Пациент с мигрирующей полиартралгией

28-летняя девушка с неотягощенным анамнезом поступила в приемное отделение с жалобами на слабость и болезненность суставов в течение 2 недель.
Из анамнеза известно, что заболевание манифестировало с болезненности и отека в области правой стопы и голеностопного сустава, что привело к невозможности стоять и ходить. Боль и отечность купировались самостоятельно через несколько дней, однако вскоре появилась болезненность в коленных и тазобедренных суставах, а так же выраженная боль и отек в области правого локтевого сустава, которые ограничивали разгибание руки.
Помимо этого больная отмечает перемежающуюся лихорадку со значениями температуры тела от 37,2 до 38,3оС.

Какие четыре из нижеперечисленных состояний в большей степени могут определять клиническую картину у данной пациентки?
Гонококковый артрит
Подагра
Инфекционный мононуклеоз
ОРВИ
Болезнь Лайма
Реактивный артрит
Ревматическая лихорадка
Системная красная волчанка

Какие четыре из нижеперечисленных состояний в большей степени могут определять клиническую картину у данной пациентки?
Гонококковый артрит
Подагра
Инфекционный мононуклеоз
ОРВИ
Болезнь Лайма
Реактивный артрит
Ревматическая лихорадка
Системная красная волчанка

Помимо лихорадки и суставных болей пациентка отмечает прогрессирующую слабость и усталость, без кашля и катаральных явлений верхних дыхательных путей. По данным ЭКГ и Rg ОГК отклонений не выявлено. Предварительный диагноз: вирусная инфекция.
Назначена терапия НПВС с незначительным положительным эффектом. Через 5 дней от начала терапии болевой синдром и лихорадка не купировались, присоединилась одышка, ортопноэ. Больная была госпитализирована.

Анамнез жизни
Ранее не госпитализировалась
У врачей не наблюдается
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ
Социальный анамнез:
Родилась в Бразилии, 10 лет назад переехала в США и с тех пор не покидала границ государства.
Проживает с матерью и братом.
Работает в школе.
Курение, употребление алкоголя и наркотиков отрицает.
Половую жизнь не ведет.
Семейный анамнез
Отец, 51 год, СД 2 типа
Мать, 49 лет, здорова
Брат, сестра здоровы
Постоянно лекарственные препараты не принимает
Аллергологический анамнез не отягощен.

Общие показатели:
Т 37,5 оС
ЧСС 106/мин
АД 123/63 мм рт. ст.
ЧД 22/мин
SpO2 96% (дыхание кислородной смесью 3 л/мин через назальные канюли)
По органам и системам:
Ограничение передвижения из-за болезненности в коленных суставах
Повышение температуры над левым коленным суставом без гиперемии и без ограничения объема движения, однако имеется дискомфорт при максимальном сгибании конечности в коленном суставе.
Болезненность при сдавлении плюсне-фаланговых суставов.
Ослабление дыхания в базальных отделах с двух сторон, там же в мелкопузырчатые влажные хрипы.
ЦВД более 12 см вод. ст.
Систолический шум (3/6) в 1-ой точке аускультации с иррадиацией в подмышечную область

Чему соответствует описанный выше шум?
Аортальной регургитации
Аортальному стенозу
Митральной регургитации
Митральному стенозу

Чему соответствует описанный выше шум?
Аортальной регургитации
Аортальному стенозу
Митральной регургитации
Митральному стенозу

Какие четыре из нижеприведенных приемов способствуют усилению шума митральной недостаточности?
Переход из положения стоя в положение лежа
Переход из положения лежа в положение стоя
Сгибание руки с максимальным напряжением мышц
Проба Вальсальвы
Подъем ножного конца в положении лежа на спине
Приседание на корточки
Глубокое дыхание

Какие четыре из нижеприведенных приемов способствуют усилению шума митральной недостаточности?
Переход из положения стоя в положение лежа
Переход из положения лежа в положение стоя
Сгибание руки с максимальным напряжением мышц
Проба Вальсальвы
Подъем ножного конца в положении лежа на спине
Приседание на корточки
Глубокое дыхание

Анализы (отдельные показатели)

Какие три из нижеперечисленных состояний могут быть причиной вновь появившейся митральной регургитации у данной пациентки?
ОРЛ
Ишемия миокарда
Саркоидоз сердца
ДКМП
Идиопатический отрыв хорды
Инфекционный эндокардит
Пролапс митрального клапана
Ревматический порок сердца

Какие три из нижеперечисленных состояний могут быть причиной вновь появившейся митральной регургитации у данной пациентки?
ОРЛ
Ишемия миокарда
Саркоидоз сердца
ДКМП
Идиопатический отрыв хорды
Инфекционный эндокардит
Пролапс митрального клапана
Ревматический порок сердца

Какие четыре из нижеперечисленных исследований необходимо осуществить в первую очередь?
Титр анти-ДНКазы
Титр АСЛО
Посев крови
КТ ОГК
Коронароангиография
ЭхоКГ
МРТ сердца
Уровень кардиоферментов
Катетеризация правых отделов сердца

Какие четыре из нижеперечисленных исследований необходимо осуществить в первую очередь?
Титр анти-ДНКазы
Титр АСЛО
Посев крови
КТ ОГК
Коронароангиография
ЭхоКГ
МРТ сердца
Уровень кардиоферментов
Катетеризация правых отделов сердца

Revision of the Jones Criteria for the Diagnosis of Acute Rheumatic Fever in the Era of Doppler Echocardiography. A Scientific Statement From the American Heart Association, 2015

Какое из нижеперечисленных состояний наиболее вероятно для данного пациента?
Острая ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца
Хроническая ревматическая болезнь сердца
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца

Какое из нижеперечисленных состояний наиболее вероятно для данного пациента?
Острая ревматическая лихорадка
Ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца
Хроническая ревматическая болезнь сердца
Инфекционный эндокардит
Инфекционный эндокардит на фоне хронической ревматической болезни сердца

ОРЛ: механизм развития
БГСА-инфекция глотки -> антитела, перекрестно взаимодействующие с антигенами тканей суставов, сердца, ЦНС.
Манифестация через 2-3 недели от начала БГСА-инфекции
Наиболее частое поражение сердца при ОРЛ – недостаточность митрального клапана

ОРЛ: терапия
Амоксициллин минимум 14 дней
НПВС
Терапия СН

ОРЛ: профилактика
Бензатина бензилпенициллин в/м 240 тыс. ЕД 1 раз/мес
ОРЛ без кардита – 5 лет или до 18 лет
ОРЛ с кардитом – 10 лет или до 25 лет
(ХРБС – пожизненно)

ОРЛ: хирургические вмешательства
Показания:
рефрактерная СН
систолическая дисфункция ЛЖ
дилатация левых отделов сердца.
Механические клапаны – пожизненная а/коагулянтная терапия
Биологические – минимум 3 месяца, далее – аспирин 75-100 мг/сут

ХРБС: механизм
Исход ОРЛ или (чаще) повторных РЛ
Пациенты до 30 лет: чаще митральная недостаточность
С возрастом повышается вероятность митрального стеноза
Расширение ЛП -> ФП

ХРБС: профилактика
Бензатина бензилпенициллин в/м 240 тыс. ЕД 1 раз/мес – пожизненно
При ФП – а/коагулянты

ХРБС: хирургические вмешательства
Показания те же
Митральный стеноз – предпочтительнее чрескожное вмешательство –комиссуротмия
Смешанный порок – установка искусственного клапана