Острые лейкозы

Созревание в ККМ
Созревание в лимфоидных тканях

Лейкозы –
злокачественные опухоли кроветворной ткани с первичной локализайцией в костном мозге с последующей диссеминацией в периферической крови, селезенке, лимфатических узлах и других тканях

Классификация лейкозов по составу периферической крови
острые
наличие большого количества бластных форм >50%,
отсутствие промежуточных форм лейкоцитов (лейкемический провал - hiatus leucaemicus)
хронические
мало бластных форм до 10%,
имеются все промежуточные формы лейкоцитов.

Острые лейкозы –
быстропрогрессирующие формы лейкоза, характеризующиеся замещением нормального костного мозга незрелыми бластными гемопоэтическими клетками без дифференциации их в зрелые клетки крови

Этиология
Ионизирующая радиация
Химические вещества
Лекарственные препараты
Вирусная инфекция
Генетические и наследственные факторы

Патогенез лейкоза
Радиация
Хим. в-ва
Онковирусы
Насл. ф-ры
Онкогены
Соматическая мутация
клеток-предшественниц
Вторичные мутации
Нарушение пролиферации
и дифференцировки
Нарушение пролиферации,
сохранение дифференцировки
Нарушение
системы иммунитета
Нарушение
апоптоза
Пролиферация
в костном мозге
Вытеснение нормального кроветворения
Лейкемическая
инфильтрация
органов и тканей
Аутоиммунные
осложнения
Инфекционно-
воспалительные
осложнения
Клинико-гематологические проявления лейкоза

FAB - классификация острых лейкозов
Миелоидные лейкозы
М0 – с недифференцированными бластами
М1 – ОМЛ без признаков созревания бластов
М2 – ОМЛ с признаками созревания бластов
М3 – промиелоцитарный лейкоз
М4 – миеломоноцитарный лейкоз
М5 – моноцитарный лейкоз
М6 – острый эритролейкоз
М7 – острый мегакариобластный лейкоз
Лимфобластные лейкозы
L1 – с малыми размерами
бластов
L2 – с крупными размерами
бластов
L3 – с бластными клетками
типа клеток при лимфоме
Беркитта

ОЛЛ чаще наблюдается у детей до 15 лет, у взрослых на него приходится не более 15-20%.
ОМЛ развивается преимущественно у взрослых (80%), у детей около 20%.

Клиническая картина
1. Начальная стадия. Различные варианты:
Острое начало — наблюдается у 50% больных и характеризуется высокой температурой тела (иногда с ознобами), выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трактуют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное заболевание.
Начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями - наблюдается у 10% больных и характеризуется профузным кровотечением различной локализации (носовым, желудочно-кишечным, церебральным и др.).
Медленное начало характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагии на коже в виде «синяков».
Бессимптомное (скрытое) начало — наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное. у некоторых больных целенаправленное исследование может выявить незначительное увеличение печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании периферической крови (при заполнении санаторнокурортной карты, прохождении медицинского осмотра при оформлении на работу и т.д.).

Клиническая картин
2. Стадия развернутой клинической картины
развивается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных лейкозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений.
Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, повышение температуры тела, головную боль.

Клиническая картина
3. Терминальная стадия
— фаза заболевания, характеризующаяся тем, что терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое тотальное угнетение нормального гемопоэза (кроветворение).
Отмечается:
резкое ухудшение общего состояния; усиление потливости;
стойкое немотивированное повышение температуры;
появляются сильные боли в костях и суставах;
важным признаком является появление рефрактерности (невосприимчивость) к проводимой терапии;
значительно увеличена селезенка;
нарастает анемия, тромбоцитопения.
Геморрагический синдром, отсутствовавший в развернутой стадии, почти постоянно появляется в терминальном периоде.
Опухолевый процесс в терминальной стадии начинает распространяться за пределы костного мозга.

Клинические проявления острого лейкоза
Синдромы:
- гиперпластический
- геморрагический
- анемический
- интоксикационный
- иммунодефицитный

Гиперпластический синдром
лимфоаденопатия,
гепатоспленомегалия,
увеличение миндалин,
язвенно-некротический
стоматит,
болезненность
при перкуссии костей,
лейкемиды,
тестикулярный лейкоз,
нейролейкемия
Инфильтрация миокарда

Нейролейкемия
Встречается у 12-18%, резко ухудшает прогноз
Клинические формы:
Энцефалитическая
Менингоэнцефалитическая
Диэнцефальная
Менингомиелитическая
Полирадикулоневритическая Менингеальная

Геморрагический синдром
Внутрикожные
кровоизлияния,
носовые, желудочные,
кишечные, почечные,
легочные, маточные,
внутрицеребральные
кровотечения
Наблюдается у 50-60% больных, обусловлен тромбоцитопенией,
повышенной проницаемостью стенки сосудов,
дефицитов факторов свертывания крови, усилением фибринолиза
Геморрагии в перикарде

Анемический синдром
Развивается у 100% больных вследствие:
Угнетения эритроидного ростка в костном мозге
Интоксикации
Кровотечений

Интоксикационный синдром
Слабость
Лихорадка
Повышенное потоотделение
Головная боль
Отсутствие аппетита
Снижение массы тела
Оссалгии
Тошнота, рвота

Иммунодефицитный синдром
Нарушения:
клеточного иммунитета
гуморального иммунитета
фагоцитоза
системы комплемента
приводят к развитию различных
инфекционно-воспалительных процессов,
в первую очередь, пневмоний

Диагностика

Общий анализ крови
Анемия с ретикулоцитопенией
Тромбоцитопения
Изменение количества лейкоцитов: лейкемическая форма
сублейкемическая форма
алейкемическая форма
Бластемия
Нейтропения
Исчезновение эозинофилов, базофилов
«Лейкемическое зияние»
Увеличение СОЭ

Миелограмма
Количество бластов более 20%
Редукция эритроидного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков

Цитохимические особенности бластов

Иммунофенотипирование

Дополнительные методы исследования
Рентгенография
УЗИ
Люмбальная пункция
Компьютерная томография
Электрокардиография

Клинико-гематологические стадии острого лейкоза
Первый острый период (I атака)
Ремиссия
Рецидив
Терминальная стадия
Выздоровление

Полная клинико-гематологическая ремиссия:
Нормализация клинического статуса
Нормализация гемограммы:
гемоглобин не ниже 110 г/л
гранулоциты более 1,5 × 10 /л
тромбоциты более 100 × 10 /л
Показатели миелограммы:
бласты менее 5%
сумма бластов с лимфоцитами менее 20%
9
9
Неполная клинико-гематологическая ремиссия:
Нормализация клинического статуса
Нормализация гемограммы
В миелограмме не более 20% бластов

Лечение

Задачи цитостатической терапии острых лейкозов:
Индукция ремиссии
Консолидация ремиссии
Профилактика нейролейкемии
Лечение в ремиссию
Постиндукционная терапия

Группы цитостатиков
Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон)
Антиметаболиты (метотрексат, 6-тиогуанин, цитозин-арабинозид, 6-меркаптопурин)
Растительные алкалоиды (винкристин, винбластин)
Алкилирующие средства (циклофосфан)
Производные мочевины (нитромочевина, гидреа)
Противоопухолевые антибиотики (даунорубицин, рубомицин, адренамицин)
Ферменты (L-аспарагиназа, этапозид)
Анракиноины (митоксантрон, амсакрин)

Основные схемы лечения
Острого миелобластного лейкоза:
«7+3» – цитарабин + даунорубицин
«5+2» – цитозар + рубомицин
ОАН – онковин + цитозар + преднизолон
ДАТ – цитарабин + даунорубицин
Острого лимфобластного лейкоза:
ВПР – винкристин + рубомицин + преднизолон
ЛА-ВРП – L-аспарагиназа + винкристин + рубомицин
+ преднизолон
CHOP – адриабластин + циклофосфан + онковин
+ преднизолон
COAP – циклофосфан + винкристин + цитозар
+ преднизолон

Трансплантация костного мозга
- Проводится только при полной клинико-гематологической ремиссии
- Перед операцией – химиотерапия в сверхвысоких дозах, иногда в сочетании с лучевой терапией
- Оптимальный донор – однояйцевый близнец или сибс, чаще – доноры с 35% совпадением по Аг HLA
- При отсутствии доноров – аутотрансплантация костного мозга, взятого в период ремиссии
- Главное осложнение – реакция трансплантант против хозяина

Вспомогательная терапия:
Профилактика нейролейкемии:
Облучение головы, эндолюмбальное введение
метотрексата, цитозара, циклофосфана
Трансфузионная заместительная терапия:
Эритроцитарная, тромбоцитарная масса
Гемостатическая терапия:
Аминокапроновая кислота, дицинон, плазма
Дезинтоксикационное лечение:
Гемодез, альбумин, реополиглюкин, солевые растворы,
гемосорбция, плазмоферез, плазмосорбция, бластоферез
Иммунотерапия:
Иммуноглобулин, лейкоцитарная масса,
препараты интерферона, моноклональные антитела
Лечение инфекционных осложнений:
Антибиотики широкого спектра действия,
противовирусные и фунгицидные препараты