Пневмония

Схема строения органов дыхания

ПНЕВМОНИЯ
Пневмония –острое заболевание с симптомами инфекции дыхательных путей: лихорадка, кашель, мокрота, возможно гнойная, боли в грудной клетке, одышка и рентгенологическими признаками в виде очага, инфильтрации
Ежегодно болеет 1,5 млн.человек
Летальность у молодых 1-3%, у пожилых до 58% (Россия, 2016г)

Классификация
1. внебольничная
2. нозокомиальная (госпитальная)
Этиология
- пневмококк 15-60%
- хламидии 5-30%
- микоплазма 1-30%
- легионелла
- гемофильная палочка 3-10%
- золотистый стафилококк
- клебсиелла

«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»
1.острое начало (Т >38)
2.кашель с мокротой
3.физик.данные: локальное укорочение, бронхиальное дыхание, крепитация или м/пузырчатые хрипы)
4.лейкоцитоз >10*10 9/л или п/я сдвиг
5.Р-признаки –инфильтрация легочной ткани

Лабораторные методы исследования
ОАК, ОАМ
Общий анализ мокроты, ВК, АК
Посев мокроты на микрофлору, чувствительность микрофлоры к антибиотикам
Пульсоксиметрия определение кислорода в крови
Креатинин, билирубин, сахар

Исследование плевральной жидкости
Культуральное исследование крови
Определение антигенов в моче (легионелла, пневмококк)
Определение С-реактивного белка, АСТ, АЛТ, электролиты, альбумин

Правила подготовки пациента к сдаче анализов
I.Общий анализ крови и биохимический анализ крови
1. Кровь сдается в утренние часы и строго натощак (через 10-12час после последнего приема пищи)
2. За 2 дня до исследования исключить из рациона жирную, жареную, острую пищу и алкоголь. Не голодать!
3. За 1 день до исследования исключить интенсивные физические нагрузки (занятия в тренажерном зале), тепловые процедуры (баня, сауна)

3. За 2 час отказаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную питьевую воду
4. За 15 - 30мин до сдачи крови рекомендуется отдохнуть (спокойно посидеть)
5. Не рекомендуется сдавать кровь сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального исследования, рентгенологического и УЗИ, массажа и других процедур (инъекции)
6. Прием лекарственных препаратов согласовать с врачом

II. Общий анализ мочи
1. Накануне исследования на рекомендуется употреблять в пищу овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь, черника, ревень и др.)
2. По согласованию с врачом не рекомендуется принимать накануне лекарственные препараты (диуретики, витамины группы В, фурагин, аспирин)
3 Исключить тяжелую физическую нагрузку незадолго до сбора мочи
4. Используют первую утреннюю порцию мочи (предыдущее мочеиспускание должно быть не позже 2 час. Ночи)

Сбор мокроты на анализ
- собирают утром натощак 3-5мл
- почистить зубы
- полоскать рот кипяченной водой
- откашлять мокроту в стерильную банку
- накануне вечером и рано утром принять отхаркивающее средство

Инструментальные методы исследования
- Р-графия легких в 2-х проекциях (инфильтративное затемнение)
- ЭКГ
- ТГ (томография)
- бронхоскопия (эндоскопическое исследование бронхоскопом) по показаниям
- сцинтиграфия легких (радиоизотопное исследование)
- КТ легких по показаниям

ОСЛОЖНЕНИЯ
- плевральный выпот (эксудативный плеврит)
- эмпиема плевры
- деструкция/абсцедирование
- ОДН
- сепсис
- перикардит, миокардит, нефрит

Плеврит – воспаление плевры с образованием фибринозного налета или выпота
Этиология: пневмококк, стафилококк, вирусы, грибы
Сухой (фибринозный плеврит):
- боль в грудной клетке при дыхании, усиливается при кашле, уменьшается при положении на пораженной стороне
- шум трения плевры, ослабленное дыхание
- субфебрильная Т°, м.б.озноб

Эксудативный плеврит:
- тяжесть на пораженной стороне, одышка
- укорочение перкуторного звука, дыхание не проводится, усиление голосового дрожания
- симптомы интоксикации
- Р-гр. кл. затемнение легочной ткани с верхней горизонтальной линией
- ОАК: лейкоцитоз, >СОЭ
Лечение основного заболевания, НПВП (при сухом плеврите),плевральная пункция (при эксудативном плеврите)

Эмпиема плевры – гнойный плеврит, пиоторакс
Этиология: стафилококк, пневмококк, синегнойная палочка
Клиника
Выраженные симптомы интоксикации: лихорадка, похудание, частый пульс, выраженный лейкоцитоз
- укорочение перкуторного звука, дыхание не проводится, усиление голосового дрожания
Лечение основного заболевания, дренирование плевральной полости, введение а/б через дренаж, повышение иммунитета (введение альбумина, гаммаглобулина)

Абсцесс легкого – ограниченное гнойное расплавление легочной ткани
Этиология:
Стафилококк, клебсиела, анаэробы, вируснобактериальная ассоциация Клиника
Различают 2 периода
1 период формирование абсцесса
Лихорадка, одышка, боль при дыхании, кашель со скудной мокротой
Объективно: укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания, ослабленное дыхание, влажные хрипы
В анализах крови лейкоцитоз до 15-20тыс.
На рентгенограмме затемнение с четкими границами
2 период прорыв абсцесса в бронх
Гнойная мокрота полным ртом, улучшается состояние, дыхание бронхиальное, влажные хрипы

Объективно
Над полостью тимпанический звук, амфорическое дыхание, влажные, сухие хрипы
На рентгенограмме полость с уровнем жидкости
В анализе крови: ↓ лейкоцитоз, ↓ СОЭ
Мокрота зловонная, 2- слойная (верхний слой жидкий, нижний слой более плотный)
Лечение
1. медикаментозное:
- антибиотики: амоксиклав, цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны в/в, в/м
- повышение иммунитета: введение альбумина, гаммаглобулина
- муколитики
2. постуральный (позиционный) дренаж –положение при котором происходит максимальное отхождение гнойного содержимого из абсцесса
3. бронхоскопическая санация, трансторакальное дренирование,
4. гемосорбция (ГС), плазмоферез (ПФ), хирургическое лечение

ШКАЛА CRB-65 ДЛЯ ВЫБОРА МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ ВП (ВСЕМ БОЛЬНЫМ)
Критерии
- Нарушение сознания
- ЧД>30/мин
- САД<90 мм рт.ст.или ДАД <60 мм рт.ст.
- Возраст >65 лет
0 баллов
1-2балла
3-4 балла
Амбулаторное лечение, лет.1-2%
Госпитализация , лет.8%
Неотложная госпитализация в ОИТ, лет.31%

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Объективные данные
- ч.д>30 в мин., САД <90 мм рт.ст., ДАД<60мм рт.ст., чсс >125 в мин., Т >40`, нарушение сознания
Лабораторные и Р-логические данные
- лейкоцитоз , креатинин >176,7 мкмоль/л, инфильтрация более, чем в 1 доле
Осложнения
полости распада, эксудативный плеврит, менингит, сепсис, полиорганная недостаточность
Социальные условия
Возраст >60лет, тяжелые соп.заболевания, предпочтение пациента, неэффективность а/б терапии 3 сут и более

Медикаментозное лечение
I. Антибиотики
1. пенициллины, цефалоспорины: амоксициллин 0,5-1г 3 раза в сутки внутрь
Амоксиклав 0,625г 3 раза, 1г 2 раза внутрь, 1,2г 3 раза внутрь, в/в
цефтриаксон 1-2г 1 раз в/м, в/в, цефепим 1-2г 1-2 раза в/в
2. макролиды (группа эритромицина): азитромицин 0,5г внутрь, в/в, кларитромицин 0,5г 2 раза внутрь
3. фторхинолоны респираторные: левофлоксацин 0,5г внутрь,( таваник) 0,5 г в/в, моксифлоксацин 0,4г внутрь
II. Бронхолитики
Беродуал 2 мл 3 раза в день через небулайзер, эуфиллин 2,4% 5-10мл в/в
III. Муколитики :Амброксол 30мг 2-3раза внутрь, ацетилцистеин 200мг 2-3 раза внутрь

Гемосорбция очищение крови с помощью сорбента
Плазмаферез - очищение крови путем удаления плазмы
Экстракорпоральные методы детоксикации (удаление токсических веществ из крови)

Ступенчатая антибактериальная терапия – 2-х этапное применение а/б (парентерально-перорально) при стабилизации состояния на 2-4 день лечения (амоксиклав, ЦС)

ОСОБЕННОСТИ УХОДА
- режим постельный (на период лихорадки), лежать на здоровом боку не менее 4 часов
- профилактика пролежней
- смена нательного, постельного белья
- воздух чистый, теплый, проветривание,
кварцевание
- влажная уборка
- измерение Т°, заполнение Т°листа
- индивидуальная плевательница с завинчивающейся крышкой (с 1/3 хлорамина)
- пища щадящая, витаминизированная, обильное питье, не менее 2,5-3 л при отсутствии противопоказаний
- дыхательная гимнастика с активным откашливанием
- при кровотечении измерение АД, пульса, пища в холодном виде, противопоказаны горчичники

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Л.И.Андреева
Врач-терапевт

ФАКТОРЫ РИСКА
I. Внутренние
1. Генетические: гены, предрасполагающие к атопии, бронхиальной гиперактивности
2. Ожирение ИМТ>30кг/м²
3. Пол (жен)
II. Внешние
1. Аллергены:
А) помещений: клещ домашней пыли, шерсть домашних животных, аллергены тараканов, грибы в т.ч. плесневые, дрожжевые
Б) внешние аллергены: пыльца, грибы
2. Инфекции (вирусные)
3. Профессиональные вредности
4. Курение: пассивное, активное
5. Загрязненный воздуха внутри и снаружи помещений
6. Питание

КЛИНИКА
Характерны:
- приступы удушья с затрудненным выдохом
- свистящее дыхание и кашель
- одышка, «заложенность» груди
Положение сидя опершись о край кровати
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
Дистанционные свистящие хрипы, акроцианоз, возбуждение,
Коробочный перкуторный звук, свистящие хрипы

НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
- успокоить больного
- освободить от стесняющей одежды
- посадить с упором для рук на край кровати, стула
- принять ингаляцию сальбутамола 200-400мкг(2-4 дозы), лучше через спейсер, при необходимости повторять через 20 мин. в течение часа или
через небулайзер сальбутамол 2,5-5мл 10-15 мин, при необходимости повторить через 20мин. или беродуал 1-2 мл
- дать теплое питье

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования
- в оак >эозинофилов
- в мокроте спирали Куршмана, эозинофилы
- IgE в крови
Инструментальные м-ды исследования
- спирометрия с бронходилятационным тестом, пикфлоуметрия определяют наличие обструкции, степень и обратимость
- аллергопробы
- Р-лог эмфизема
- экг-легочное сердце
- пульсоксиметрия

-отведите стрелку на начало шкалы
-сделайте вдох
-плотно обхватите мундштук прибора губами
-сделайте полный резкий выдох
-отметьте показания прибора
-повторите измерения 2-3 раза
-выберите лучший результат
Измерения проводите в положении стоя
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИИ
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ФИЛИАЛ «БУРЯТИЯ РОСНО-МС» ОАО СК «РОСНО-МС»

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
I.Препараты, контролирующие лечение (поддерживающая терапия)
1. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
- беклометазон дипропионат (бекотид, беклазон, бекломет,альдецин, бекотид легкое дыхание) 200-500мкг (1000мкг,2-4 раза в день
- будесонид (пульмикорт тубухайлер, будесонид мите, форте, бенакорт) 200-400мкг (800мкг), 2 раза
- флутиказон пропионат (фликсотид) 100-250мкг (500мкг), 2 раза в день
- мометазон (асманекс) 400мкг 1 раз в день
- циклесонид (альвеско) 80-160-640 мкг, 1-2раза

2.Бронхолитики длительного действия (В2-агонисты длительного действия ДДБА):
- формотерол (оксис, форадил) 12-24 мкг 2 раза в сут (может применяться для профилактики приступов астмы физ. усилия)
Продолжительность действия 12 час.
Назначают в комбинации с ИГКС
Другие препараты
- эуфиллин в/в, омализумаб п/к, монтелукаст сингуляр), зафирлукаст (аколат)

Комбинированные противоастматические препараты
Серетид (сальметерол50мкг +флютиказон пропионат (100,250,500мкг) 2 инг. 2 раза в день
Симбикорт турбухалер (формотерол 4,5мкг+будесонид 80,160мкг) 1-2 инг. (4) 2 раза
Фостер (форматерол 6мкг+бекламетазон 100мкг) 1-2 раза
Форадил комби (форматерол12мкг+будесонид 200мкг) 1 капс 2 раза
Зенхейл (форматерол5мкг+мометазон 50мкг) 2 раза

II. Препараты неотложной помощи (для облегчения симптомов)
Бронхолитики короткого действия
(В2 агонисты короткого действия)
- сальбутамол (вентолин, сальбувент, саламол эко легкое дыхание) 100-200мкг 3-4 раза в сут, небулайзер 2,5 -5 мл, при необходимости повторить через 20мин.
- фенотерол (беротек) 100-200мкг 1-3 раза в сут, небулайзер 0,5-1 мл
Быстрый бронхорасширяющий эффект
Применяются для профилактики астмы физического усилия

Комбинированный препарат беродуал (фенотерол+ипратропия бромид)
1-2 дозы 3 раза в сут.,
небулайзер 1-2 мл 3 раза в сут через 2 часа

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ
Небулайзер – портативный аппарат весом от нескольких сот гр до пары килограммов.
Небулайзер (от слова «небула» - туман), образует пар из лекарственного раствора в виде мельчайших частичек (сальбутамол, беротек, беродуал, пульмикорт)
Не требуется особой техники вдыхания-человек дышит через мундштук
Применяется для снятия приступа удушья, оснащены «скорая помощь», больницы, поликлиники.

III. Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ)
АСИТ - это введение аллергена в нарастающих дозах (пыльца деревьев или трав, клещ домашней пыли…)
АСИТ уменьшает: симптомы, потребность в лекарственных препаратах, гиперреактивность бронхов
Ремиссия у 75% длительностью до 20 лет
Выделяют: круглогодичную и ускоренную АСИТ Разрабатывается иммунотерапия по индивидуальной схеме
Проводят в 2 этапа: фаза набора дозы и поддерживающая фаза длительностью 3-5 лет

ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЙ БЫТ
1. Хорошая вентиляция жилища уменьшает влажность, клещевые аллергены и споры грибов
2. Замена ковров на линолеум, паркет
3. Замена гардин и занавесей на жалюзи, мебель с тканевым покрытием на кожаную, виниловую
4. Мягкие игрушки убрать из спальни, стирать их в воде 60° или замораживать в холодильной камере для уничтожения клещей

5. Использование чистящих салфеток, специальных средств для уборки пыли, уничтожения клещей домашней пыли, аэрозолей, противоклещевого постельного белья, спреев, стиральных порошков, противоклещевых средств для чистки ковров, пылесосов
6. Применение вакуумного пылесоса при уборке помещений, использование медицинской маски
7. Клещи домашней пыли чувствительны к прямым солнечным лучам
8. Регулярная стирка постельного белья 1-2 раза в неделю при Т° >55° для уничтожения клещей

9. Использование специальных противоклещевых постельных принадлежностей, чехлов на матрасах, не пропускающих аллергены
10. Применение в качестве спального места подвесных коек в виде гамака, раскладушек, которые легко моются и могут быть проветрены на воздухе и солнце
11. Не рекомендуется допускать в спальную комнату домашних животных
12. Использование очистителей воздуха не рекомендуется, так как аллергены клещей в воздухе находятся не длительно

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
- избегать интенсивных физических нагрузок в холодную погоду, при высокой загрязненности
- респираторная терапия (тренировка дыхания)
- массаж
- ЛФК
- спелеотерапия
- физио
- ИРТ, психотерапия, санаторно-курортное лечение

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
- грудное кормление
- АСИТ при аллергическом рините
- отказ от курения родителей
- при пищевой аллергии исключить сульфиты (картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво, вино)
- снижение веса при ожирении

ХОБЛ
Л.И.Андреева
Врач-терапевт

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей и легочной ткани с уменьшением скорости воздушного потока
Актуальность
3 место среди причин смертности в мире
Заболеваемость в России -16 млн. человек
Соотношение БА:ХОБЛ=1: 3-4
25% диагностируется своевременно (Европейское респираторное общество)

ХОБЛ объединяет хронический бронхит и эмфизему легких
Хронический бронхит – хроническое заболевание с продуктивным кашлем 3 мес. в течение 2 последовательных лет
Эмфизема легких расширение дыхательных путей с деструкцией альвеол

Факторы риска
I. Внутренние
1.наследственность
2. гиперчувствительность бронхов
3. низкая масса при рождении
II. Внешние
1. курение, загрязненный воздух в помещении (дым от сгорания топлива при приготовлении пищи), профессиональные вредности (пыль, пар, копоть, химические факторы)
2. частые тяжелые респираторные инфекции в детстве
3. пол
4. социальноэкономический статус

Основные признаки ХОБЛ
- одышка прогрессирующая, ежедневная, усиливается при нагрузке, ОРЗ
- хронический кашель
- хроническое выделение мокроты
Исход – дыхательная недостаточность, легочное сердце

Признаки обострения ХОБЛ
- усиление одышки
- увеличение объема мокроты
- усиление гнойности мокроты
Индекс курильщика
ИК=кол.сигарет в день × число месяцев в году
>160– фактор риска ХОБЛ
ИК=кол. пачек в день ˣ число лет курения
10 лет/пачек – «безусловный курильщик»
более 25 лет/пачек – «курильщик со стажем»

Инструментальные методы исследования
- спирометрия, пикфлоуметрия, бронходилятационный тест
- Р-графия органов грудной клетки
- КТ
- экг, УЗИ сердца, тест с 6-мин.ходьбой, бронхоскопия, пульсоксиметрия
Лабораторные методы исследования
- анализ мокроты, ВК,АК, на микрофлору
-ОАК

Медикаментозная терапия
Базисная терапия – бронхолитики
- ипратропия бромид – атровент (20мкг) 2-4 дозы 3-4 раза в сут., небулайзер 0,4 -2 мл до 4 раз в сут
- тиотропия бромид – спирива 1 капс.(18мкг ) 1 раз в сут.,
спирива респимат 5мкг
- формотерол 12мкг 2 раза
- сальмотерол 50мкг 2 раза в сут.
- индакатерол (онбрез бризхайлер) 150мкг, 300мкг в капс. ,ингал. 1 раз в сут.

Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС)
- серетид (сальметерол50мкг +флютиказон пропионат (100,250,500мкг) 2 инг. 2 раза в день
- симбикорт турбухалер (формотерол 4,5мкг+будесонид 80,160мкг) 1-2 инг. 2 раза
Преднизолон 30-40 мг в сутки внутрь 10-14 дней
Комбинации
- серетид+спирива 18мкг
- формотерол 12мкг+спирива18мкг

Противовоспалительные
- рофлумиласт (даксас) 500мкг в табл. 1 раз в сут. 3 нед, при тяжелой стадии
Антиоксиданты
-флуимуцил 600мг/сут. растворить в 1/3 стакана 1 раз в день, 6 мес., 300мг в/м
Муколитики
–амброксол
Кислород (сатурация кислорода 88-92%) не менее 15 час.

ПРОФИЛАКТИКА

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – хроническое заболевание бронхов с наличием бронхоэктазов в нижних отделах легких
При БЭБ разрушается эластический и мышечный слой бронха, стенка бронха истончается и расширяется и образуются бронхоэктазы
Различают бронхоэктазы врожденные и приобретенные
По форме выделяют: мешотчатые и цилиндрические
Этиология: врожденные бронхоэктазы – результат врожденных аномалий развития, приобретенные – хронический бронхит

Клиника
- кашель по утрам с обильной мокротой, «полным ртом», зловонная, усиливается при перемене тела, в постели, при вставании, по вечерам, может быть кровохарканье
- одышка усиливается с годами
- симптомы интоксикации: слабость, быстрая утомляемость
Объективно : кожа землистого цвета, пониженного питания, ногти в виде «часовых стекол», пальцы в виде «барабанных палочек»
При перкуссии коробочный перкуторный звук с участками притупления (до отхождения мокроты)
При аускультации большое количество сухих, влажных хрипов