Ревматоидный артрит

Хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся эрозивным симметричным полиартритом в сочетании с иммуновоспалительным поражением внутренних органов

1% взрослого населения
Начинается обычно между 30 и 45 годами
В 3 раза чаще встречается у женщин
Протекает хронически, с прогрессированием, приводит к инвалидизации
Приводит к сокращению продолжительности жизни (от 5 до 10 лет)
Эпидемиология РА

Инфекция - вирус Эпштейн-Барра (↑ титра АТ встречается у 80% больных РА)
Генетические факторы (носительство HLA - DR4, реже DR1)
Этиология

Неизвестный этиологический фактор + генетическая предрасположенность (дефицит Т-супрессорной функции ЛФ)
↓
Развитие иммунной ответной реакции
Начало заболевания с синовита
(синовия инфильтрируется Т-ЛФ, МФ, плазматическими клетками)
↓
Плазматические клетки продуцируют измененный Ig G
↓
Выработка АТ (ревматоидного фактора)
↓
Образование иммунных комплексов
Патогенез

ИК повреждают ткани сустава + иммунокомплесный васкулит других органов и систем
(медиаторы иммунных реакций и воспаления – цитокины (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6))
Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус
(расположен под синовиальной мембраной, состоит из Т-ЛФ, МФ, плазматических клеток, капилляров)
↓
Грануляционная ткань (паннус) прорастает в хрящевую и костную ткань
↓
Формируются эрозии, анкилозы
Патогенез

↓
Иммунное воспаление околосуставных тканей, связок, сухожилий приводит к деформации, подвывихам
Патогенез

Это набор антител (Ig М) к фрагменту молекулы Ig G
В классификации 2 вида РА – серопозитивный и серонегативный
Серопозитивны по РФ приблизительно 70% больных РА и еще 10-15% становятся серопозитивными в первые 2 года от начала заболевания
РФ может обнаруживаться при многих заболеваниях, в основе которых лежит хроническое воспаление
РФ (иммунный комплекс) = Ig G + Ig (M)
ИК = аутоАГ + ауто АТ
Ревматоидный фактор

Гиперплазия синовии
Воспалительный инфильтрат
Гиперваскуля-ризация
Формирование паннуса
Морфология

Капиллярная формация
Гипертрофированные
синовиоциты
Нейтрофилы
T клетки
B клетки
Ранний ревматоидный артрит
Установленный ревматоидный артрит
Синовия
Протяжённый
ангиогенез
Плазмоциты
Паннус
Эрозированная
кость
Нейтролы
Капсула
Кость
Синовиальная
мембрана
Синовиоциты
Нормальный коленный сустав
Хрящ
Капиллярная формация
Гиперпластическая
синовиальная
мембрана
Гипертрофированные
синовиоциты
Нейтрофилы
T клетки
B клетки
Ранний ревматоидный артрит
Установленный ревматоидный артрит
Синовия
Протяжённый
ангиогенез
Плазмоциты
Паннус
Эрозированная
кость
Нейтрофилы
Капсула
Кость
Синовиальная
мембрана
Синовиоциты
Нормальный коленный сустав
Хрящ
Формирование паннуса

Провокационные факторы (инфекция, охлаждение, травма, стресс, весенне-осенний период, половое созревание, послеродовый, климактерический периоды)
Начало заболевания подострое
Предшествует продромальный период (несколько недель или месяцев) – усталось, астения, похудание, ухудшение сна, аппетита, артралгии, субфебрилитет, ↑СОЭ
Начало заболевания – двусторонний симметричный артрит мелких сусавов кистей и стоп (выпот в сустав с симптомом флюктуации, отек периартикулярных тканей, резкая болезненность при пальпации, гиперемия, ↑ местной t, ограничение движений, (+) с-м сжатия кисти)
Суставной синдром

Утреняя скованность (коррелирует с активностью болезни)
«Типичные» суставы - II-III ПФ, ПМФ, суставы запястья, реже ПлФ, затем коленные, локтевые, голеностопные
Суставы «исключения» (в дебюте заболевания) – ДМФ, I ПФ, V ПМФ)
Атрофия межкостных мышц – западают межкостные промежутки (причина – ограничение движений и рефлекторный спазм мышц на фоне воспаления)
Теносиновит – воспалительное поражение сухожильных влагалищ кисти
Суставной синдром

В дебюте заболевания преобладают экссудативные изменения, затем пролиферативные (фиброз в суставной капсуле, связках, сухожилиях) с изменением конфигурации суставов, деформациями, подвывихами, контрактурами
Финал – развитие анкилозов (полная неподвижность)
Резорбтивная артропатия – укорочение пальцев, вклинение фаланг одной в другую, развитие сгибательной контрактуры (кисть в виде «лорнетки)
Поражение позвоночника – артрит атлантоосевого сустава – боль и тугоподвижность шеи
Поражение тазобеденного сустава - ишемический некроз головки и протрузия вертлужной впадины
Суставной синдром

Веретенообразная припухлость
Припухлость ПМФ при интактных ДМФ

Деформация типа «пуговичной петли»
Выраженное сгибание ПМФ (или ПФ) и разгибание ДМФ

Деформация типа «шеи лебедя»
Сгибательная контрактура ПФ, переразгибание ПМФ и сгибание ДМФ

Ульнарная девиация кисти
Подвывихи в ПФ суставах, слабость мышц, отклонение пальцев в сторону локтевой кости («плавник моржа»)

Кисть в виде «лорнетки»
Сгибательные контрактуры

Поражение тазобедренного сустава
Ишемический некроз головки и протрузия вертлужной впадины

Стадии ревматоидного артрита
Ранняя Промежуточная Поздняя
J. Cush, 2002

Поражение скелетных мышц – атрофия зависит от активности и тяжести суставного синдрома. Межкостные, мышцы тенора, гипотенора, разгибателей предплечья, прямой мышцы бедра, ягодичных мышц. Значительно уменьшается мышечная масса. М.б. очаговый миозит
Поражение кожи – причина кожный васкулит – истончение, сухость, ломкость ногтей, подкожные кровоизлияния (экхимозы), мелкоочаговый некроз мягких тканей под ногтевыми пластинами
Внесуставные проявления

Ревматоидные узелки – плотные округлые соединительнотканные образования от нескольких мм до 1-2 см, безболезненные, подвижные. Локализация – подкожно или периостально на разгибательной поверхности предплечий, в области крестца, затылка, в миокарде, клапанах сердца, легких и ЦНС
Лимфаденопатия – при тяжелом течении РА – шеи, подчелюстной области, подмышечной, локтевой, паховой. Часто сочетаются с спленомегалией
Внесуставные проявления

Внесуставные проявления
ЖКТ – гастропатии (гастрит, эрозии, язвы) - ↓ аппетита, тяжесть в эпигастрии, боли в животе, метеоризм, запоры
Легкие – сухой или экссудативный плеврит, диффузный интерстициальный фиброз или фиброзирующий альвеолит, множественные ревматоидные узелки в периферических отделах
Сердце - перикардит, миокардит, эндокардит - НМК), нарушение проводимоти, коронарный артериит, аортит
Почки - мембранозный и мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит (протеинурия, микрогематурия) и амилоидоз (протеинурия 1-3 г/сут), цилиндурия, периферические отеки, нефротический синдром, при ХПН анемия

Внесуставные проявления
Нервная система - периферическая ишемическая нейропатия (поражение vasa nervorum) – нарушение чувствительности и двигательные расстройства, полиневрит
Васкулит – панартериит (облитерирующий эндартериит, язвенные измененяи кожи, капилляриты, сетчатое ливедо, синдром Рейно, мезентериальные тромбозы
Вторичный амилоидоз – в почках (протеинурия), сердце (нарушения ритма, ХСН), ЖКТ (понос, похудание, авитаминоз)

Лабораторные данные
ОАК – анемия нормохромная умеренная (90 г/л), коррелирует с активностью РА, лейкоцитоз умеренный.ю при длительном течении лейкопения, тромбоцитоз, ↑СОЭ,
↑острофазовых белков – СРБ, сиаловых кислот, фибриногена
Диспротеинемия - ↓альбуминов, ↑альфа и гаммаглобулинов
Наличие РФ
ЦИК
↓ Т-лимфоцитов

Синовиальная жидкость
мутная,
низкая вязкость,
↑Л за счет нейтрофилов (25-90%),
↑ белка (40-60 г/л), ↓глюкозы,
Содержит рагоциты - расположены в цитоплазме Л, содержат фагоциторованный материал – липиды, белки, РФ, ИК

I стадия околосуставной остеопороз
II стадия околосуставной остеопороз +
сужение суставной щели
(м.б. единичные эрозии)
III стадия околосуставной остеопороз +
сужение суставной щели +
множественные эрозии
IV стадия + костные анкилозы
Ренген-стадии РА

Стадия I

Стадия II

Стадия III

Стадия IV

0 - сохранена
I – сохранена профессиональная способность
II – утрачена профессиональная способность
III – невозможность самообслуживания
Функциональная недостаточность
суставов (ФНС)

Основные лабораторные признаки активности РА
- СРБ (количественное определение)
- СОЭ ( 15-20 мм/час – 1 ст. акт.
20-40 мм/час – 2 ст. акт.
>40 мм/час – 3 ст. акт.)
- серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген и др.

1. Утренняя скованность не менее 1 часа
2. Артрит 3 и более суставов
3. Артрит суставов кистей (ПМФ, ПФ, ЛЗ)
4. Симметричный артрит (одноименных суставов с обеих сторон)
5. Ревматоидные узелки
6. Ревматоидный фактор в сыворотке
7. Рентгенологические изменения кистей (эрозии или околосуставной остеопороз)
Диагноз – не менее 4 критериев
Диагностические критерии (АРА, 1987)

Классификация препаратов для лечения РА
Симптоматические противовоспалительные препараты :
- НПВП
- Глюкокортикостероиды Модифицирующие течение заболевания препараты (аминохинолиновые, цитостатики, Д-пеницилламин, соли золота)
Препараты контролирующие болезнь
- препараты, способные улучшить функцию и замедлить прогрессирование РА (инфликсимаб)

Основная цель при назначении НПВП – достичь обезболивающего и противовоспалительного эффектов.

Механизм действия НПВП.

ЦОГ-1-специфичные Аспирин в низкой дозе
2. ЦОГ-неспецифичные Диклофенак, кетонал, аэртал
3. ЦОГ-2-преимущественные Мовалис, нимесил, найз
4. ЦОГ-2-специфичные Целебрекс
Категории ингибиторов ЦОГ

Локальная кортикостероидная
терапия

Локальная кортикостероидной терапия

Синтез и действие цитокинов
Макрофаг или
активированная
T-клетка
ФНОα
Рецептор
к ФНО
Индукция
медиаторов
Клетка-мишень

ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ ТЕРАПИИ - ПАЦИЕНТ
Я чемпион по бегу
Я чемпион по метанию