Классификация ХОБЛ. Диспансеризация

ХОБЛ – заболевание, характеризующееся диффузным, неаллергическим воспалением бронхов, приводящим к прогрессирующему нарушению вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Классификация ХОБЛ
Стадия I. Лёгкая
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 более 80 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота)
ОФВ1 остаётся в пределах среднестатистической нормы, а отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ становится ниже 70 % от должной величины. Этот показатель отражает раннее проявление бронхиальной обструкции, выявляемое методом спирометрии. Он характеризует изменение структуры выдоха, то есть за 1-ю секунду форсированного выдоха пациент выдыхает показатель среднестатистической нормы, однако по отношению к ФЖЕЛ этот процент снижается до 70 от нормы, что выявляет индивидуальное нарушение функции внешнего дыхания.

Стадия II. Средняя
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 менее 80 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия III. Тяжёлая
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 менее 50 % от должного
Наличие или отсутствие хронических симптомов (кашель, мокрота, одышка)
Стадия IV. Крайне-тяжёлая
ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70 % от должного
ОФВ1 менее 30 % от должного или менее 50 % в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью
ХОБЛ возникает, протекает и прогрессирует задолго до появления значимых функциональных нарушений, определяемых инструментально. За это время воспаление в бронхах приводит к грубым необратимым морфологическим изменениям, поэтому данная стратификация не решает вопрос о ранней диагностике и сроках начала лечения.

Фазы течения ХОБЛ:
- фаза контролируемого или стабильного течения ХОБЛ характеризуется длительным периодом ремиссии с отсутствием клинических признаков прогрессирования болезни и стабилизации показателей функции внешнего дыхания
- фаза неконтролируемого течения ХОБЛ характеризуется частыми обострениями (более 3-4 раза в год), прогрессированием клинических симптомов и обструктивных нарушений функции внешнего дыхания в результате длительного воздействия факторов риска и/или не соблюдения принципов базисной терапии.

Клинические формы

ЛЕЧЕНИЕ
Цели лечения ХОБЛ следующие:
предупреждение усугубления течения болезни,
облегчение симптомов,
улучшение переносимости физической нагрузки,
предупреждение и терапия осложнений,
предупреждение и терапия обострений,
снижение смертности

ФАРМАКОТЕРАПИЯ:
Бронхолитики
М-холиноблокаторы, ипратропия бромид (Атровент) и тиотропия бромид (Спирива),
β2-агонисты длительного действия: Сальметерол и Формотерол.
Метилксантины( теофиллин)
Муколитики
Ацетилцистеин, Бромгексина гидрохлорид, Амброксола гидрохлорид

Глюкокортикостероидные препараты
их применение оправдано лишь в случае длительной и тяжелой бронхообструкции ХОБЛ, когда другие препараты не оказывают должного эффекта. Основной принцип глюкокортикостероидной терапии состоит в получении оптимального эффекта на фоне минимальных доз. Использование ингаляционных глюкокортикостероидных средств – бекламетазона пропионата (бекотид, клинил), ингакорта (флунизолид), – будесонида, флютиказона пропионата (фликсотид) сводит до минимума или полностью исключает нежелательные побочные эффекты. Возможно назначение комбинированных препаратов: серетид (флутиказон+сальметерол), беклосал (сальбутамол 100мг+бекламетон 50мкг). Пероральное назначение ГКС может быть показано при величине ОФВ1 менее 30% от должной. Предварительно проводится тест на обратимость. Если прирост ОФВ1 у больного составляет 20% и более, возможно лечение ингаляционными ГКС. Если обратимость обструкции невысока (10-15%), то кортикостероиды назначают перорально в дозах 0,5-1 мг/кг массы тела не менее чем на 2-3 недели. Если при этом наблюдается восстановление легочной функции, то пациента можно перевести на ингаляционные ГКС. Если функция легких не восстанавливается, то рекомендуется длительная терапия ГКС (перорально) до достижения положительных сдвигов в показателях ОФВ1, после чего дозу препарата можно снизить путем назначения ингаляционных форм.

Антибиотики
Применяются в период обострения ХОБЛ при наличии гнойной мокроты или усилении её гнойности, увеличении её количества.
амоксицилин/клавулановая кислота или его незащищенная форма – амоксициллин
макролиды (кларитромицин, азитромицин) в дозе 500 мг однократно в сутки в течение 7 дней.
респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин, моксифлоксацин, левофлоксацин)

Алгоритм ступенчатой терапии ХОБЛ следующий:
- первым шагом в лечении является назначение ингаляционных антихолинергических препаратов,
- бета2-агонисты необходимо подключить к базисной терапии только при недостаточном эффекте антихолинергетиков,
- если совместное действие антихолинергетиков и бета2-агонистов оказывается недостаточным, то показано дополнительное назначение пролонгированного теофиллина,
- при отсутствии улучшения показателей дыхательной функции и нарастании дыхательной недостаточности необходимы системные ГКС.
После улучшения функции внешнего дыхания показан переход на ингаляционные формы ГКС с последующей их отменой и возвращением к базисной терапии;

Диспансеризация
Диспансеризация пациентов ХОБЛ проводится с учетом степени тяжести: I-II - врачом-участковым терапевтом, III-IV - врачом-пульмонологом. Частота наблюдения составляет 4 раза в год. Осмотры врачами-специалистами: врачом-профпатологом, врачом-кардиологом – по медицинским показаниям. Частота лабораторных исследований: (общий анализ крови, мокроты – 2 раза в год), спирография – 2 раза в год; диагностические исследования: ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки (ОГК), бронхоскопическое исследование – по медицинским показаниям, мониторинг функции внешнего дыхания при прогрессировании дыхательной недостаточности.
Основные лечебно-профилактические мероприятия включают базисное лечение согласно клиническим протоколам, симптоматическая терапия – по показаниям, обучение в ХОБЛ-школе, при обострении – госпитализация. Пациенты ХОБЛ наблюдаются пожизненно.
Критериями эффективности диспансеризации пациентов ХОБЛ являются:
- уменьшение частоты и длительности обострений;
- улучшение клинических показателей.