Оценка новорожденного ребенка сразу после рождения и принципы ухода за ним

Здоровый новорожденный – это ребёнок, который после рождения не нуждается в медицинской помощи и сохраняет хорошую жизнеспособность, и процессы его адаптации не нарушены (ВОЗ, 2002), что включают:
• становление самостоятельного дыхания;
• изменения в системе кровообращения;
• становление терморегуляции;
• раннее начало грудного вскармливания;
• контакт с окружающей средой;
• формирование психо-эмоциональной связи с семьей.
Классификация: здоровый новорожденный

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
11.4 Основные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• проведение неонатального скрининга крови на ВГ;
• проведение неонатального скрининга крови на ФКУ;
• скрининг детей раннего возраста на выявление врожденной и наследственной патологии слуха.
11.5 Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• определение группы крови и резус фактора (новорожденным от матерей с I (О) первой группой крови и/или отсутствием резус фактора крови Rh (-) отрицательный).
12. Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса)
12.1 Жалобы и анамнез: жалобы отсутствуют.

12.2 ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
• Частота дыхания – 30-60 в минуту;
• Частота сердцебиения > 100 ударов в минуту;
• Цвет кожных покровов – розовый или интенсивно-розовый;
• Температура тела в пределах 36,5°C – 37,5°C.
• Движения активные: кричит, реагирует на свет и звуки одинаково двигает. Хорошо сосет. Мочится в первые 24 часа жизни; на второй день жизни мочиться 6 раз в день и более. Первый стул (меконий) отходит в первые 24 часа жизни; он темный и вязкий. Затем стул приобретает желтоватый цвет, мягкую консистенцию и имеет характерный запах. Частота испражнений составляет 6–8 раз в день кашицеобразного характера. В норме живот округлый, мягкий. Пуповинный остаток подсыхает и отпадает через 7–10 дней. В течение первых трех-пяти дней жизни новорожденный теряет 5-10% веса при рождении. Восстановление веса обычно происходит не позже 14-го дня жизни.
12.3 Лабораторное исследование: не проводится.
12.4 Инструментальные исследования: не проводится.
12.5 Показание для консультации узких специалистов: не проводится.

13. Цель ухода: профилактика нарушений адаптации и развития заболеваний у новорожденных в условия постнатального ухода
14. Тактика ухода:
14.1 Немедикаментозное лечение
«При уходе за новорожденным необходимо строго соблюдать правила мытья рук и других универсальных мер предосторожности.»
Приказ № 111 от 13.02.2015г

• Подготовить помещение для родов;
• Обсушить ребенка;
• Оценить его состояние;
• Классифицировать, принять меры, быть готовым к началу реанимации новорожденного;
• Передать ребенка матери в контакт «кожа к коже»;
• Очистить дыхательные пути (при необходимости);
• Пережать/ пересечь пуповину;
• Начать грудное вскармливание;
• Провести профилактические процедуры;
• Не оставлять мать и ребенка одних;
• Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка;
• Организовать круглосуточное совместное пребывание с матерью
ПРИНЦИПЫ УХОДА ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ:

ПРИНЦИПЫ УХОДА(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Подготовка помещения к родам: температура воздуха в родильной палате всегда должна быть в пределах 25-27°С.
Контроль температуры тела у новорожденного в целях профилактики гипотермии:
• в родильном зале измерение температуры тела проводится новорожденным через 30 минут после рождения в подмышечной области и через 2 часа;
• результаты измерения занести в историю развития новорожденного;
• в случае гипотермии (температура ниже 36,5°С) – сменить пеленку и шапочку на сухие, теплые и предпринять дополнительные меры по согреванию (укрыть мать и ребенка дополнительным одеялом, либо разместить источник лучистого тепла над матерью и младенцем).
• измерять температуру тела каждые 15 минут до нормализации температуры тела;
• измерение температуры тела в отделении совместного пребывания матери и ребенка проводится утром и вечером;
• у маловесных новорожденных измерение температуры тела необходимо проводить более частыми интервалами.(минимум через 4 раза в сутки)

ОЦЕНКА НОВОРОЖДЕННОГО
Оценка новорожденного начинается сразу после рождения, как только акушерка принимает его в теплую пеленку и проводит обсушивание, определяя: есть дыхание (плач) и хороший ли мышечный тонус. Если ребенок после рождения дышит или кричит, у него хороший мышечный тонус и частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 минуту, ему обеспечивается обычный уход:

ОБЫЧНЫЙ УХОД
положить на грудь матери (контакт «кожа к коже»);
завершить обсушивание сухой теплой пеленкой;
быстро убрать влажную пеленку;
одеть младенцу теплую шапочку и носочки;
накрыть младенца и мать одеялом (вместе).

Контакт «кожа к коже»
Здорового новорожденного оставляют на груди матери, в контакте «кожа к коже», что обеспечивает:
• температурную адаптацию;
• колонизацию материнской микрофлорой;
• психо-эмоциональный контакт матери и ребенка;
• формирует родственные связи;
• способствует раннему началу грудного вскармливания.

Пережать/ пересечь пуповину
После рождения необходимо пережать пуповину в конце 1-й минуты или после прекращения ее пульсации:
• пуповину пересекают стерильными лезвием или ножницами, рассекая ее между двумя зажимами;
• при рассечении пуповину накрывают стерильной марлевой салфеткой, для предупреждения разбрызгивания крови;
• следует положить свою руку между ребенком и режущим инструментом, чтобы не поранить младенца;
• после пережатия пуповины щипцами и ее перерезания, используют пластиковый зажим, который нельзя использовать повторно.

Не оставлять мать и ребенка после родов без присмотра (наблюдать за ребенком)
• через 15 минут вновь оценить дыхание, а затем через каждые 30 минут;
• считать частоту дыхания (норма 30-60 в 1 мин.);
• определить, нет ли стона на выдохе (экспираторный стон);
• проверять цвет кожных покровов через 15 минут, а затем через каждые 30 минут;
• через 30 минут после рождения и через 2 часа следует измерить температуру тела ребенка;
• не раскрывать ребенка и не нарушать его контакт с мамой и грудное вскармливание;
• В норме температура тела новорожденного 36,5ºС – 37,5ºС.

Грудное вскармливание
У новорожденного через 30-40 минут после рождения срабатывает рефлекс поиска пищи, он начинает ползти к источнику пищи (грудь матери), обеспечивая себя необходимым количеством калорий для адаптации в новых (внеутробных) условиях жизни:
• предоставьте новорожденному возможность самостоятельно начать грудное вскармливание;
• помогите ребенку хорошо присосаться к груди матери, придав ему правильное положение.
Вскармливание ребенка: исключительно грудное вскармливание по требованию младенца, так часто и так долго как он хочет, днем и ночью, не менее 8 раз в сутки, предпочтительнее чаще;

Помощь матери в прикладывании ребенка к груди
• Предложите матери занять удобное положение, сидя или лежа.
• Предложите матери расположить ребенка так, чтобы он был повернут к ней лицом, голова и тело ребенка должны находиться в одной плоскости, живот младенца плотно прижат к телу матери, лицо обращено к груди, нос на уровне соска.
• Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стимуляции рефлекса захватывания. При этом она может поддерживать грудь так, чтобы большой палец был сверху, остальные пальцы поддерживают грудь снизу, пальцы не должны находиться близко у соска.
• Объясните матери, что она должна дождаться, когда ребенок широко откроет рот и затем быстро приложить его к груди.
• Объясните матери и проверьте признаки правильного прикладывания ребенка к груди: рот широко открыт, подбородок ребенка касается груди, нижняя губа вывернута наружу, над верхней губой ребенка виден больший участок ареолы, чем под нижней губой, мать не испытывает боли в области соска.
• Убедитесь, что младенец сосет эффективно: медленно, глубоко, делает паузы, слышно, как он глотает.
• Посоветуйте матери прикладывать ребенка к груди всякий раз, когда он проявляет первые признаки голода: ребенок открывает рот, высовывает язык, поворачивает голову, но не реже 8 раз в сутки, интервал между кормлениями недолжен превышать 4-х часов. Объясните матери, что она не должна ограничивать продолжительность кормления в любое время суток, необходимо разрешить ребенку сосать столько, сколько он захочет.

Осмотреть, взвесить, измерить и одеть ребенка: Через 120 минут провести полный медицинский осмотр, взвесить, измерить и обработать пуповину.
Взвешивание новорожденного ребенка:
• весы должны быть установлены на твердой и ровной поверхности, лучше всего на столе;
• весы не должны касаться посторонних предметов вокруг, т.к. это приведет к искажению показателей;
• взвешивать малыша на пеленке. При этом следите, чтобы она не свисала с весов на поверхность стола и не касалась других предметов;
• кладите ребенка на центр ложемента;
• следите, чтобы малыш не касался ручками и ножками посторонних предметов;
• нет необходимости в ежедневном взвешивании новорожденного, если он имеет активный сосательный рефлекс, сосет грудь не реже 8 раз в сутки, днем и ночью, мочится чаще, чем 6 раз в день, испражняется чаще, чем 4 раза в день.

ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ГОЛОВЫ И ГРУДИ НОВОРОЖДЕННОГО
• вымыть руки, руки должны быть чистые, сухие и теплые;
• на пеленальный столик положить теплую пеленку;
• осторожно взять ребенка, положить на пеленку;
• для измерения окружности головы взять сантиметровую ленту и наложить ее спереди на лоб ребенка на уровне надбровных дуг, сзади —на затылочный бугор;
• определить окружность головы в сантиметрах;
• для измерения окружности грудной клетки сантиметровую ленту наложить на грудь ребенка на уровне сосков, сзади —на уровне нижних углов лопаток;
• определить окружность грудной клетки в сантиметрах;
• полученные данные занести в медицинскую документацию.

Уход за пуповиной:
• культю пуповины содержать в сухости и чистоте, ничем не прикрывать и ничего не накладывать;
• нет необходимости в ежедневной обработке пуповины антисептическими средствами;
• обеспечить чистоту одежды и предохранять от попадания мочи, кала и других загрязнителей на культю пуповины.

Купание ребенка
• первое купание проводится через 6 часов при условии, если поверхность тела ребенка сильно загрязнена кровью или меконием;
• обеспечивается ежедневное купание новорожденного;
• температура воздуха в палате/комнате не ниже 27°С;
• температура воды в ванночке 37,5°С;
• сразу после купания завернуть ребенка в теплое сухое полотенце и тщательно обсушить его с головы до пяток;
• быстро запеленать ребенка, не забыв надеть ему шапочку;
• положить ребенка к матери и приложить к груди.
• при смене пеленок необходимо следить за тем, чтобы ребенок не охлаждался, выполнять все процедуры быстро.
• предпочтительнее одевать ребенка свободно в хлопчатобумажную одежду, или пеленать только нижнюю часть тела, одев на верхнюю часть тонкую и теплую распашонки, оставляя руки и голову (в шапочке) свободными для движений.

ПРИ УХОДЕ ЗА НОВОРОЖДЕННЫМ:
• руки следует мыть водой с мылом, после чего надлежащим образом вытирать.
• использование одноразовых бумажных полотенец играет важную роль в профилактике передачи инфекции.

ПЕРЕВОД НОВОРОЖДЕННОГО В ПАЛАТУ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ
• Вымыть руки; надеть стерильные перчатки.
• Взвесить ребенка (весы должны находиться близко к источнику лучистого тепла); на весы положить подогретую пеленку; измерить длину, окружность головы, груди; измерение ребенка проводят под источником лучистого тепла. Средства для измерения должны быть чистыми (обработаны согласно санитарно-эпидемиологическим нормам) для каждого ребенка.
• Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; зафиксировать браслет на руке ребенка.
• Надеть одноразовый подгузник, распашонки, ползунки, носочки, шапочку, свободно завернуть в одеяло.

ПЕРЕВОД НОВОРОЖДЕННОГО В ПАЛАТУ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ(продолжение)
Провести профилактику геморрагической болезни новорожденного (по показаниям). Ввести витамин К (фитоменадион/конакион).
• Второе измерение температуры тела перед переводом в палату совместного пребывания: измерить температуру тела в подмышечной впадине, результат измерения занести в историю развития новорожденного.
• Передать ребенка матери, сообщив ей о его состоянии и основные антропометрические данные.
• Перевод новорожденного в палату совместного пребывания осуществляется через 2 часа после родов при условии удовлетворительного состояния матери и ребенка.

ПЕРЕВОД НОВОРОЖДЕННОГО В ПАЛАТУ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ(продолжение)
• Акушерка родильного блока передает детской медсестре или акушерке послеродового отделения информацию о новорожденном: состояние, характер крика, цвет кожных покровов, температура, первое прикладывание к груди.
• Детская медсестра/акушерка послеродового отделения сверяет данные истории развития новорожденного с информацией, указанной на бирке: фамилию, имя, отчество матери, дату и время родов, антропометрические данные ребенка.
• Детская медсестра/акушерка послеродового отделения переводит новорожденного в палату совместного пребывания с матерью или сопровождает с ребенком отца.

Уход за ребенком, рожденным путем операции кесарева сечения:
• Температура воздуха в операционной должна быть 25-28°С. Акушерка заблаговременно включает источник лучистого тепла, готовит необходимое оборудование и средства по уходу за новорожденным, проверяет наличие средств для оказания реанимационной помощи новорожденному.
• Врач акушер-гинеколог после извлечения и пересечения пуповины передает ребенка акушерке/медсестре, которая принимает ребенка в теплую пеленку.
• Поместить ребенка под источник лучистого тепла, обсушить, сменить влажную пеленку на сухую.
• Наложить одноразовый пластиковый пупочный зажим.
• В случае проведения проводниковой анестезии – обеспечить кожный контакт матери и ребенка или, по возможности, – кожный контакт с отцом ребенка.
• Если такой контакт невозможен, то одеть ребенка, свободно завернуть в одеяло, поместить под источник лучистого тепла под наблюдением медицинской сестры.
• Взвесить ребенка, измерить длину, окружность головы, груди.
• Вписать в идентификационный браслет фамилию, имя, отчество матери, пол ребенка, дату и час рождения, массу тела, длину, окружность головы и груди; зафиксировать браслет на руке ребенка.
• При пробуждении матери от наркоза при переводе в отделение реанимации обеспечить кожный контакт матери и ребенка.

Профилактические мероприятия
Стандарт профилактики геморрагической болезни новорожденного
Геморрагическая болезнь у новорожденного ребенка – заболевание, вызванное временным недостатком витамина К-зависимых плазменных факторов свертывания.
Показания. Новорожденные группы высокого риска кровотечения:
• дети от матерей, получавших противосудорожные препараты (особенно phenobarbitone или phenytoin), противотуберкулезные препараты (rifampicin, isoniazid), антикоагулянты препараты (warfarin, phenindione), гепарин,
• салицилаты;
• дети с асфиксией;
• дети с родовой травмой;
• недоношенные дети;
• дети с внутриутробной задержкой развития;
• семейные наследственные коагулопатии.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
• время проведения процедуры в течение 1 (первого) часа жизни;
• в переднелатеральную поверхность верхней трети бедра внутримышечно однократно ввести витамин К (фитоменадион/конакион) в дозе 1,0 мг доношенным и 0,5 мг – недоношенным детям;
• при наличии венозного доступа препарат можно ввести внутривенно в той же дозировке.
• при отказе родителей от внутримышечного введения витамина К, возможно его оральное назначение по схеме: первая доза – 2 мг в течение первых 6-ти часов жизни, вторая доза – 2 мг на 3-5 день жизни, третья доза – 2 мг на 4-6 неделе жизни, согласно инструкции к применению препарата.
• если у ребенка отмечалась рвота после орального введения препарата, доза должна быть повторена в течение1-го часа после дачи витамина К.
• сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного.

Стандарт профилактики бленнореи
Средства: 1% (процентная) тетрациклиновая или 0,5% (процентная) эритромициновая мазь (индивидуальный тюбик для каждого ребенка или стерильные стеклянные палочки для каждого ребенка); стерильные перчатки
Выполнение процедуры:
• вымыть руки;
• надеть перчатки;
• оттянуть нижнее веко и однократно заложить мазь в нижний конъюнктивальный мешок поочередно в оба глаза. Не касаться слизистой кончиком тюбика!
• сделать запись о выполненной процедуре в истории развития новорожденного.
Осложнения: инфицирование глаз (несоблюдение правил асептики); механическое повреждение глаз.
Вакцинация против гепатита В проводится в первые 12 часов жизни, обученной медицинской сестрой имеющей допуск;
Вакцинация против туберкулеза проводится всем новорожденным до выписки из родильного дома, обученной медицинской сестрой имеющей допуск;

14.6 Дальнейшее ведение
• своевременное выявление опасных симптомов;
• динамическая оценка роста и развития;
• консультирование по вопросам грудного вскармливания;
• консультирование родителей по вопросам ухода за новорожденным.

14.6 Дальнейшее ведение(продолжение)
Выписка:
• Выписка здорового новорожденного производится на 1-4-й день жизни.
• В день выписки новорожденного осматривает врач-неонатолог или педиатр.
• Врач заполняет историю развития новорожденного и обменную карту новорожденного, информирует мать о состоянии ребенка, проведенной вакцинации и ожидаемой реакции на введение БЦЖ.
• Мать должна получить информацию об основах ухода, вскармливания новорожденного, ведении пупочного остатка, об опасных симптомах, требующих незамедлительного обращения за медицинской помощью, о профилактике синдрома внезапной детской смерти.
Критерии выписки:
• удовлетворительное состояние;
• наличие вакцинации;
• мать правильно прикладывает ребенка к груди и знает принципы успешного грудного вскармливания, владеет навыками по уходу за пупочным остатком и кожей; осведомлена об опасных симптомах у новорожденного.

СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ МАТЬ ДОЛЖНА НЕМЕДЛЕННО ОБРАТИТЬСЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ (ОПАСНЫЕ ПРИЗНАКИ)
• нарушение дыхания (частое, затрудненное, шумное дыхание, остановка дыхания).
• ребенок не сосет грудь или сосет вяло.
• ребенок холодный на ощупь или горячий (температура выше 37,5°С).
• покраснение кожи вокруг пупочного остатка, гнойные выделения, неприятный запах из пупочной ранки.
• судороги.
• желтуха в первый день жизни или если желтушность сохраняется более 2-х недель.
• рвота, понос.
• кровь в стуле, при срыгивании, из пупочной ранки.

ПРОФИЛАКТИКА СИНДРОМА ВНЕЗАПНОЙ ДЕТСКОЙ СМЕРТИ
• укладывать ребенка спать на спинку;
• избегать тугого пеленания;
• не закрывать лицо ребенка во время сна;
• не курить в помещении, где спит ребенок.