солевым раствором. Но, обрабатывая сыпь анилиновыми красителями, например, фукорцином, помните о том, что он содержит весьма токсическое вещество - фенол, поэтому распространённые высыпания обрабатывать им просто опасно, ибо возможно токсическое поражение костного мозга, имеющее для больного фатальное значение.
Третье - никакие антибиотики на вирус не действуют, поэтому их назначение бессмысленно, неоправданно и в конечном итоге приносит больше вреда, чем пользы.

Неотложная помощь при Коксакивирусной инфекции
Прежде всего - обеспечить покой и постельный режим, особенно при выраженном интоксикационном синдроме, это важно. Нельзя нагружать пациента любой физической активностью, ибо это вызывает функциональную нагрузку многих органов и систем, особенно сердечно-сосудистой, которая и так работает на пределе и подвержена действию вируса.
Также необходимо пить много жидкости, если нет диареи - можно просто воду, чаи. Если есть диарея, особенно выраженная, восполнять потери жидкости нужно только специальными регидратационными смесями, которые продаются в аптеках (например, «Смекта»).
При плевродинии и эпидемической миалгии используют анальгетики, можно местное прогревание.
Полость рта следует обрабатывать антисептиками, как при герпесвирусной инфекции. Можно также использовать антигистаминные препараты, особенно при наличии зуда кожи.

Профилактика Коксакивирусной инфекции
В очагах это достаточно сложно, учитывая описанную выше устойчивость вируса и его широкое распространение. Однако необходимо соблюдать следующие правила:
- пить только безопасную воду, во всех остальных случаях воду нужно кипятить (например, из крана), т.к. при кипячении вирус погибает мгновенно;
- чаще мыть руки не только перед и после еды, но и после посещения людных мест;
- если в месте отдыха уже были случаи заболевания, избегать купания в бассейнах, также избегать попадания воды в рот во время купания;
- детям нужно избегать попадания в рот предметов обихода и контакта слизистой оболочки полости рта с грязными руками.

Изменения слизистой оболочки полости рта при ветряной оспе и опоясывающем лишае (герпес зостер).
При ветряной оспе клинические проявления характеризуются умеренной интоксикацией, лихорадкой, пятнистой везикулярной сыпью на коже. Преимущественно болеют дети младшего возраста (1-3 года). Пузырьковые высыпания нередко наблюдаются и на гиперемированной слизистой оболочке полости рта. Элементы можно обнаружить также на слизистой оболочке гортани, носоглотки, конъюнктивы и на половых органах.

Пузырьки в полости рта появляются одновременно с высыпаниями на коже. Однако в полости рта они быстро лопаются с образованием на их месте эрозивных поверхностей округлой формы с чёткими границами, которые превращаются в афты. Клиническая картина напоминает острый стоматит, сопровождающийся лимфаденитом.

Опоясывающим лишаём поражаются дети старше 7-летнего возраста. Заболевание начинается остро, с подъёмом температуры до 38-39,5°С. Появляется сильная головная боль, разбитость, боли в месте предстоящих высыпаний. В полости рта, на умеренно гиперемированной слизистой оболочке по ходу сосудисто-нервных пучков появляются мелкие множественные пузырьковые высыпания, быстро переходящие в эрозии. Повреждения локализуются на спине языка, твёрдом нёбе, щеке справа или слева.

Лечение зависит от периода болезни и тяжести течения стоматита по схеме лечения вирусных заболеваний слизистой оболочки полости рта с использованием антисептиков, анестетиков, витаминов, гипосенсибилизирующих препаратов, противовирусных и кератолитических средств.

Изменения слизистой оболочки полости рта при кори.
Возбудителем заболевания является фильтрующийся РНК – содержащий вирус. Заболевание высококонтагиозно. Характеризуется лихорадкой, катаром верхних дыхательных путей, макуло-папулезной сыпью, конъюнктивитом, изменениями в полости рта.

До появления высыпаний на коже, в полости рта появляются пятна Коплика-Филатова-Бельского, которые развиваются в результате дегенерации и частично некроза поверхностных слоев эпителия. Пятна желтовато-белесоватого цвета размером с булавочную головку, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки. Снять их невозможно. Располагаются преимущественно на слизистой оболочке щёк на уровне постоянных моляров верхней челюсти.

У некоторых больных непосредственно перед кожными высыпаниями на слизистой оболочке мягкого нёба появляется коревая энантема. Ярко-красные пятна неправильной формы, существуют недолго. Вследствие понижения сопротивляемости организма может возникнуть острый герпетический стоматит.
Лечение: применение симптоматических средств. Для профилактики возникновения ОГС и других вирусных заболеваний – противовирусные мази в виде аппликаций.

Изменения слизистой оболочки полости рта при инфекционном мононуклеозе (болезнь Филатова-Пфейфера).
Возбудителем является герпесоподобный вирус Эпштейна-Барра. Заболевание малоконтагиозно. Характеризуется лихорадкой, увеличением селезёнки, печени, лимфатических узлов.

В крови выраженный лейкоцитоз, повышенное количество лимфоцитов, моноцитов. Атипичные мононуклеары значительно больших размеров, базофильная протоплазма. Изменения в полости рта неспецифические. Развивается катаральный стоматит, язык обложен, гнилостный запах изо рта. Зев ярко гиперемирован, у всех больных резкая гипертрофия миндалин с серовато-жёлтым налётом, который легко снимается.
При лечении следует применять орошение лекарственными травами, антисептиками, использование кератолитических и кератопластических средств.