Полиневромиопатия критического состояния

Зачем нам знать это?
46% (95% ДИ 43%-49%) среди больных с сепсисом, полиорганной недостаточностью и продленной ИВЛ
Stevens et al, 2007
Длительность отлучения от ИВЛ у больных с НМНКС в 2 раза дольше
De Jonghe et al, 2004
Причина инвалидизации у 28% больных после критического состояния
Latronico et al, 2005

Определение
ПМКС – это приобретенный вследствие критического состояния синдром нервно-мышечных нарушений по типу полиневропатии и/или миопатии, обусловленный длительной иммобилизацией больного, клинически проявляющийся общей мышечной слабостью и являющийся основной причиной затруднений в прекращении ИВЛ.

Синонимы
Приобретенные в отделении интенсивной терапии парезы
Нервно-мышечные нарушения критического состояния
Нервно-мышечные проявления критического состояния
Невромиопатия критического состояния
Миопатия и/или невропатия критического состояния

История вопроса
Чарльз Болтон (1932 – )
Канадский невролог и нейрофизиолог
С 1977 по 1981 в отделении ИТ наблюдал 5 пациентов с мышечной слабостью неизвестной причины

Первая статья

Основные исследователи
Канада: Charles Bolton, Duglas Zochodne
США: Shawn Bird, Mark Rich, David Lacomis,
Нидерланды: Op de Coul, Marie-An de Letter
Франция: Bernard de Jonghe
Испания: Jose Garnacho-Montero
Великобритания: John Coakley
Германия: Ernst Hund
Италия: Nicola Latronico
Австрия: Karl Berek, Udo Zifko
Дания: Werner Trojaborg
Чехия: Josef Bednarik

Эпидемиология
Встречается у 46% (ДИ 43-49%) больных в условиях ИВЛ
У нейрореанимационных больных в 95%
В США заболеваемость ПМКС составляет 33,1–52,0 случая на 100 000 населения
Для сравнения: заболеваемость синдромом Гийена-Баре и Myasthenia gravis составляет всего 1.1–1.3 , и 0.2–2.1 на 100 000 населения, соответственно

Этиология
Критическое состояние
Под «критическим состоянием» принято понимать состояние, требующее протезирования или эффективной поддержки хотя бы одной из основных систем жизнеобеспечения организма
Реализуется критическое состояние через синдром системной воспалительной реакции (выброс медиаторов воспаления, продукцию цитокинов).

Факторы риска
Синдром системной воспалительной реакции
Длительность синдрома полиорганной недостаточности и ИВЛ
Значение по шкале комы Глазго менее 10 баллов
Иммобилизация
Миорелаксанты
Кортикостероиды
Аминогликозиды
Гипергликемия

Патогенез
Hermans et al, 2008

Патогенез кратко
Нарушение электровозбудимости тканей
инактивации быстрых натриевых каналов
Митохондриальная дисфункция
повреждене энергозависимые системы аксонального транспорта структурных протеинов
Активация протеолиза
объем мышечной массы тяжелобольного уменьшается в среднем на 1.6% в день
Другие механизмы
нарушение микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция, оксидатный стресс и ряд других механизмов

Клинические признаки
Симметричное снижение мышечной силы (сумма по шкале Medical Research Consul <48 баллов)

Клинические признаки
Снижение сухожильных рефлексов
Нарушение чувствительности по типу «перчаток» и «носков»
Позже: трофические изменения ногтей и кожи кистей и стоп
Позже: гипотрофия мышц

Не характерны
Парезы глазных мышц
Бульбарные нарушения
Фасцикуляции
Спастические парезы

Затрудненность отлучения от ИВЛ
Неспособность пациента вернуться к самостоятельному дыханию в течение суток после прекращения ИВЛ
RSBI (индекс частого и поверхностного дыхания) = f (дых. в мин) / Vt (л) . В норме < 100 дых. в мин/л
Вовлечение мышц и нервов респираторной группы наблюдалось в 82% случаев ПМКС
У 50% нейрореанимационных больных с ПМКС уже в первую неделю ИВЛ регистрируется нарушение проведения импульса по диафрагмальным нервам

Лабораторная диагностика
Нет специфических изменений
Может быть повышен уровень креатининфосфокиназы (КФК)

Нейрофизиология
Ритмическая стимуляция
Стимуляционная ЭНМГ
Игольчатая ЭМГ
Прямая стимуляция мышц

Нейрофизиологические признаки
Нет декремента при ритмической стимуляции
Аксональный тип: снижение амплитуды СМПД без значимого снижения скорости проведения
Норма или «миопатические» изменения при игольчатой ЭМГ
Нет блока проведения импульса
СМПД – суммарный мышечный потенциал действия

Индекс нервно-мышечного повреждения
Нормальное значение: 100
Диагностическое значение: < 80

Прямая стимуляция мышц
Allen DC, Muscle & nerve. 2008

Респираторная нейрофизиология

Гистологическое исследование
Полиневропатия
Миопатия
Из: Kerbaul F. et al. Combination of histopathological and electromyographic patterns can help to evaluate functional outcome of critical ill patients with neuromuscular weakness syndromes. Crit Care. 2004;8:R358-66.

Частота полиневропатия и миопатии
ПКС – полиневропатия;
МКС – миопатия;
П+МКС – полиневромиопатия критического состояния

Полиневропатия или миопатия?
СПДН – суммарный потенциал действия нерва
ПДЕ – потенциал двигательной единицы

Критерии диагноза
Критическое состояние (или предшествовало критическое состояние).
Слабость мышц конечностей и (или) затрудненность отлучения от ИВЛ (после исключения легочных и сердечных причин).
Нейрофизиологическое подтверждение патологии нервов и (или) мышц
Отсутствие других причин нервно-мышечных нарушений
Белкин А.А., Алашеев А.М.
Из раздела Национального руководства по интенсивной терапии, 2008

Классификация
1. Полиневропатия критического состояния.
2. Продленный нейромышечный блок
3. Миопатия критического состояния:
3.1. миопатия с потерей миозиновых филаментов;
3.2. острая некротизирующая миопатия;
3.3. рабдомиолиз;
3.4. кахектическая миопатия.
C.F. Bolton, 2005

Дифференциальный диагноз
Патология спинного мозга
Травма
Гематома
Инфаркт
Эпидуральный абсцесс
Демиелинизирующая патология
Инфекционный миелит

Дифференциальный диагноз
Патология переднего рога
Клещевой энцефалит
Боковой амиотрофический склероз
Острый полиомиелит
Вирус Западного Нила

Боковой амиотрофический склероз
Идиопатическое дегенеративное заболевание
Постепенное в возрасте 50-70 лет
Фасцикуляции
Симптомы пирамидной недостаточности

Дифференциальный диагноз
Патология периферических нервов
Синдром Гийена-Барре (острая воспалительная демиелинизирущая полиневропатия)
Хроническая идиопатическая демиелинизирующая полиневропатия
Токсическая полиневропатия
Порфирия
Полиневропатия при васкулитах
Дифтерия
Лимфоиа
Полирадикулоневропатия, связанная с ЦМГ

Синдром Гийена-Барре
Синдром Гийена-Барре (СГБ) – острая полиневропатия аутоиммунной природы.
Клинически СГБ практически неотличим от ПМКС, потому что имеет такое же монофазное течение с быстро прогрессирующим периферическим тетрапарезом и дыхательной недостаточностью.
Около 3% случаев СГБ развивается в условиях стационара в послеоперационном периоде, но гораздо чаще СГБ развивается до госпитализации

Отличие от Гийен-Барре
* к ганглиозидам GM1, GM1b, GD1a или GalNAc-GD1a

Порфирия
Острая перемежающаяся порфирия – генетически обусловленная острая аксональная полиневропатия, которая развивается вследствие дефицита фермента порфобилиноген-дезаминазы, участвующего в процессе синтеза гема.
http://www.drugs-porphyria.org
Дифференциальный диагноз основывается на предшествующих эпизодах в анамнезе и на определении порфиринов в моче

Дифференциальный диагноз
Патология синапса
Миастения
Синдром Ламберта-Итона
Продленный нервно-мышечный блок
Отравление ФОС
Гипермагнеземия
Ботулизм
Укус змей

Отличие от продленного действия миорелаксантов
Норма, ПМКС
Миорелаксанты
Критическое состояние не нарушает нейромышечную передачу !

Миастения
В основе миастении лежит аутоиммунное (реже врожденное) нарушение нейромышечной передачи
Резкое прогрессирование симптомов вызывают:
соли магния, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, деполяризующие миорелаксанты, антибиотики (аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны), нейролептики, мочегонные препараты (кроме калий-сберегающих), кортикостероиды

Вентилятор-ассоциированная диафрагмальная дисфункция
Патология диафрагмальной мышцы вследствие её бездействия в условиях ИВЛ
Механизм развития ВАДД схож с патогенезом ПМКС

Дифференциальный диагноз
Патология мышц
Воспалительная миопатия
Периодический паралич
Рабдомиолиз (КФК ↑↑↑)
Мышечные дистрофии
Миотония
Митохондриальные миопатии

Схема обследования

Течение
В эксперименте на животных: после 6 часов от заболевания
В клинических исследованиях: до 72 часов от заболевания

Динамика
ИНМП – индекс нервно-мышечного повреждения

Исход
По данным обзора, включающего 36 исследований, из 263 больных с ПМКС у 68% восстановилась способность ходить без поддержки (средний срок наблюдения 3-6 месяцев), в то время как 28% пациентов остались тяжелыми инвалидами, вплоть до необходимости условий ИВЛ
Latronico et al, 2005

Влияние на сроки госпитализации и летальность
В 3 из 12 публикаций отмечена связь ПМКС с летальностью в ОРИТ, а в 4 из 8 – с количеством смертельных исходов за время лечения в стационаре
Вне зависимости от тяжести состояния больных, ПМКС связана с госпитальной летальностью: отношение шансов составило 7.8 (ДИ 2.4–25.3)
Ahlbeck K., 2009

Профилактика
Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van Den Berghe G. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy.. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2009 ;(1):CD006832
Есть доказательства того, что интенсивная терапия инсулином снижает количество случаев НМНКС

Профидактика
Не помогают:
питание с повышенным содержанием аргинина или глутамина,
глутатион,
гормон роста
иммуноглобулин

Профилактика
Ограничение использования
Миорелаксантов
Кортикостероидов
Аминогликозидов
Но терапия метилпреднизолоном ОРДС синдрома по сравнению с плацебо не увеличила количество случаев ПМКС: ОШ 1.5 (ДИ 0.7–3.2)
Hough C.L., 2009

Профилактика
Ранняя активизация больного
Ограничение избыточной седации
Ограничение принудительных режимов ИВЛ

Борьба с “bed rest syndrome”
Bed res syndrome = синдром постельного режима; иммобилизационный синдром

Лечение
Физиолечение
Кинезиотерапия
Миостимуляция
Медикаментозное лечения
Нет доказанного
Применяются традиционные препараты для лечения полиневропатии и миопатии
Протокол отлучения от ИВЛ

Физиолечение

Кинезиотерапия
Традиционная
Роботизированная

Миостимуляция

Затрудненное отлучение от условий ИВЛ
Исключение пульмональных и кардиальных причин:
Рентгенография органов грудной клетки
Кардиограмма
Рутинные лабораторные тесты
Общий анализ крови
Биохимия крови + КФК
Газовый состав крови
КФК - креатининфосфокиназа

Мультидисциплинарный подход

Хронический критически больной
Свыше 28 дней в ОРИТ
Нервно-мышечные нарушения
Эндокринологические нарушения
Иммунологические нарушения
Нарушения свертывания крови
Нарушения гемопоэза
……..
Осложнения длительного пребывания в ОРИТ

Нарушение электровозбудимости при критическом состоянии

Нерешенные вопросы
Нет единого термина
Нет общепризнанных критериев диагноза
Нет доказанного лечения
Недостаточно изучена динамика ПМКС
Недостаточно изучен функциональный исход

Новое практическое значение
ПМКС как маркер тяжести состояния
ПМКС как суррогатный исход новых методов лечения критического состояния