Острый коронарный синдром

Содержание

Слайд 2

Под термином “острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить

Под термином “острый коронарный синдром” (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, которая позволяет заподозрить
развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда

Слайд 3

Классификация ОКС

1. ОКС с подъемом сегмента ST

Классификация ОКС 1. ОКС с подъемом сегмента ST

Слайд 4

Классификация ОКС

2. ОКС без подъема сегмента ST

Классификация ОКС 2. ОКС без подъема сегмента ST

Слайд 5

Исходы ОКС

ОКС

Без подъема ST

С подъемом ST

Нестабильная стенокардия

Инфаркт миокарда без зубца Q

Инфаркт

Исходы ОКС ОКС Без подъема ST С подъемом ST Нестабильная стенокардия Инфаркт
миокарда
с зубцом Q

Слайд 6

Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST

Подъем сегмента ST свидетельствует

Патогенетические аспекты ОКС с подъемом сегмента ST Подъем сегмента ST свидетельствует о
о наличии трансмурального (субэпикардиального) повреждения миокарда
Развитие вышеуказанных изменений возможно только в случае тотальной окклюзии крупного магистрального сосуда

Тотальная окклюзия ПМЖВ

Слайд 7

ОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного русла

Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб в

ОКС без подъема сегмента ST: картина коронарного русла Неокклюзирующий (зачастую реканализированный тромб
просвете крупной коронарной артерии;
Окклюзия коронарной артерии мелкого калибра (1-2 мм диаметра);

Окклюзирующий
тромб

Неокклюзирующий
тромб

Слайд 8

ФАКТОРЫ, НЕБЛАГОПРИЯТНО ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО ПРИСТУПА
СРОКИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ
ВЫСОКАЯ

ФАКТОРЫ, НЕБЛАГОПРИЯТНО ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОТЛОЖНОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВНЕЗАПНОЕ НАЧАЛО ПРИСТУПА СРОКИ
ЦЕНА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК
НЕДОСТАТОЧНАЯ ГОТОВНОСТЬ ПЕРСОНАЛА К ПРОВЕДЕНИЮ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Ах, ну почему это всегда в пятницу?

Слайд 9

Классификация нестабильной стенокардии

Впервые возникшая стенокардия характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в жизни

Классификация нестабильной стенокардии Впервые возникшая стенокардия характеризуется появлением приступов стенокардии впервые в
(длительность анамнеза ангинозных приступов в течение 1 месяца)
Прогрессирующая стенокардия напряжения - увеличение частоты и интенсивности привычной стенокардии напряжения и покоя
Вариантная стенокардия (стенокардия Незлина-Принцметала) - в основе этой формы НС лежит спазм неизмененных или незначительно пораженных КА. Для неё типичны приступы ангинозной боли, возникающей в покое, сопровождающейся преходящими изменениями ЭКГ.
Ранняя постинфарктная НС - возникновение приступов стенокардии через 24 часа и до 2 недель от начала развития ИМ
Стенокардия, развившаяся в течение 1-2 месяцев после успешной операции АКШ или баллонной ангиопластики
«Синдром Х» - стенокардия с неизмененными коронарными артериями. Этот синдром описан у больных с типичной загрудинной болью, положительными тестами с физической нагрузкой и ангиографически гладкими коронарами без признаков спазма

Слайд 10

Классификация инфаркта миокарда

1. Топографически выделяют инфаркт:
Правого желудочка;
Левого желудочка.
2. По глубине поражения:
Субэндокардиальный;
Субэпикардиальный;
Трансмуральный;
Интрамуральный.
3. По

Классификация инфаркта миокарда 1. Топографически выделяют инфаркт: Правого желудочка; Левого желудочка. 2.
размеру некротического очага:
Крупноочаговый;
Мелкоочаговый.
4. По кратности развития:
Первичный
Рецидивирующий
Повторный.
5. По наличию осложнений:
Неосложненный;
Осложненный.

Слайд 11

Классификация инфаркта миокарда

Классификация инфаркта миокарда

Слайд 12

Болевой синдром (Status anginosus)

1. Интенсивность
2. Локализация
3. Иррадиация
4. Характер
5.

Болевой синдром (Status anginosus) 1. Интенсивность 2. Локализация 3. Иррадиация 4. Характер
Продолжительность
6. Эффект
нитроглицерина
7. Особенности поведения

боли при инфаркте миокарда значительно интенсивнее, чем при стенокардии, часто они просто нестерпимы;
Загрудинная
В плечи, предплечья, ключицы, шею, нижнюю челюсть, левую лопатку, межлопаточное пространство
Давящий, жгучий, сжимающий, распирающий
20-30’ --- несколько часов
Не купируется
Возбуждение, чувство страха, двигательное расстройство, вегетативные реакции

Слайд 13

Клинические проявления острой ишемии миокарда

Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая
Испарина, липкий

Клинические проявления острой ишемии миокарда Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая Испарина,
холодный пот
Тошнота, рвота
Одышка
Слабость, коллапс

Слайд 15

Абдоминальный вариант острого инфаркта миокарда (Status gastralgicus)

Если боли локализуются не за грудиной,

Абдоминальный вариант острого инфаркта миокарда (Status gastralgicus) Если боли локализуются не за

а в подложечной области, сопровождаются тошнотой, рвотой, болезненностью при пальпации в эпигастральной области, то это может свидетельствовать о развитии абдоминального варианта ОИМ (status gastralgicus по Образцову, Стражеско).

Слайд 16

Астматический вариант острого инфаркта миокарда (Status astmaticus)

При очень обширных, повторных ОИМ у

Астматический вариант острого инфаркта миокарда (Status astmaticus) При очень обширных, повторных ОИМ
пожилых людей инфаркт начинается в виде приступа сердечной астмы (status asthmaticus), когда у больного внезапно возникает приступ удушья, а вслед за ним нередко может развиться отёк лёгких.

Слайд 17

Аритмический инфаркт миокарда

Бывает также аритмический вариант начала ОИМ, когда у больного

Аритмический инфаркт миокарда Бывает также аритмический вариант начала ОИМ, когда у больного
внезапно развивается пароксизмальное нарушение ритма - пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмии, либо нарушение проводимости.

Слайд 18

Церебро-васкулярный вариант инфаркта миокарда

Цереброваскулярный вариант протекает в виде нарушения мозгового кровообращения или

Церебро-васкулярный вариант инфаркта миокарда Цереброваскулярный вариант протекает в виде нарушения мозгового кровообращения
острой ишемической энцефалопатии, что
обусловлено диффузной ишемией мозга вследствие острого уменьшения минутного объёма кровотока.

Слайд 19

Периоды течения инфаркта миокарда

ЭКГ диагностика
крупноочагового ОИМ
Острейший период (2-6 часов)

Формирование

Периоды течения инфаркта миокарда ЭКГ диагностика крупноочагового ОИМ Острейший период (2-6 часов)
высокого остроконечного зубца Т (ишемия).
Подъем интервала ST (повреждение) наиболее ранний признак ОИМ. Характерно дискордантное изменение ST: в отведениях, расположенных над пораженными участками, он смещается кверху от изолинии, в отведениях, отражающих позиционно противоположные (реципрокные) и здоровые участки, - книзу.

Слайд 20

Электрокардиографическая диагностика крупноочагового (трансмурального) ОИМ
Острый период (10-14 дней)

Появляется патологический зубец Q

Электрокардиографическая диагностика крупноочагового (трансмурального) ОИМ Острый период (10-14 дней) Появляется патологический зубец
или комплекс QS.
Патологическим считается зубец Q продолжительностью > 0.03 с и амплитудой более ¼ амплитуды зубца R в отведениях, AVL, V1-V6 или более ½ амплитуды R в отведениях II, III, AVF ( в отведениях V2-V3 любое появление зубца Q считается патологическим). Зубец R может уменьшиться или исчезнуть, а в противоположных отведениях увеличиться.

Слайд 21

Электрокардиографическая диагностика ОИМ

Подострый период
(до 28 суток)
Сегмент ST возвращается к изолинии.

Электрокардиографическая диагностика ОИМ Подострый период (до 28 суток) Сегмент ST возвращается к
Формируется отрицательный зубец Т
Период рубцевания
(после 28 суток)
(постинфарктный кардиосклероз)
Амплитуда отрицательного зубца Т уменьшается, со временем он становится изоэлектричным и положительным. Сегмент ST на изолинии.

Слайд 22

Клинико-электрокардиографическая классификация инфаркта миокарда МКБ 10

Крупноочаговый (трансмуральный)
(Q-инфаркт миокарда)
Субэндокардиальный (мелкоочаговый)

Клинико-электрокардиографическая классификация инфаркта миокарда МКБ 10 Крупноочаговый (трансмуральный) (Q-инфаркт миокарда) Субэндокардиальный (мелкоочаговый) (не-Q-инфаркт миокарда)
(не-Q-инфаркт миокарда)

Слайд 24

Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при ИМ

Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при ИМ

Слайд 25

Динамика изменений ЭКГ при ИМ

Динамика изменений ЭКГ при ИМ

Слайд 26

Топическая диагностика ИМ

Передне-перегородочный
Верхушечный
Передний обширный
Боковой глубокий
Боковой высокий
Задне-диафрагмальный
Задний (задне-верхний)
Передне-задний
Задне-боковой

V1, V2, V3
V3, V4
I, II, AVL,

Топическая диагностика ИМ Передне-перегородочный Верхушечный Передний обширный Боковой глубокий Боковой высокий Задне-диафрагмальный
V1-V5
I, II, AVL, V5 -V6
I, II, AVL
II, III, AVF
II,III, AVL,AVF
I, II,III,AVL,AVF, V1-V6
II ,III ,AVF, V5-V6

Слайд 27

Типы инфаркта миокарда
Тип 1: Коронарный атеротромбоз. ...
Тип 2: Дисбаланс между снабжением миокарда кислородом и потребностью, не

Типы инфаркта миокарда Тип 1: Коронарный атеротромбоз. ... Тип 2: Дисбаланс между
связанный с коронарным тромбозом. ...
Тип 3: Сердечная смерть. ...
Тип 4a: Последствия коронарного вмешательства. ...
Тип 4b: Тромбоз стента. ...
Тип 4c: Рестеноз внутри стента или после ангиопластики.

Слайд 28

Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМ

Ложноположительные:
Синдром ранней реполяризации желудочков
Блокада ЛНПГ
Дополнительные

Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику ИМ Ложноположительные: Синдром ранней реполяризации желудочков
проводящие пути
Синдром Бругада
Перикардит, миокардит
Тромбоэмболия легочной артерии
Субарахноидальное кровоизлияние
Метаболические нарушения (например, гиперкалиемия)
Кардиомиопатия
Неправильное наложение электродов
Холецистит
Трициклические антидепрессанты или фенотиазины
Ложноотрицательные:
Перенесенный Q-ИМ с сохраняющимся подъемом ST
Искусственный водитель ритма
Блокада ЛНПГ

Слайд 29

Диагностика ОКС

Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о “нестабильности” состояния больного:
Появление эпизодов

Диагностика ОКС Оценка наличия клинических признаков, свидетельствующих о “нестабильности” состояния больного: Появление
стенокардии
Учащение эпизодов стенокардии при привычной физической нагрузке
Впервые возникшая тяжелая стенокардия (ФКIII)
Появление частых ночных ангинозных приступов
Ранняя постинфарктная стенокардия
Увеличение продолжительности болевых приступов (появление затяжных ангинозных приступов длительностью 20-30 мин и более свидетельствует о развитии инфаркта миокарда)
Снижение толерантности к физической нагрузке: появление приступов при меньших физических нагрузках или в покое
Снижение эффективности от приема нитропрепаратов

Слайд 30

Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при

Регистрация стандартной ЭКГ в 12-отведениях, при возможности – постоянное мониторирование ЭКГ при
помощи кардиомониторов.
Определение маркеров повреждения миокарда (в динамике):
1. КФК-МВ
2. Миоглобин
3. Тропонин Т или I

Диагностика ОКС

Слайд 31

Маркеры повреждения миокарда

Маркеры повреждения миокарда

Слайд 32

Причины загрудинных болей

Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит) 36 %
Желудочно

Причины загрудинных болей Мышечно - скелетные (в т.ч. костохондрит) 36 % Желудочно
- кишечные 19 %
Кардиальные 16 %
- стабильная стенокардия 10,5 %
- нестабильная стенокардия / ИМ 1,5 %
- другие кардиальные 3,8 %
Психогенные 8 %
Бронхо - легочные 5 %
Другие / неясного генеза 16 %

Слайд 33

Перикардит
Миокардит
Расслаивающая аневризма аорты
Пневмоторакс
ТЭЛА
Острый холецистит
Острый панкреатит
Остеохондроз
Перелом ребер
и т.д. ………….

Дифференциальный диагноз

Перикардит Миокардит Расслаивающая аневризма аорты Пневмоторакс ТЭЛА Острый холецистит Острый панкреатит Остеохондроз

Слайд 34

Лечебная тактика при ОКС

ОКС
С подъемом ST Без подъема ST

Купирование болевого

Лечебная тактика при ОКС ОКС С подъемом ST Без подъема ST Купирование
приступа
Реперфузия (механическая, фармакологическая)
Стабилизация бляшки
Ограничение зоны повреждения миокарда

Купирование болевого приступа
Реперфузия (механическая)
Стабилизация бляшки
Ограничение зоны повреждения миокарда

Слайд 35


Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST

Реперфузионная терапия для снижения риска смерти рекомендуется всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов
и длительностью симптомов <12 часов

Слайд 36

Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в

Для снижения риска смерти в качестве предпочтительного метода реперфузии при ИМпST в
указанный временной промежуток, при соблюдении организационных требований, рекомендуется первичное ЧКВ

Слайд 37

Для снижения риска смерти первичное ЧКВ являетcя предпочтительной реперфузионной стратегией в первые

Для снижения риска смерти первичное ЧКВ являетcя предпочтительной реперфузионной стратегией в первые
12 часов от начала развития ИМпST, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт-связанной КА не превышает 120 минут [32].
ЕОК IA (УУР A; УДД 1)
Комментарий: в случаях первичного ЧКВ следует укладываться во временной интервал от постановки диагноза до введения проводника в просвет коронарной артерии. Для пациентов, поступивших непосредственно в учреждение, реализующее первичные ЧКВ, это время не должно превышать 60 минут, а у пациентов, переведенных из
«неинвазивных» учреждений, — 90 минут.

Слайд 38

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной клетке

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 1. Сбор жалоб, анамнеза, осмотр, оценка болевого синдрома в грудной
и его эквивалентов, контроль показателей гемодинамики (АД, ЧСС).
2. Регистрация ЭКГ в 12-ти отведениях; запись дополнительных отведений (по Небу, V7-9, V3-4R) необходима при нижней локализации инфаркта миокарда и всех неясных ЭКГ картинах.
3. Ограничение двигательной активности (запрет самостоятельных передвижений).
4. Купирование болевого синдрома:
- глицерил тринитрат3 (нитроглицерин) 0,5 мг под язык или в виде спрея 1-2 дозы; при отсутствии эффекта повторить дважды через 5-7 минут под контролем артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- при некупирующемся нитратами болевом синдроме обеспечить дробное титрование наркотических аналгетиков, внутривенно или подкожно (последнее – только для неосложненного ОКС без подъема сегмента ST) в зависимости от выраженности болевого синдрома; преимущественно морфина гидрохлорид 3-10 мг (1 мл 1% раствора развести в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, вводить внутривенно медленно по 3-5 мл с 5 минутными интервалами до полного устранения болевого синдрома).
5. Ацетилсалициловая кислота (250-500 мг разжевать, исключается использование кишечнорастворимой формы препарата).
Пациенты, рутинно принимающие НПВС, кроме аспирина, как неселективные, так и ЦОГ-2 селективные, должны прекратить их прием в момент обнаружения ОКС.

Слайд 39

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП

6. Клопидогрел (совместно с ацетилсалициловой кислотой) внутрь 300 мг, если возраст

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП 6. Клопидогрел (совместно с ацетилсалициловой кислотой) внутрь 300 мг, если
пациента < 75 лет или 75 мг, если возраст > 75 лет.
При планируемом первичном ЧКВ у пациента с ИМпST для снижения суммарного риска смерти, ИМ и инсульта (по сравнению с использованием клопидогрела**) при отсутствии противопоказаний (внутричерепное кровоизлияние в прошлом, продолжающееся кровотечение) в дополнение к АСК** рекомендуется тикагрелор**, назначенный перед или во время ЧКВ
7. Антикоагулянтная терапия: фондапаринукс 2,5 мг, подкожно, или эноксапарин 1 мг/кг, подкожно, или нефракционированный гепарин 60 -70 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД) внутривенно струйно. 8. Как можно ранее обеспечить прием препаратов: бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, сартаны, статины 9.При наличии показаний обеспечить внутривенное капельное введение нитроглицерина или изосорбида динитрата (0,1%-10 мл на физиолофизиологическом растворе) с начальной скоростью 10 мкг/мин с последующим повышением на 5 мкг/мин каждые 5-10 минут. Учитывать наличие противопоказаний! Необходимо следить за тем, чтобы во время введения препарата ЧСС не превышала 100 в минуту, а систолическое АД не опускалось ниже 100 мм рт.ст.
10. Определить возможность доставки пациента с ОКС в стационар, осуществляющий проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
11. Информирование стационара, осуществляющего проведение ЧКВ, о пациенте с ОКС и сроках предполагаемой доставки.
12.Обеспечить указание в карте вызова и сопроводительном талоне времени начала ОКС, первого медицинского контакта и доставки пациента в стационар.

Слайд 40

Наиболее важные интервалы и лечебная тактика в ведении ИМ с подъемом ST

Наиболее важные интервалы и лечебная тактика в ведении ИМ с подъемом ST

Слайд 41

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ СО СТОЙКИМ ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ….ПРОДОЛЖЕНИЕ

1. Выбрать реперфузионную

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ СО СТОЙКИМ ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST ….ПРОДОЛЖЕНИЕ 1. Выбрать реперфузионную
стратегию (первичное чрескожное коронарное вмешательство, тромболитическая терапия (ТЛТ)).
первичное ЧКВ является предпочтительным способом реперфузии инфаркт-связанной артерии при наличии возможности доставки пациента в ангиографический кабинет в течение 90 минут от ПМК. Следует отдать предпочтение данному методу реперфузии и экстренно транспортировать пациента в стационар для выполнения первичного ЧКВ при прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии менее 90 минут.
Выполнение первичного ЧКВ показано пациентам с тяжелой острой сердечно-сосудистой недостаточностью или кардиогенным шоком, в том числе, если симптомы начались >12 часов (ЧКВ спасения).

Слайд 42

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ СО СТОЙКИМ ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

2.Оценить показания и принять решение

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ СО СТОЙКИМ ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST 2.Оценить показания и принять
о проведении медикаментозной реперфузии инфаркт-связанной артерии.
При прогнозируемом времени от ПМК до раздутия баллона в инфаркт-связанной артерии более 90 минут всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST, не имеющим противопоказаний для введения тромболитических препаратов, в максимально ранние сроки (менее 30 минут от момента ПМК) должна быть проведена тромболитическая терапия.
2. Определить и отразить в медицинской документации время первичного медицинского контакта (ПМК), оценить временные возможности транспортировки, а также предполагаемое время от ПМК до проведения ЧКВ.

Слайд 43

ПРОТОКОЛ ВЫБОРА И ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

Протокол заполняется

ПРОТОКОЛ ВЫБОРА И ПРОВЕДЕНИЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
последовательно бригадой СМП, врачами стационара. Храниться в медицинской карте стационарного пациента

Начало болевого синдрома/симптомов: __________________________
дата, время
Время первичного медицинского контакта
(для СМП – время прибытия на визит): __________________________
Показания для тромболизиса

Слайд 44

Проведение тромболизиса

Показано

Не показано

Проведение тромболизиса Показано Не показано

Слайд 45

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ – ТРОМБОЛИЗИС ТОЛЬКО ПРИ ВСЕХ «НЕТ»

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ – ТРОМБОЛИЗИС ТОЛЬКО ПРИ ВСЕХ «НЕТ»

Слайд 47

Тромболизис

Тромболизис

Слайд 48

Простота и удобство дозировки тенектеплазы МЕТАЛИЗЕ®

Выбор дозы может основываться на приблизительной оценке массы

Простота и удобство дозировки тенектеплазы МЕТАЛИЗЕ® Выбор дозы может основываться на приблизительной
тела пациента (непосредственное взвешивание не обязательно)

разовый болюс
за 5–10 секунд

40 мг

50 мг

Пересчет: 1 мл = 5 мг = 1000 Единиц

Слайд 49

Преимущества тромболизиса

1. Быстрая положительная динамика ишемических изменений ЭКГ
2. Устранение болевого приступа
3. Улучшение

Преимущества тромболизиса 1. Быстрая положительная динамика ишемических изменений ЭКГ 2. Устранение болевого
сократимости в зоне ИМ
4. Уменьшение вероятности развития аневризмы левого желудочка
5. Уменьшение выраженности левожелудочковой недостаточности
6. Уменьшение выраженности гемодинами-ческих нарушений при кардиогенном шоке
7. Снижение летальности

Слайд 50

Осложнения тромболизиса

1. Кровотечения (5%);
2. Внутричерепные кровоизлияния (0,1-1,0%);
3. Аллергические реакции - при введении

Осложнения тромболизиса 1. Кровотечения (5%); 2. Внутричерепные кровоизлияния (0,1-1,0%); 3. Аллергические реакции
стрепто-киназы (2-3%);
4. Лихорадка (5%);
5. Артериальная гипотония (10-15%);
6. Реперфузионные аритмии (20-60%);
7. Реокклюзия инфаркт-связанной артерии (15-20%);
8. Повышенный риск возникновения постинфарктной стенокардии (30%).

Слайд 51

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Пациентам с ОКС без подъема сегмента

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Пациентам с ОКС без подъема
ST проведение ТЛТ не показано.
При наличии высокого риска развития неблагоприятных ишемических событий
(стойкий/ рецидивирующий болевой синдром,
стойкая/ рецидивирующая депрессия сегмента ST на ЭКГ,
нестабильные гемодинамические параметры,
желудочковые нарушения ритма,
сахарный диабет,
наличие почечной недостаточности)
показана экстренная госпитализация пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в стационар, где есть возможность выполнения ЧКВ в течение 2-х часов от момента ПМК.
Доставка пациента в приемное отделение.

Слайд 52

Инвазивная тактика Ангиопластика

Инвазивная тактика Ангиопластика

Слайд 53


Интервенционные процедуры при лечении острого инфаркта миокарда

Баллонная коронаро-пластика

Тромбоцитарно-активные препараты

Коронаро-пластика со

Интервенционные процедуры при лечении острого инфаркта миокарда Баллонная коронаро-пластика Тромбоцитарно-активные препараты Коронаро-пластика
стенти-рованием

Коронаро-пластика + стент с покрытием

Антагонисты
IIb/IIIa рецепторов

Аспирин

Клопидогрел

AngioJet

Устройсто для удаления тромбов и профилактики дистальных тромбоэмболий

Устройсто для удаления тромбов

Тромбоцит

Слайд 54

Осложнения ИМ

ранние:
острая сердечная недостаточность
кардиогенный шок
нарушения ритма и проводимости
тромбоэмболические

Осложнения ИМ ранние: острая сердечная недостаточность кардиогенный шок нарушения ритма и проводимости
осложнения
разрыв миокарда с развитием тампонады сердца
перикардит
поздние:
постинфарктный синдром (синдром Дресслера)
тромбоэмболические осложнения
хроническая сердечная недостаточность
аневризма сердца

Слайд 55

СХЕМА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСН

СХЕМА ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНЫХ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ ОСН

Слайд 56

Сердечная недостаточность
Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких
На фоне выраженного снижения систолической функции миокарда

Сердечная недостаточность Острая левожелудочковая недостаточность Отек легких На фоне выраженного снижения систолической
ЛЖ и/или механических осложнений (дисфункция митрального клапана, разрыв межжелудочковой перегородки) происходит повышение давления крови в капиллярах малого круга и поступление жидкой компоненты крови из внутрисосудистого русла в ткань легких. Различают интерстициальный и альвеолярный отек легких. Характерный клинические признаки отека легких — тахипноэ и влажные хрипы, часто выслушиваемые на расстоянии. Регистрируется снижение оксигенации крови. Диагноз можно подтвердить с помощью рентгенографии грудной клетки и ультразвукового исследования легких.
Рекомендуется для оценки выраженности проявлений сердечной недостаточности у всех пациентов с ИМпST использовать классификацию Killip

Слайд 58

Для коррекции гипоксемии у пациента с ИМпST и СН рекомендуется проведение ингаляторного

Для коррекции гипоксемии у пациента с ИМпST и СН рекомендуется проведение ингаляторного
введения кислорода (оксигенотерапия) путем ингаляции увлажнённого кислорода через маску при SaO2 ниже 90% с поддержанием SaO2 > 95% [36, 119]
ЕОК IC (УУР С; УДД 5)
Комментарий: при длительно проводимой ингаляторном введении кислорода (оксигенотерапия) рекомендуется периодическая оценка газового состава артериальной и венозной крови.
Для улучшения эффективности лечения СН у пациентов с ИМпST при тяжелой дыхательной недостаточности (SaO2 ниже 90% и тахипноэ выше 25/мин) рекомендуется проведение неинвазивной масочной ИВЛ с постоянным положительным давлением в конце выдоха (постоянная или бифазная вентиляция) [213, 214].
ЕОК IIaB (УУР А; УДД 1)
Комментарий: при проведении неинвазивной ИВЛ рекомендуется периодическая оценка газового состава артериальной и венозной крови.
Для обеспечения полноценной вентиляции легких при лечении СН у пациентов с ИМпST рекомендуется интубация трахеи и проведение ИВЛ. Условия: наличие дыхательной недостаточности, сопровождающейся выраженной гипоксемией, гиперкапнией и ацидозом (при неэффективности неинвазивной ИВЛ или при ее непереносимости) [36].
ЕОК IIa C (УУР С; УДД 5)

Слайд 59

: используют в/в болюсное введение фуросемида**. Рекомендуемая первоначальная доза — 40 мг.

: используют в/в болюсное введение фуросемида**. Рекомендуемая первоначальная доза — 40 мг.
При развернутой картине альвеолярного отека легких, признаках задержки жидкости в организме, почечной недостаточности начальная доза может быть увеличена до 60–80 мг. При недостаточной эффективности начальной дозы фуросемида** при повторном введении она может быть увеличена в 2 раза и более раза.
Для уменьшения одышки и возбуждения при отеке легких у пациентов с ИМпST рекомендуется в/в введение морфина** [36].
ЕОК IIaC (УУР С; УДД 5)
Комментарий: подробнее об использовании морфина** — в разделе «Лекарственная терапия»
Пациентам с ИМпST, имеющим сердечную недостаточность, для уменьшения выраженности симптомов рекомендуется в/в инфузия нитратов. Условие: САД выше 90 мм рт. ст. [36]
При лечении СН у пациентов с ИМпST рекомендуется в/в введение петлевых диуретиков (фуросемид**) для уменьшения симптомов СН [36].

Слайд 62

Схема дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств при ОКС

Схема дифференцированного применения антиаритмических лекарственных средств при ОКС

Слайд 63

Фибрилляция и трепетание предсердий

При длительности пароксизма < 48 часов фармакологическая или

Фибрилляция и трепетание предсердий При длительности пароксизма Амиодарон внутрь 600-800 мг/сут до
электрическая кардиоверсия может быть выполнена без длительной антикоагулянтной подготовки:
Амиодарон внутрь 600-800 мг/сут до купирования пароксизма или достижения суммарной дозы 10 г; или
Амиодарон 5-7 мг/кг (300-450 мг) в/в медленная инфузия в течение 30-60 минут, при отсутствии купирования пароксизма ‒ 1 мг/мин до 1200-1800 мг/сут (предпочтительно в сочетании с таблетированным приемом); или
ЭИТ 100-360 Дж.

Слайд 64

Фибрилляция и трепетание предсердий
Стратегия контроля ЧСС:
В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства назначаются

Фибрилляция и трепетание предсердий Стратегия контроля ЧСС: В экстренной/неотложной ситуации лекарственные средства
внутривенно, в остальных случаях ‒ перорально:
Метопролола тартрат 0,1% раствор 2,5-5 мл (2,5-5,0 мг со скоростью 1-2 мг/мин); при необходимости повторить введение с 5-минутным интервалом до достижения терапевтического эффекта или максимальной дозы – 15 мг);
Бисопролол 2,5-10 мг/сут;
Метопролол 25-100 мг 2-4 раза в день;
При синдроме WPW – Амиодарон 150 мг в/в в течение 10 минут с последующей инфузией 0,5-1,0 мг/мин (при выраженной тахисистолии и отсутствии возможности контроля ЧСС другими способами максимальная суточная доза может достигать 2,2 г);
При нарушении центральной гемодинамики и неконтролируемой тахисистолии или трепетании предсердий (далее-ТП) и невозможности замедления ЧСС медикаментозно показано проведение ЭИТ разрядом 100-360 Дж.
Профилактика пароксизмов (подбор эффективного препарата) проводится в соответствии с Протоколами диагностики и лечения тахиаритмий и нарушений проводимости.

Слайд 65

Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия

Слайд 66

Пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия

Пароксизмальная устойчивая мономорфная желудочковая тахикардия

Слайд 67

Пароксизмальная устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия

Пароксизмальная устойчивая полиморфная желудочковая тахикардия

Слайд 68

Асистолия / электромеханическая диссоциация

Обеспечить введение
Адреналин 0,1% раствор 1 мл (1 мг)

Асистолия / электромеханическая диссоциация Обеспечить введение Адреналин 0,1% раствор 1 мл (1
внутривенно болюсно каждые 3-5 минут СЛР мероприятий без ограничения по дозе,
Атропин 0,1% раствор 1 мл внутривенно болюсно, можно повторить каждые 3-5 минут до 3 доз;
При выявлении ФЖ/ЖТ ‒ перейти к протоколу «ФЖ/ЖТ» либо
Продолжать СЛР в течение 5 циклов (30 : 2) около 2 минут с оценкой ритма после каждых 5 циклов.
Важно: При наличии любой гемодинамически значимой тахикардии (желудочковой, наджелудочковой, в том числе, и на фоне синдрома WPW) методом выбора является электрическая кардиоверсия. Длительность проведения СЛР не должна быть менее 30 мин от момента последнего эпизода асистолии.

Слайд 69

Брадиаритмии с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, их эквивалентами, нарушением гемодинамики и повышением эктопической активности

Брадиаритмии с приступами Морганьи-Адамса-Стокса, их эквивалентами, нарушением гемодинамики и повышением эктопической активности желудочков
желудочков

Слайд 70

Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения

Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения (ВНОК, 2007)
(ВНОК, 2007)
Имя файла: Острый-коронарный-синдром.pptx
Количество просмотров: 40
Количество скачиваний: 0