Перкуссия сердца. Аускультация сердца нормальные тоны. Диагностическое значение при основных патологических синдромах

Перкуссия (выстукивание) сердца
предполагает определение величины, формы, положения сердца и сосудистого пучка.
Физические основы перкуссии сердца те же, что излагались ранее.
При перкуссии сердце как мышечный безвоздушный орган с содержащейся в нём кровью даёт тупой звук.

Схематичное изображение сердца в грудной клетке
Относительная тупость –
соответствует всей
передней поверхности
сердца, по большей части
прикрытой краями легких.
Абсолютная тупость сердца
– та его часть, которая
непосредственно прилегает
к грудной клетке,
не прикрыта легкими

Перкуссию начинают с установления границ относительной тупости
(перкуссия до притупленного звука)
Перкуторные удары для определения границ относительной тупости должны быть средней силы
Последовательность определения границ относительной тупости:
1.правая, 2.левая, 3.верхняя.

Правая граница относительной тупости

на 1 – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье

Левая граница относительной тупости
на 1 – 2 см кнутри от левой срединно - ключичной линии в 5 межреберье

Верхняя граница относительной тупости
в норме расположена по 3 ребру

Поперечник сердца - сумма перпендикуляров к передней срединной лини от наиболее удалённых точек правой и левой границ сердца.
В норме 11-13 см

Сосудистый пучок –
аорта,
верхняя полая вена,
легочная артерия
тихая
перкуссия
N 4-5 см

1 – правая граница
2 – левая граница
3 – верхняя граница
4 – границы
сосудистого пучка

Перкуссию сердца можно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного.
Необходимо учитывать, что размеры тупости сердца в горизонтальном положении больного немного больше, чем в вертикальном положении, что связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при изменении положения тела.

Смещаемость сердца
В положении на правом боку на 1,5-2 см вправо.
В положении на левом боку – на 3-4 см влево.
Отсутствие смещаемости:
- Спаечный процесс
- С противоположной стороны гидроторакс, пневмоторакс, большие опухоли легкого.

Конфигурация сердца

Абсолютная тупость сердца
образована правым желудочком сердца.

В норме
Правая граница идёт по левому краю грудины.
Левая граница - отстоит от левой границы относительной тупости сердца кнутри на
1 – 1,5 см.
Верхняя граница - по
нижнему краю
хряща 4 ребра
слева.

Границы тупости сердца (как относительной, так и абсолютной) могут изменяться под воздействием физиологических и патологических обстоятельств

Увеличение размеров относительной тупости сердца, чаще всего происходит при расширении (дилятации), в меньшей степени– при гипертрофии камер сердца.
правая граница – расширение правого предсердия (трикуспидальная недостаточность),
левая граница – левого желудочка (аортальная недостаточность),
верхняя граница – левого предсердия (митральная недостаточность) .

Увеличение площади абсолютной тупости сердца
рубцевание, сморщивание, воспалительное уплотнение передних краёв лёгких, экссудативный плеврит, большие опухоли заднего средостения, высокое стояние диафрагмы, глубокий выдох
Кардиальные причины: гипертрофия и дилатация правого желудочка, экссудативный перикардит

Уменьшение площади абсолютной тупости сердца
Физиологические причины - глубокий вдох, низкое стояние диафрагмы
Патологические причины - эмфизема лёгких, приступ бронхиальной астмы, пневмоторакс, пневмоперикардиум, подкожная эмфизема в области сердца,

Аускультация сердца
Основные правила аускультации:
При аускультации необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть теплым 2.Выслушивают сердце как
при спокойно дыхании, так и
при задержке дыхания после
максимального выдоха

3. Выслушивание проводят последовательно в пяти
точках аускультации
Места наилучшего выслушивания тонов не совпадают ни с анатомической локализацией клапанов, ни с проекцией закрываемых ими отверстий.

4. Начинают аускультацию с выявления основных и дополнительных тонов сердца.

В выяснении механизма образования сердечных тонов, а так же их патологических изменений выдающаяся роль принадлежит отечественным клиницистам А.А.Остроумову, В.П.Образцову и его школе (М.М.Губергриц, Н.Д.Стражеско, Б.И.Трусевич), М.В.Яновскому, Л.Ф.Дмитриенко и др.

Фазовая структура сердечного цикла и внутрисердечная гемодинамика
Систола желудочков включает фазы
- асинхронного сокращения,
- изоволюметрического сокращения,
- изгнания крови.
Первые две фазы составляют период напряжения желудочков

фаза асинхронного сокращения –
электрическое возбуждение распространяется по миокарду желудочков и инициирует сокращение отдельных мышечных волокон. Их сокращение происходит асинхронно, поэтому внутрижелудочковое давление не возрастает, хотя форма желудочков существенно меняется

фаза изоволюметрического сокращения – быстрое и мощное сокращение миокарда желудочков в результате чего в условиях полностью закрытых атриовентрикулярных клапанов происходит резкое повышение внутрижелудочкового давления.
В эту фазу возникает I тон сердца (клапанно-мышечный компонент)

Фаза изгнания –
как только давление в желудочках становится чуть больше, чем в аорте и легочной артерии открываются полулунные клапаны и кровь поступает в магистральные сосуды (сосудистый компонент I тона)

В результате быстрого и резкого повышения внутрижелудочкового давления происходит колебание всей замкнутой кардиомиогенной системы желудочков.
С различной частотой колеблются атриовентрикулярные клапаны, сосочковые мышцы, хорды, кровь

I тон -
клапанно-мышечно-сосудистый
I тон представляет собой, сложное звуковое явление:
– клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения (это основной компонент первого тона);
– мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен
колебаниями мышечных
стенок желудочков сердца;

сосудистый компонент
связан с колебаниями начальных отрезков аорты и легочной артерии при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков сердца;

Диастола желудочков включает
5 фаз:
- протодиастолический интервал
- изоволюметрического расслабления
- быстрого наполнения
- медленного наполнения
- систолы предсердий

протодиастолический интервал
В результате начавшегося расслабления миокарда желудочков, давление в них падает ниже давления в магистральных сосудах, что и является причиной закрытия полулунных клапанов
Во время этой фазы возникает II тон сердца

II тон – клапанный (аортальный и пульмональный компоненты
Аортальный компонент тона всегда предшествует пульмональному, так как аортальный клапан закрывается чуть раньше пульмонального

фаза изоволюметрического расслабления
продолжается активное расслабление желудочков, давление в них падает до уровня давления в предсердиях, после чего в конце этой фазы открываются полулунные клапаны

далее начинается период наполнения желудочков, который включает фазу быстрого наполнения – кровь пассивно под действием градиента давления поступает из предсердий в желудочки. Во время этой фазы происходит максимальное наполнение желудочков кровью.
В конце этой фазы может возникнуть III дополнительный тон, который обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови

фаза медленного наполнения –
давление в предсердиях и желудочках выравнивается и наполнение желудочков замедляется

фаза систолы предсердий - сокращение миокарда предсердий и активное изгнание крови из предсердий в желудочки.
В конце этой фазы створки атриовентрикулярных клапанов всплывают и неплотно смыкаются, желудочек вновь готов к очередному сокращению.
Во время этой фазы может возникнуть IV дополнительный тон сердца. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек ранее

Выслушивая тоны сердца, определяют
- число основных тонов,
- соотношение громкости I и II тонов,
- тембр тонов,
- правильность ритма

Первый тон сердца лучше выслушивается в 1 и 2 точках.
Он здесь более продолжительный, громкий, низкий, следует после длительной паузы, совпадает с верхушечным толчком

Второй тон сердца лучше выслушивается в 3 и 4 точках.
Он здесь более громкий, короткий, высокий, следует после короткой паузы, не совпадает с верхушечным толчком