Преэклампсия и эклампсия: междисциплинарные аспекты ведения беременных

СТАТИСТИКА ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ
ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ В РОССИИ
Частота АГ среди беременных в РФ на 1000 родов в 2018 году составила 46,9; умеренной ПЭ - 27,4; тяжелой ПЭ - 8,4 и эклампсии - 0,12, соответственно.
Гипертензивные осложнения беременности занимают 4-е место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия.
Кроме того, они являются причиной тяжелой заболеваемости, инвалидизации матерей и их детей.
Вместе с тем, при надлежащем междисциплинарном менеджменте большинство случаев неблагоприятных исходов являются предотвратимыми.
Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ, 2018

Последствия перенесённых гипертензивных расстройств
во время беременности
Снижение качества последующей жизни женщины: высокая частота атеросклероза, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, нарушения физического, психосоматического развития рождённых детей с формированием у них в последующем соматической патологии.

ВАРИАНТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АГ)
РАЗВИВШАЯСЯ ДО БЕРЕМЕННОСТИ
Хроническая АГ (ХАГ) — АГ, определяемая до беременности или проявившаяся до 20 нед. беременности и персистирующая более 42 дней после родов* / более 6 недель после родов**.
АГ, диагностированная после 20-й недели гестации и не исчезнувшая в течение 6 недель после родов, также классифицируется как существовавшая ранее АГ, но уже ретроспективно**;
ХАГ, осложненная преэклампсией.
Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, проявлением которого является АГ, при отсутствии других заболеваний или патологических процессов, для которых также характерно повышение АД.
Вторичная (симптоматическая) АГ - АГ, обусловленная известной̆ причиной̆, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства**.
*Клинические рекомендации. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
**Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Российское кардиологическое общество, 2020 г

ВАРИАНТЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АГ)
РАЗВИВШАЯСЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Гестационная артериальная гипертензия (ГАГ) — состояние, индуцированное беременностью и проявляющееся повышением АД ≥140/90 мм рт. ст. впервые после 20 нед., со спонтанной нормализацией АД в течение 6 нед. после родов.
Преэклампсия (ПЭ) — гестационная АГ с протеинурией >300 мг/сут или альбумин/креатинин в разовой порции мочи >30 мг/ммоль, в ряде случаев с проявлениями полиорганной недостаточности**.
Эклампсия - серия судорог, сначала тонических, а затем клонических, которые, как правило, возникают на фоне тяжелой ПЭ при отсутствии других причин.
Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г
Клинические рекомендации. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.

ПАТОГЕНЕЗ ПРЕЭКЛАМПСИИ
ДИСБАЛАНС МЕЖДУ АНГИОГЕННЫМИ И АНТИАНГИОГЕННЫМИ ФАКТОРАМИ

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЭ И ЭКЛАМПСИИ
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПЭ
Ранняя ПЭ (с дебютом до 340 недель беременности).
Поздняя ПЭ (с дебютом после 340 недель беременности).
ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПЭ
Умеренная ПЭ
.
Тяжелая ПЭ
ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭКЛАМПСИИ:
Эклампсия во время беременности и в родах.
Эклампсия в послеродовом периоде:
ранняя (первые 48 часов после родов)
поздняя (после 48 часов в течение 28 суток после родов)

Классификация преэклампсии (МКБ)
O 14.0 - ПЭ умерено выраженная;
О 14.1 - ПЭ тяжелая;
О 14.9 - ПЭ неуточненная.

Классификация эклампсии (МКБ)
Эклампсия во время беременности- О 15.0;
Эклампсия в родах - О 15.1;
Эклампсия в послеродовом периоде - О 15.2;
Эклампсия неуточненная по срокам - О 15.9;
Гипертензия у матери неуточненная - О 16.

Классификация степени повышения АД
у беременных
И/ИЛИ
И/ИЛИ

КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА
ХАГ диагностируется при повышении АД ≥140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 недель беременности, которое обычно сохраняется в течение более 42 дней после родов.
ГАГ диагностируется при повышении АД ≥140/90 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo без значимой (<0,3 г/л) протеинурии.
Умеренная ПЭ диагностируется при повышении САД ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД≥90 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией >300 мг/сут или ≥ 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час или альбумин/креатинин в разовой порции мочи >30 мг/ммоль**.
Тяжелая ПЭ диагностируется при повышении САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД≥110 мм рт. ст. после 20 недель беременности de novo или на фоне ХАГ в сочетании с протеинурией или хотя бы одним другим параметром, свидетельствующим о присоединении полиорганной недостаточности (ПОН).
*Клинические рекомендации. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
**Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕЛОЙ ПЭ
Неврологические симптомы:
головная боль, нарушение зрения, отек зрительного нерва и др.
Диспептические расстройства:
тошнота, рвота, боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте
ОЛИГУРИЯ:
<500 мл/сутки (<30 мл/ч)
HELLP-синдром
УХУДШЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА:
задержка роста плода, антенатальная гибель плода
ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ:
отек легких/цианоз, генерализованные отеки
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ:
тромбоцитопения <50 000/мкл, повышение АЛТ, АСТ в крови ≥40 МЕ/л, гемолиз в периферической крови, повышение уровня креатинина в крови ≥90 мкмоль

Отеки
При нормальной беременности умеренные отеки наблюдаются у 50-80% женщин.
ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками.
Массивные, быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка, скопление жидкости в полостях рассматриваются как один из неблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ.
NB! Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. Однако, генерализованные отеки нередко свидетельствуют
о сочетанной ПЭ (часто на фоне патологии почек).

Дифференциальная диагностики ПЭ/эклампсии
внутримозговое кровоизлияние/
аневризмы
опухоли головного мозга
абсцесс головного мозга
инфекции (энцефалит, менингит);
действие препаратов (амфетамин, кокаин, теофиллин, клозапин);
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП);
тромбоз вен сосудов головного мозга
постпункционный синдром.
артериовенозные мальформации
эпилепсия
гипергликемия гипонатриемия, гипокалиемия
сосудистые заболевания ЦНС
ишемический/
геморрагический инсульт

Тромботическая микроангиопатия
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ
МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКАЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АНЕМИЯ
МИКРОВАСКУЛЯРНЫЙ ТРОМБОЗ КОНЦЕВЫХ АРТЕРИОЛ И КАПИЛЛЯРОВ
МНОЖЕСТВЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ ОРГАНОВ
Т
А
Т
Д

Массивный внутрисосудистый гемолиз

HELLP-синдром
МАССИВНАЯ ПРОТЕИНУРИЯ (> 5 Г/СУТКИ)
БОЛИ В ЭПИГАСТРИИ ИЛИ В ПРАВОМ ВЕРХНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА
АГ
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ В ПРАВОМ ВЕРХНЕМ КВАДРАНТЕ ЖИВОТА
ТОШНОТА ИЛИ РВОТА
ДАД ≥110 ММ РТ. СТ.
55-67%
50%
ОТЕКИ
ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Обследование пациенток с ПЭ
Контроль АД:
Еженедельно в ЖК
Самоконтроль АД
– ежедневно 3 раза в день
СМАД
Лабораторная диагностика
определение белка и уровня креатинина в моче с расчетом отношения альбумин/креатинин, определение уровня общего гемоглобина в крови и оценку гематокрита, тромбоцитов, коагулограммы,
Общетерапевтический биохимический анализ крови
Инструментальная диагностика:
УЗИ плода, контроль каждые 3-4 недели
УЗДГ МПК каждые 7-14 дней
КТГ с 26 недель 1 раз в неделю
КТ/МРТ при эклампсии

Эклампсия
это клинически выраженный синдром полиорганной недостаточности, характеризуется нарушением мозгового кровообращения и отёком головного мозга на фоне которого развивается один или более судорожных припадков, не имеющих отношения к другим патологическим состояниям (эпилепсия, интоксикация, нарушение мозгового кровообращения).

В припадке эклампсии выделяют:
Первый период сопровождается фибриллярным подергиванием мимической мускулатуры, а затем верхних конечностей (около 30 секунд);
Второй период тонических судорог - судороги распространяются на нижние конечности и туловище, сознание и дыхание отсутствуют, пульс прощупывается с трудом, зрачки расширены, кожа и слизистые цианотичны, язык часто оказывается прикушенным (около 30 секунд);
Третий период клонических судорог - сокращение отдельных мышечных групп (от нескольких секунд до 2 минут);
Четвертый период разрешения - судороги прекращаются, появляется прерывистое шумное дыхание, изо рта - пена с примесью крови; постепенно дыхание восстанавливается, женщина приходит в сознание.

Подходы
к лечению преэклампсии
МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ВЗЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

Цель лечения беременных с АГ — предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды. Целевой уровень АД для беременных <140/90 мм рт.ст. Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентарный кровоток.
Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г

Антигипертензивная терапия
Старт терапии при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности / возможно назначить терапию при АД ≥130/85 мм. рт. ст
Целевой уровень САД 130-150 мм рт. ст., ДАД - 80-95 мм рт. ст.
При резистентной гипертензии рекомендован Урапидил (с осторожностью при беременности, противопоказан при грудном вскармливании)
Препараты выбора: метилдопа, нефидипин
Не рекомендованы: ингибиторы АПФ**, антагонисты рецепторов ангиотензина II (AT1-подтип)**, спиронолактон**, блокаторы «медленных» кальциевых каналов: дилтиазем и фелодипин
Для лечения преэклампсии с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин.
При АГ без признаков ПОН, ПЭ, и ассоциированных состояний старт терапии при АД ≥150/95 мм рт. ст.
При АГ, ПЭ с ПОН старт терапии при АД ≥140/90 мм рт. ст.
Целевой уровень САД < 140/90 мм рт. ст.
*Клинические рекомендации. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
**Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г
*
**

Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130-140 мм рт. ст., ДАД - 80-90 мм рт. ст. со скоростью 10-20 мм рт. ст. каждые 10-20 мин.
При ХАГ и показателях САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. рекомендована двух-трехкомпонентная антигипертензивная терапия
При лечении Нифедипином необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной, а сублингвальное применение препарата противопоказано.

Противосудорожная терапия
Магния сульфат** вводится в начальной дозе 4 г сухого вещества (16 мл 25% раствора) в течение 10-15 минут, затем по 1 г/час (4 мл/час 25% раствора)
Магния сульфат не рекомендован для длительного применения (>5-7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного
При тяжелой ПЭ и эклампсии рекомендовано внутривенное введение магния сульфата как препарата 1-й линии для профилактики и лечения судорог
У пациенток с предшествующей АГ или ГАГ магния сульфат может быть введен с целью нейропротекции плода в сроки ≥336 недель беременности, если роды предстоят в течение ближайших 24 часа
Не рекомендовано при экстренных показаниях со стороны матери и/или плода откладывать родоразрешение для того, чтобы ввести магния сульфат с целью нейропротекции у плода

При тяжелой ПЭ рекомендована следующая тактика ведения беременности в зависимости от срока беременности:
22-24 недели - прекращение жизнеугрожающей беременности или при отсутствии жизнеугрожающей ситуации - родоразрешение через естественные родовые пути;
25-33 недели – возможно пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, дистресса-синдрома плода, профилактика РДС плода, КС – по акушерским показаниям;
≥ 34 недель - лечение, подготовка, родоразрешение, КС - по акушерским показаниям

Алгоритм оказания медицинской помощи
при развитии приступа эклампсии
Госпитализация в ОРИТН.
Пациентку укладывают на ровную поверхность в положение на левом боку, эвакуируют содержимое полости рта.
При сохранённом спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию кислорода.
При развитии дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носо-лицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха.

Алгоритм оказания
медицинской помощи
при развитии приступа эклампсии
Вместо дополнительного болюса сульфата магния можно использовать диазепам внутривенно медленно (10 мг) или тиопентал-натрий (450–500 мг).
Катетеризация мочевого пузыря.
При эпилептическом статусе, коме все манипуляции (катетеризация вен, мочевого пузыря, акушерские манипуляции и др. проводят под общей анестезией тиопенталом натрия. Не применяют кетамин!
Выполняется непрерывный КТГ- мониторинг плода.
Родоразрешение проводится после наступления стабилизации.

Алгоритм оказания
медицинской помощи
при развитии приступа эклампсии
Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) в режиме нормовентиляции.
Катетеризация периферической вены и введение противосудорожных препаратов (сульфат магния – болюс 4 г на протяжении 5 минут внутривенно, затем поддерживающая терапия (1-2г/час).
Если судороги продолжаются, внутривенно вводят еще 2 г сульфата магния (8 мл 25% раствора) в течение 3 – 5 минут.

ПОКАЗАНИЯ
К ПРОДЛЕННОЙ ИВЛ
НАРУШЕНИЕ СОЗНАНИЯ ЛЮБОЙ ЭТИОЛОГИИ (ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ОТЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА, НАРУШЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ, ОБЪЕМНЫЙ ПРОЦЕСС, ГИПОКСИЯ);
КРОВОИЗЛИЯНИЕ В МОЗГ; КОАГУЛОПАТИЧЕСКОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ;
ШОК;
НЕСТАБИЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА (НЕКОРРЕКТИРУЕМАЯ АГ ≥160/100 ММ РТ. СТ. ИЛИ АГ, ТРЕБУЮЩАЯ НАЗНАЧЕНИЯ АДРЕНЕРГИЧЕСКИХ И ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИХ СРЕДСТВ;
ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЁГКИХ ИЛИ ОСТРЫЙ РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ (РДС), АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ;

ПРОФИЛАКТИКА ПЭ У ПАЦИЕНТОК ГРУППЫ ВЫСОКОГО РИСКА
ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ ПРЕПАРАТОВ КАЛЬЦИЯ НА ПРОТЯЖЕНИИ ВСЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ В ДОЗЕ 1 Г/ДЕНЬ (при низком потреблении кальция (менее 600 мг/день)
ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРИЕМ АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЫ С 12 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 36 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ ПО 150 МГ/ДЕНЬ
АЭРОБНЫЕ УПРАЖНЕНИЯ 3-4 РАЗА В НЕДЕЛЮ ПО 45-90 МИНУТ
ОТКАЗ ОТ РАБОТЫ, СВЯЗАННОЙ С ДЛИТЕЛЬНЫМ СТОЯНИЕМ ИЛИ С ИЗЛИШНЕЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ, РАБОТЫ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ И РАБОТЫ, ВЫЗЫВАЮЩЕЙ УСТАЛОСТЬ