Острый коронарный синдром

Определение
ОКС — это остро развивающаяся ишемия миокарда вследствие частично или полностью окклюзирующего тромба, формирующегося на атеросклеротической бляшке коронарной артерии.

ЭТИОЛОГИЯ
Причины острого снижения коронарной перфузии:
■ тромботический процесс на фоне стенозирующего склероза коронарных артерий и повреждения атеросклеротической бляшки
■ кровоизлияние в бляшку, отслойка интимы;
■ длительный спазм коронарных сосудов;
■ резкое повышение потребности в кислороде

Патогенез
■ Окклюзия коронарного сосуда.
■ Недостаточное обеспечение миокарда кислородом.
■ Некроз сердечной мышцы.
Через 4—6 ч начала ишемии миокарда зона некроза сердечной мышцы соответствует зоне кровоснабжения поражённого сосуда.

КЛАССИФИКАЦИЯ
По клиническому течению различают следующие варианты:
■ болевой
■ абдоминальный
■ атипичный болевой
■ астматический
■ аритмический
■ цереброваскулярный
■ малосимптомный (бессимптомный)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Типичные жалобы
■ Интенсивная боль за грудиной и в области сердца давящего или сжимающего характера (интенсивность выражена более, чем при обычном приступе стенокардии).
■ Приступ необычно длительный, сохраняющий более 15 мин.
■ Иррадиация в левую или правую руку, шею, нижнюю челюсть, под левую лопатку, в эпигастральную область.
■ Больной возбуждён, беспокоен, отмечает страх смерти.

КЛИНИКА
■ бледность кожных покровов
■ гипергидроз
■ резкая общая слабость
■ чувство нехватки воздуха

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
■ Визуальная оценка: кожные покровы бледные, повышенной влажности, уточняют наличие набухания шейных вен — прогностически неблагоприятный симптом.
■ Исследование пульса (правильный, неправильный), подсчёт ЧСС (тахикардия, брадикардия).
■ Подсчёт ЧДД: нарастающая одышка — прогностически неблагоприятный симптом.
■ Измерение АД на обеих руках: гипотония — прогностически неблагоприятный симптом.
■ Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости (кардиомегалия).

■ Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
■ Аускультация сердца и сосудов (оценка тонов, наличие шумов):
■ наличие III тона сердца или наличие IV тона сердца;
■ появление нового шума в сердце или усиление ранее имевшегося.
■ Аускультация лёгких: влажные хрипы — прогностически неблагоприятный симптом.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях. ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:
Острое повреждение: дугообразный подъём сегмента ST выпуклостью вверх, сливающийся с положительным зубцом Т или переходящий в отрицательный зубец Т (возможна дугообразная депрессия сегмента ST-выпуклостью вниз).
Мелкоочаговый некроз: появление в динамике отрицательного симметричного зубца Т.
Крупноочаговый или трансмуральный некроз: появление патологического зубца Q и уменьшение амплитуды зубца R или исчезновение зубца R и формирование QS.

Инфаркт миокарда без зубца Q

Острый нижне-боковой инфаркт миокарда
Подострый передне-перегородочный инфаркт миокарда

Блокада левой ножки пучка Гиса

Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль,
острый застой в легких, высокое АД
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности
«103»

Кислородотерапия
При насыщение артериальной крови O2 <90%
сохранение ишемии миокарда
застой в легких
Во всех случаях
2-4 (4-8) л/мин через носовые катетеры
При тяжелой СН вспомогательная и инвазивная ИВЛ
2 л/мин через носовые катетеры
в первые 6 ч

Нитраты при остром инфаркте миокарда
Показания для применения нитратов
ишемия миокарда
острый застой в легких
необходимость контроля АД
п/я (спрей) по 0,4 мг до 3-х раз каждые 5 минут
в/в инфузия (5-200 мкг/мин, ↓ среднего АД на 10% у нормотоников, до 30% при гипертензии)
внутрь при сохранении ишемии
сАД <90 или >30 мм Hg ниже исходного
ЧСС <50 и >100
подозрение на ИМ правого желудочка
<24 после силденафила, варденафила, <48 ч после тадалафила
Нет противопоказаний
Дозировка

Практические подходы при лечении ОИМ
В ближайшие 10 мин
ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O2
Мониторирование ЭКГ
Готовность к дефибрилляции и СЛР
Обеспечение в/в доступа
ЭКГ в 12-ти отведениях
Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование
Кровь на маркеры некроза, электролиты, креатинин, Hb, Ht, тромбоциты, АЧТВ, МНО
Неотложное лечение
O2 4-8 л/мин для насыщения O2 >90%
аспирин (если не дали ранее): разжевать 160-325 мг, в свечах 300 мг или в/в 500 мг
клопидогрел 300 мг, возраст <75 лет 75 мг
нитроглицерин при АД >90, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД
морфин по 2-4 мг в/в до эффекта,
решение вопроса о ТЛТ!!!

Показания для проведения ТЛТ
Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правыхпрекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Абсолютные противопоказания для проведения ТЛТ
* ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
* ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
* опухоль мозга, первичная и метастатическая;
* подозрение на расслоение аорты;
* наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
* существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
* изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы