Первичные иммунодефициты (ПИД)

Регистр пациентов с ПИД
В Российском регистре более 1700 пациентов.
Наиболее часто выявляется селективный дефицит IgA (1:300-700).

Классификация 2007 года
8 групп ПИД
С учетом уровня нарушения, преимущественного дефицита и преимущественной клинической картины

Первичные иммунодефициты - классификация
1.Связанные с дефектами фагоцитов
2.Дефицит системы комплемента
3. Т-клеточные иммунодефициты
4. В-клеточные иммунодефициты
5.Тяжелые комбинированные иммунодефициты (ТКИД)

ПИД с поражением фагоцитарного звена
Отмечаются такие дефекты как нарушение подвижности, хемотаксиса, адгезии, эндоцитоза, киллинга, секреции цитокинов.
Выделяют более 20 вариантов нозологических форм.

ПИД с поражением фагоцитарного звена
Хронический гранулематоз
Синдром Чегиак-Хигаши (Чедиак-Хигаси)

Дефицит системы фагоцитов,
хронический гранулематоз
10-12% от общей частоты встречаемости ПИД
Хронический гранулематоз
(в большинстве случаев связан с Х-хромосомой)
Нарушение работы НАДФ-оксидазы,отсутствие цитохрома b
нарушение продукции супероксиданион радикала
Нарушение внутриклеточного киллинга

Клинические проявления хронического гранулематоза
Рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции (органы дыхания, кожа, лимфатические узлы).
Лимфаденит, гепатоспленомегалия.
Образование в тканях гранулем (за счет незавершенного фагоцитоза) – отличительная черта!
У 80-100% выявляются абсцессы в печени, легких, параректальные абсцессы.
Проявляется, как правило, в детском возрасте

Синдром Чегиак-Хигаши
(Чедиак-Хигаси)
Потеря нейтрофилами способности высвобождать лизосомальные ферменты
Нарушение хемотаксиса
Нарушение противоопухолевого иммунитета

Клинические проявления
Пиогенные рецидивирующие инфекции
Альбинизм (высокая фоточувствительность кожи)
Средний возраст больных- 6-7 лет, смерть от тяжелых бактериальных инфекций или опухолевых заболеваний

Дефицит системы комплемента
1% от общего количества перв.ИД
Генетические дефекты описаны для всех компонентов комплемента
С1q -иммунокомплексная патология
С3 – пиогенные инфекции, СКВ
С5- С6 - рецидивирующая гонококковая инфекция
Дефицит С1 ингибитора – врожденный ангионевротический отек

Т-клеточные ИД
Синдром Ди Джорджи
Синдром Незелофа
Хронический слизисто-кожный кандидоз

Т-клеточный ИД,
Синдром Ди-Джорджи
(синдром делеции 22 хромосомы)
порок развития первого и второго жаберных
карманов – порок развития лицевых структур
порок развития третьего-четвертого глоточных карманов – агенезия или дисгенезии
паращитовидных желез и тимуса
порок развития пятого кармана – широкий спектр врожденных пороков сердца с частым вовлечением дуги аорты

Синдром Ди Джорджи
Триада
-недоразвитие тимуса
-отсутствие паращитовидных желез
-аномалия развития сердечно-сосудистой системы
Классификация синдрома Ди Джорджи:
Аплазия(полный) или
гипоплазия (частичный) тимуса

Синдром Ди Джорджи
Иммунологические последствия
Снижение количества и
активности Т-лф
Количество В-лф
в норме
Уровень ат
незначительно<

Синдром
Ди Джорджи
Клиника:
Рецидивирующие вирусные, паразитарные, вирусные инфекции
Судороги (полный Ди Джоржди)
Дисморфия лица – неправильно сформированные низкопосаженные уши, недоразвитая нижняя челюсть
Другие пороки развития –атрезия пищевода, недоразвитие почек, полых вен

Больная с синдромом
Ди-Джорджи 11 лет
ОРВИ 4-5 раз в год
10 лет –аутоиммунная
тромбоцитопеническая пурпура При обследовании выявлено снижение
сывороточных IgG, IgM, IgA
Значительно снижено количество Т-лифоцитов

Синдром Незелофа (лимфоцитарная дисгенезия, нормоплазмоцитарная и нормогаммаглобулинемическая аплазия)
Гипоплазия тимуса
АТ – в норме

Синдром Незелофа
клиника:
замедление роста
рецидивирующие инфекции кожи и легких
кандидоз
лимфаденопатия

Хронический
слизисто-кожный кандидоз
Селективный дефицит ответа Т-клеток на Аг Candida albicans
Ответ на другие аг может быть не нарушен
Общее количество Т-лф в норме
Гуморальный ответ на аг Candida albicans не нарушен
Характеризуется хроническим поражением кожи, ногтей, волосистой части головы, слизистых оболочек

Хронический кандидоз
слизистых и кожи

Дефицит В-клеточного звена
Составляет 50-70% общего количества ПИД
Как правило, протекают в более легкой форме по сравнению с Т-клеточными ИД

Дефицит В-клеточного звена
болезнь Брутона
Агамма (гипогамма) глобулинемия (болезнь Брутона) рецессивный тип наследования, Х-сцепленный
Дефицит цитоплазматической
тирозинкиназы
Нарушение дифференцировки В-лф в АОК

Клинические проявления
Определяется на 5-9 месяце жизни (когда материнские АТ перестают защищать организм ребенка)
Рецидивирующие гнойные инфекции легких, среднего уха, кожи
Менингиты
Отсутствие реакции лф.узлов и селезенки на инфекцию
Возможно развитие вялотекущего артрита

Иммунологические признаки
Очень низкие уровни Ig всех классов
Отсутствие циркулирующих В лимфоцитов
Гипоплазия миндалин
Отсутствие плазматических центров в лимфоузлах
Сохранная функция Т лимфоцитов

ТКИД
Швейцарский тип
Синдром Вискотта-Олдрича )сцепленный с Х хромосомой)
Атаксия-телеангиэктазия (Синдром Луи-Бара)
Сцепленный с Х-хромосомой ИД с повышенным уровнем IgМ

ТКИД – основные клинические особенности
• Раннее начало (обычно между 3-9 месяцами жизни)
• Гипоплазия лимфоидной ткани
• Персистирующая диарея, с-м мальабсорбции
• Инфекции кожи и слизистых
• Прогрессирующее поражение респираторного тракта
• Отставание в физическом и моторном развитии
• Кожные сыпи

ТКИД (швейцарский тип)
Х-сцепленный тип
Дефект на уровне стволовой клетки
нежизнеспособность

Синдром Вискотта-Олдрича
(СВО) - ТКИД
В основе лежит мутация гена,
который кодирует белок (WASP), отвечающий за полимеризацию актина
и формирование цитоскелета.
Отсутствие белка WASP в
лимфоцитах→нарушения функций Т-
клеток и регуляции синтеза антител

Комбинированные ИД
Синдром Вискотта-Олдрича
Нарушение активации Т-h и Т-s
<концентрация IgM, (IgA, IgE >)
Врожденный дефект тромбоцитов
Нарушение способности макрофагов презентировать АГ

Синдром Вискотта-Олдрича
Клиника:
Экзема
Тромбоцитопения
Бактериальные и вирусные инфекции

Больной с СВО 4-х лет
• С 3 месяцев до 3-х лет
Тяжелый распространенный атопический дерматит
• В 1,5 лет –аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, тяжелый криз
• В 3 года спленомегалия, спленэктомия
• В 3 г 9 мес – аутоиммунная гемолитическая анемия, тяжелый криз

Синдром Вискотта-Олдрича

Синдром Луи-Бар
(атаксия-телеангиэктазия)
Гипоплазия тимуса
Гипоплазия лимф. узлов, селезенки
Количественная и функциональная недостаточность Т-лимфоцитов
Снижение количества IgA, IgE, IgG2, IgM.

Синдром Луи-Бар
Клиника:
Атаксия
Телеангиэктазы
(на носу, ушах, конъюктиве) могут появляться в возрасте от 2 до 6 лет.
Рецидивирующие инфекции
Опухолевые заболевания

Синдром Луи-Бар

Где ошибки?

ВТОРИЧНЫЕ ИД
ВИД – клинико-иммунологический синдром.
Особенности:
1. нарушения иммунитета вторичны (изначально иммунная система нормально сформирована и ранее нормально функционировала)
2. нарушения в иммунной системе носят устойчивый и выраженный характер

Классификация ВИД:
По темпам развития: острый ИД, хронический ИД.
По уровню нарушения: Т-клеточный, В-клеточный, нарушение фагоцитов, нарушение системы комплемента, комбинированные дефекты.
По тяжести: компенсированный (легкий), субкомпенсированный (средней степени тяжести, декомпенсированный (тяжелый)

Причины развития ВИД:
1. Инфекции: вирусные, бактериальные, протозойные.
2. Нарушения питания.
3.Злокачественные новообразования.
4. ИД после ионизирующего облучения, химиотерапии, отравлений.
5.Стрессовые воздействия.
6. Травмы.
7.Физиологические ИД.

ИД, вызванные цитомегаловирусом
Цитомегаловирус человека (Cytomegalovirus hominis, Вирус Герпеса Человека 5 типа). Краткое название: ЦМВ, ВГЧ-5, CMV

Строение цитомегаловируса
Сферической формы
Геном представлен 2-нитевой ДНК
Тип симметрии кубический (р65,р70)
Суперкапсид gp 116, gp58, gp86

Патогенез
Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Заражение происходит воздушно-капельным, контактным, пищевым, парентеральным, траспланцентарным путем.

Иммунопатогенез
Репликация вируса происходит в лейкоцитах, клетках системы мононуклеарных фагоцитов.
Процесс репликации заканчивается формированием дочерних вирусных частиц, которые после выхода из клетки взаимодействуют с рецепторами соседних клеток и, внедряясь в последние, поражают их - развивается иммунодефицит.

Клинические формы
Скрытая форма
Субклиническая форма
Манифестная форма
Со временем – нарастание ИД состояния

Вирус Эпштейна-Барра
Вирус Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus - EBV), так же называемый человеческим герпесвирусом вирусом 4 (Human herpesvirus 4 -(HHV- 4) это вирус из семейства герпеса

Вирус Эпштейна—Барра
Вирус содержит ДНК; вирион состоит из капсида диаметром 120—150 нм, окруженного оболочкой, содержащей липиды.
Вирус Эпштейна—Барра обладает тропизмом к В-лимфоцитам, которые обладают поверхностными рецепторами для этого вируса (рц С3b).

Патогенез
Источник инфекции — больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни.
Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем, но чаще со слюной, возможна передача инфекции при переливаниях крови.