Билиарные дисфункции и хронический холецистит

ДИСФУНКЦИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
У здорового человека желчный пузырь между приемами пищи накапливает и концентрирует желчь; его средний объем натощак составляет 35–50 мл.
Дисфункция ЖП характеризуется нарушением его сократительной активности, обусловленным метаболическими нарушениями (например, перенасыщением желчи холестерином) либо первичными функциональными нарушениями.
Распространенность этого состояния, по некоторым данным, достигает 8% среди мужчин и 21% среди женщин.

КРИТЕРИИ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
- приступы боли в правом подреберье и/или подложечной области в сочетании со всеми нижеперечисленными признаками:
– длительность эпизодов боли не менее 20-30 мин.;
– повторение приступов с различными интервалами (не ежедневно);
– нарастающий, а затем устойчивый характер боли;
– интенсивность боли, достаточная для того, чтобы нарушить деятельность пациента или заставить его обратиться за срочной медицинской помощью;
– отсутствие облегчения боли после дефекации, приема антацидов или изменения положения тела;
– исключение других патологических процессов, которые могли бы объяснить появление данных симптомов.
Дополнительные, уточняющие признаки включают сочетание боли с тошнотой и рвотой, иррадиацию в спину или правую подлопаточную область, возможность ночных приступов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ДИСФУНКЦИЙ ЖП
1.Гипотонически-гиперкинетическая билиарная дискинезия(застойный жп и спазм сфинктера одди):
А)Первичная(ваготоники, идиопатическая)
Б)Вторичная(повышенное кислотообразование в желудке, неязвеная диспепсия, гастрит типа В, пептическая язва, хронический рецидивирующий панкреатит)
2. Гипотонически-гипокинетическа билиарная дискинезия:
А)Первичная (астеническая конституция, в том числе недостаточность выработки холецистокинина)
Б)Вторичная(недостаочность выработки тиреоидных, гипофизарных, половых гормонов, заболевания женских половых органов, ожирение, гипоталомические нарушения)
3. Гипертонически-гиперкинетическая билиарная дискинезия
А)первичная( симпатикотоники, идиопатическая)
Б) вторичная(тиретоксикоз, начальные стадии климакса, предменструальный синдром, неврозы, остеохондроз)

ФАКТОРЫ НАРУШЕНИЯ ОПОРОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
К первичным факторам относятся:
Патология гладкомышечных клеток желчного пузыря (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках стенки желчного пузыря).
Дискоординация желчного пузыря и пузырного протока (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках пузырного протока).
Увеличение сопротивление пузырного протока (повышенная экспрессия ЦОГ-2 в гладкомышечных клетках пузырного протока).
Снижение чувствительности к нейрогормональным стимулам.

клиника
При гиперкинетической форме тонус желчного пузыря
повышен и его сокращения происходят слишком быстро
и сильно. Сфинктеры при этом раскрываются недоста-точно. Это вызывает резкие болевые ощущения в правом подреберье.
Приступы боли обычно кратковременны и редко продолжаются больше одного часа.
Провоцируются отрицательными эмоциями, волнениями, нервными перегрузками.
Гипокинетической формой страдают люди старшего возраста. Ее причина — недостаточно интенсивное сокращение желчного пузыря. Это также проявляется болью в правом подреберье. Боль обычно не сильная, но длительная, носит тупой, нередко распирающий харак-тер. Частыми симптомами являются диспепсические расстройства в виде тошноты, горечи во рту, а также вздутие живота и запоры.

Алгоритм Диагностики дисфункций ЖП
При наличии клинических симптомов заболевания органов билиарной системы целесообразно проведение УЗИ желчевыводящей системы, печеночных проб, определение уровня панкреатических ферментов
Если отсутствуют отклонения при проведении перечисленных исследований, показана ЭФГДС.
Наличие патологических изменений является показанием для проведения соответствующих исследований и лечения.
Отсутствие отклонений при использовании всех перечисленных методов указывает на целесообразность проведения холесцинтиграфии на фоне пробы с холецистокинином.
Опорожнение желчного пузыря менее 40 % свидетельствует о вероятном диагнозе дисфункции желчного пузыря.
Нарушение опорожнения желчного пузыря может указывать на необходимость проведения холецистэктомии
Нормальное опорожнение желчного пузыря (более 40 %) являете показанием для проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.
При отсутствии конкрементов, других патологических изменений в общем желчном протоке выполняется манометрия сфинктера Одди.

Для уточнения характера дискинетических расстройств с помощью УЗИ натощак и после желчегонного завтрака (в качестве желчегонного завтрака используются сорбит 20 г на 100 мл воды) или внутривенного введения холецистокинина в дозе 20 мг/кг, исследуют объем желчного пузыря. Моторно-эвакуаторная функция пузыря считается нормальной, если его объем к 30-40-й минуте уменьшается .
При наличии дисфункции сфинктера Одди после желчегонного завтрака диаметр общего желчного протока составляет 0,4-0,6 см.

При гипотоническом типе дискинезий наблюдается увеличение размеров и опущение пузыря, часто с удлинением, расширением его формы.

Интерпретация данных многоментного дуоденального зондирования:
Рассчитывается скорость выделения желчи: в норме скорость выделения желчи порции «А» и «С» — 1 мл/мин, порции «В» — 1—1,5 мл/мин.
1. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря:
Ускорение опорожнение желчного пузыря
Объем пузырной желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Повышение скорости выделения желчи порции «В»
Исследование может сопровождаться болью в животе.
2. Гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря:
Замедление опорожнения желчного пузыря (желчь порции «В» выделяется медленно (удлинение IV фазы) и равномерно.
Скорость выделения желчи порции «В» меньше нормы.
После введения второго раздражителя часто вновь выделяется пузырная желчь вследствие неполного опорожнения жп в IV фазе.

Лечение дискинезии жп
диетотерапию;
лекарственную терапию;
физиотерапию;
водолечение;
Санаторно-курортное лечение.
Лечение больных с дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди чаще проводится амбулаторно.

Лечение гипертонического типа дискинезии
Психоэмоциональный комфорт, покой.
Диетотерапия. Общими принципами диеты являются режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6разовое питание) с последним приемом пищи непосредственно перед сном, что способствует регулярному опорожнению желчных путей, устранению застоя желчи. Ограничение продуктов, стимулирующих сокращения пузыря, - животные жиры, мясные, рыбные, грибные бульоны, яйца.
Хороший эффект при данной форме функциональных расстройств дают препараты, относящиеся к группе холеспазмолитиков.
Ношпа (дротаверина гидрохлорид) назначается в таблетках по 0,04 г 1-3 раза в день в течение 14 дней и более или в ампулах по 2 мл 2 % раствора внутримышечно или внутривенно 1-2 раза в сутки
платифиллин назначают по 1 табл. (0,005 г) 2-3 раза в день до еды в течение 100 дней. При коликах препарат вводится подкожно по 1 мл 2 % раствора 1-3 раза в сутки.
Эуфиллин (теофиллин 80 %; этилендиамин 20 %) по 1 табл. (0,15 г) 1 раз в день.)

С целью стимуляции образования и оттока желчи, а также спазмолитического действия применяется чай, в состав которого входят следующие растения: листья шпината (Folia Spinaciae), плоды чертополоха (Fruc tus Cardui Mariae), трава лапчатки гусиной (Herba Anserinaе), трава чистотела (Herba Cheh ' dorm), трава тысячелистника (Herba Millefolii), корень солодки (Radix Liqumtae), корневище ревеня (Rhizoma Rhei), корень и трава одуванчика (Radix Taraxaci с. Herba), корневище куркумы, масло куркумы (Rhizoma Curcumae, Oleum Curcumae), вытяжка алоэ(Extractum Aloes

Лечение гипотонического типа дискинезии ЖВП.
расширение двигательного режима.
Питание: некрепкие бульоны, уху, сливки, сметану. Используется пища с достаточным содержанием растительного жира (до 80 г/сут), яйца. В течение 2-3 нед назначают растительное масло по 1 ч. л. 2-3 раза в день за 30 мин до еды. Для предотвращения запоров рекомендуют сырые овощи: морковь, тыкву, кабачки, зелень. Выраженный эффект на моторику желчевыводящих путей оказывают отруби (1 ст. л. заваривают крутым кипятком и в виде кашицы добавляют к разным гарнирам).
Показаны прокинетики: цизаприд 5-10 мг 3 раза в день; домперидон 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды; метоклопрамид 5-10 мг в сутки.
Хороший эффект оказывают препараты группы холеретиков, а также препараты желчных кислот.

К препаратам, содержащим желчные кислоты, относятся следующие средства:
Лиобил (лиофилизированная бычья желчь), таблетки по 0,2 г, 1-2 табл. 3 раза в день после еды. Курс 1-2 мес.
Дехолин (натриевая соль дегидрохолевой кислоты), ампулы по 5 мл 5 % и 20 % раствора, вводится внутривенно по 5-10 мл 1 раз в день.
Холецин (соединение соли дезоксихолевой кислоты и натриевой соли высших жирных кислот) назначается по 1-2 табл. 3 раза в день перед едой.
Хологон (дегидрохолевая кислота), таблетки по 0,2 г, 0,2-0,25 г раза в день. Курс лечения 2-3 нед.
Хороший эффект на функцию ЖВП оказывают препараты растительного происхождения и лекарственные растения, обладающие холеретическим действием: водные извлечения из лекарственного растительного сырья аира (корневища), барбариса обыкновенного (лист, корень), березы (почки, листья), бессмертника песчаного (цветки), володушки многожильчатой (трава), горца птичьего (трава), золото{тысячника (трава), кориандра (плоды), кукурузы (столбики с рыльцами), лопуха (корни), пижмы (цветки), полыни горькой (трава), ряби1 ны (плоды), хмеля (шишки), цикория обыкновенного (трава), желчегонные сборы № 1 и 2,
комбинированные фитопрепараты (холагогум, холагол, холафлукс, гепатофальпланта, гепабене, курепар, фламин, фуметере и др.).

В лечении дисфункции желчного пузыря используются физиотерапевтические процедуры:
Для улучшения микроциркуляции и трофических процессов у больных с гипертонической дискинезией показана индуктотермия.
При гипотонии назначают диадинамические токи, фарадизацию желчного пузыря.
УВЧ обладает противовоспалительным и бактерицидным действием.
СВЧтерапия улучшает кровоток, трофику тканей, усиливает окислительновосстановительные процессы, обладает противовоспалительным и болеутоляющим действием, снимает спазмы желчевыводящих путей.
Аппликации парафина, озокерита улучшают кровоток и трофику тканей, обладают рассасывающим действием и способностью вызывать спазмолитический эффект при гипертонической дискинезии желчевыводящих путей.
При гипертонических дискинезиях показан электрофорез 5 % раствора новокаина, 10 % раствора магния сульфата.
Ванны (хвойные, жемчужные) назначают через день, на курс 10-12 ванн.
Души (дождевой, веерный, циркулярный) рекомендуют по 35 мин, на курс 10-15 процедур.
Массаж шейноворотниковой области № 10. Гальванический воротник на воротниковую область.

Дисфункция сфинктера Одди
Дисфу́нкция сфи́нктера О́дди (англ. sphincter of Oddi dysfunction) — заболевание (клиническое состояние), характеризующееся частичным нарушением проходимости протоков жёлчи и панкреатического сока в сфинктере Одди. К дисфункциям сфинктера Одди относят, по современным представлениям, только доброкачественные клинические состояния некалькулёзной этиологии. Может иметь как структурную (органическую) так и функциональную, связанную с нарушением двигательной активности сфинктера, природу.
Дисфункция сфинктера Одди чаще всего она встречается у женщин среднего возраста. Дисфункция сфинктера Одди очень часто проявляется у пациентов, перенёсших холецистэктомию (удаление жёлчного пузыря). У 40–45% больных причиной жалоб являются структурные нарушения (стриктуры жёлчных путей, невыявленные камни общего жёлчного протока и другие), у 55–60% — функциональные.

Сфинктер Одди – это фиброзно–мышечный футляр, окружающий конечные участки общего желчного и панкреатического протоков и общий канал в месте их прохождения через стенку двенадцатиперстной кишки.

Сфинктер Одди выполняет 3 основные функции:
регулирует ток желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку;
предотвращает рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный и панкреатический протоки;
обеспечивает накопление в желчном пузыре печеночной желчи.
Эти функции связаны со способностью сфинктера регулировать градиент давления между системой протоков и двенадцатиперстной кишкой. Координированная сократительная активность желчного пузыря и сфинктера Одди обеспечивает наполнение желчного пузыря в период между приемами пищи.

Классификация
С учетом различий в клинической картине больных с ССО подразделяют на 2 большие категории: (1) пациенты с болью билиарного типа (как при заболеваниях желчных путей) (большинство);
(2) пациенты с болью, напоминающей таковую при приступе панкреатита (меньшая часть).
В связи с различной этиологией и вероятностью возникновения одинаковых симптомов у пациентов обеих групп классификация дисфункции сфинктера Одди проводилась на основании клинической картины, данных лабораторных исследований и результатов, получаемых при проведении диагностической ретроградной холангиопанкреатографии, что позволило подразделить пациентов с клиническими проявлениями заболевания по билиарному типу на 3 группы.

Критерии:
А. Классический приступ желчных болей.
Б. Изменение уровня печеночных ферментов (2-кратное превышение нормального уровня ACT и/или щелочной фосфатазы по крайней мере при 2-кратных исследованиях).
В. Замедленное выведение контрастного вещества при ЭРХПГ (> 45 мин).
Г. Расширение общего желчного протока (> 12 мм).
Классификация:
Билиарный тип I — включает все критерии, перечисленные выше (А, Б, В и Г).
Билиарный тип II — типичный приступ желчных болей (А) в сочетании с одним или двумя другими критериями (Б, В или Г).
Билиарный тип III — только типичный приступ желчных болей (А).
У пациентов, относящихся к I группе, причиной дисфункции сфинктера Одди чаще всего является стеноз сфинктера;
во II группе пациентов нарушения могут быть как структурными, так и функциональными;
в III группе ССО обычно носит функциональный характер.

Определение

УЗИ-признаки холецистита:
1.) Желчный пузырь увеличивается в размере. Поперечник больше 35- 45 мм, площадь общая больше 30 см2.
2.) Стенка желчного пузыря изменяется. Происходит отек, пропотевание жидкости в стенку. Она увеличивается в размере. Может быть более 25 мм.
3.) Изменяется сама полость пузыря. Камни, замазкообразная желчь, взвесь, пузырьки газа, гной и т.д.
4.) В окружающих тканях происходят изменения. Рядом с пузырем может быть инфильтрация, отечная жидкость, смещение петель кишки.
5.) Смотрим на реакцию лимфатической системы. Может свидетельствовать нам о том, что процесс острый. Небольшие лимфоузлы размерами от 5 до 20 мм, преимущественно в области шейки желчного пузыря, ворот печени или вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки.
6.) Обнаружение камней

Компьютерная томограмма: утолщение стенки желчного пузыря, камни в шейке ЖП

1.Диетотерапия:
частый – 5-6 раз в сутки – прием пищи небольшими порциями;
Следует ИСКЛЮЧИТЬ:!!!
• фасоль и другие бобовые культуры, щавель, шпинат, а также грибы. При наличии сопутствующего гастрита или дуоденита из рациона исключают лук, чеснок, редис (содержащиеся в них эфирные масла раздражают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки);
• жирные свинина, баранина, гусь, утка;
• копчености, маринады, рыба жирных сортов, мозги, почки, печенка, жирные сорта говядины и свинины, баранина, гусь, утка, животные жиры (за исключением сливочного масла);
• шоколад, какао, сдобное тесто;
• консервы, фасоль и другие бобовые, щавель, шпинат;
• крепкие мясные, рыбные, грибные бульоны, пряности.

В рацион ВКЛЮЧИТЬ!!!:
Растительные масла (оливковое, подсолнечное, кукурузное). Лучше всего употреблять небольшие количества масла в составе овощных салатов. Растительные масла способствуют снижению уровня холестерина и препятствуют развитию камней в желчном пузыре и атеросклероза.
Свежие фрукты и овощи (яблоки, дыни, арбузы, помидоры, морковь, свекла) – содержат большое количество клетчатки улучшающей пищеварение и способствующей выводу из организма избытка холестерина. До 400г/сутки!!!
Хлеб из муки грубого помола и каши – снижают напряжение мышц желчного пузыря и нормализуют отток желчи.

2. Устранение болевого синдрома: пациентам следует принимать 1-2 таблетки Но-Шпа, таблетку Нитроглицерина под язык. В некоторых случаях для снятия боли можно использовать Димедрол, Баралгин (внутримышечно 5 мл).
3. Подавление инфекции при хроническом холецистите +дезинтоксикационная терапия: могут быть использованы ципрофлоксацин по 250-500 мг 4 раза в день, ампициллин 500 мг 4 раза в день, эритромицин по 200-400 мг 4 раза в день, фуразолидон по 100 мг 4 раза в день, метронидазол по 250 мг 4 раза в день. Антибактериальная терапия назначается на 10-14 дней. При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать не только чувствительность микроорганизмов к антибиотику, но и способность проникновения противомикробных средств в желчь. В качестве дезинтоксикационной терапии применяют изотонический раствор хлорида натрия, щелочные минеральные воды, отвар шиповника. Применяют при обострениях хронического холецистита.
4. Подавление рвоты и тошноты при хроническом холецистите: рекомендуют принимать лекарства с противорвотным потенциалом: Церукал, Мотилиум (по 1 таблетке 2-3 раза в день).

5. Желчегонные средства:
Холеретики – стимулируют выделение желчи печеньчными клетками, полезны при сниженной желчевыделительной функции( хронический гепатит, цирроз печени) АЛЛОХОЛ, ХОЛЭНЗИМ, НИКОДИН.
Холекинетики – стимулируют выброс желчи благодаря усилению моторики жп и желчных путей, используют при сниженном тонусе жп. СУЛЬФАТ МАГНИЯ, СОРБИТ, МАННИТ, РАСИТЕЛЬНЫЕ МАСЛА
Желчегонные средства растительного происхождения - ХОЛОСАС, ХОФИТОЛ, ХОЛАГОЛ, ЭКСТРАКТ АРТИШОКА, РАСТОРОПША ПЯТНИСТАЯ. Сочетают в себе свойства и холеретиков, и холекинетиков.

6. Препараты урсодезоксихолевой кислоты (УРСОСАН, УРСОФАЛЬК, УРСОХОЛ) применяют вне обостренй. Урсодезоксихолевая кислота способна растворять холестериновые камни в жп и предотвращает образование новых. Помимо этого действует как холеретическое желчегонное средство, нормализует обмен холестерина, обладает гепатопротекторным действием.
Показания: чисто холестериновые камни, функционирующий жп(объем желчных камней не должен превышать 30% от объема пузыря, камни диаметром не более 1-2 см, недлительное(2-3 года) существование камней. При отсутствии уменьшения диаметра камней через 6 месяцев от начала лечения является показанием для оперативного лечения.
7. Ферментные препараты ПАНКРЕАТИН, МЕЗИМ,ФЕСТАЛ. Применяют при часто сопутсствующем хроническом панкреатите.
8. В фазе ремиссии – терапия минеральными водами и (при отсутствии холангита), санаторно-курортное лечение.
рекомендуется употреблять минеральные воды следующих типов: «Ессентуки» № 17, «Ессентуки» (№ 4 , «Джермук», «Ижевская», «Смирновская», «Славяновская». Минеральные воды следует принимать за 20–30 минут до еды по 0,5-1 стакана 3–4 раза в день.
9. Физиотерапевтическое лечение: индуктотермия, УВЧ, иглорефлексотерапия, бальнеотерапия.

Сроки ВН: при легкой форме 5-7 дней, средней тяжести 18-20 дней, тяжелой форме 28-30 дней.
Диспансеризация:
1-2 раза в год обследование у врача(ОАК, ОАМ, БАК, дуоденальное зондирование, по показаниям УЗИ, ФГДС, ректороманоскопия);
санация полости рта и носоглотки;
Санитарно-просветительная работа.
Профилактика:
- режим питания
- снижение массы тела путем субкалорийного питания (редуцированная диета), включения разгрузочных дней (молочно-творожные, фруктовые, овощные, овсяные, мясные),
- ежедневная утренняя гимнастика и достаточный двигательный режим в течение дня (ходьба, легкие виды спорта, плавание, лыжи, для пожилых - посещение групп оздоровления) способствуют пассажу желчи по билиарному тракту.
лечению воспалительных заболеваний органов брюшной полости, глистной и протозойной инвазии.
профилактика синдрома психо-эмоционального перенапряжения, приводящего к ослаблению регулирующего влияния ЦНС на моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря, сфинктерный аппарат и изменению коллоидных свойств желчи вследствие нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.