Тактика ведения пациентов со щелчками в ВНЧС на стоматологическом приеме

В настоящее время 55% всех претензий в стоматологической практике возникает вследствие оказания ортопедической помощи, 33% – терапевтической, 12% случаев – после амбулаторного хирургического лечения
Расстройства височно- нижнечелюстного сустава (РВНЧС) встречаются у 50 – 87% пациентов обращающихся за амбулаторной стоматологической помощью

В каких случаях стоматолог может защитить себя и уменьшить риски?
Предупрежден значит вооружен! Стоматолог не может влиять:
на уровень стресса пациента
на наличие вредных привычек
На сознательность пациента
На наличие постуральной патологии
Наличие ЛОР патологии
На изначально предрасположенность ко многим факторам (ДСТ)
На нежелание пациента на протяжении долгого промежутка времени заниматься своим стоматологическим и общим здоровьем, что приводит к резкому падению компенсаторных возможностей ЧЛО и организма в целом
Наличие психосоматической патологии

Мы зачастую не знаем кто приходит к нам на прием, с какими общесоматическими патологиями, с каким психостатусом и насколько он адекватно себя поведет при возникновении сложностей в процессе лечения

Наиболее частые жалобы с которыми к стоматологам обращаются пациенты с РВНЧС
Боль или дискомфорт в околоушной области (74%)
Шум в ВНЧС: щелчки, хруст (75%)
Ограничение, отклонение НЧ при открывании рта (20,7%)
Заклинивание в ВНЧС
Ночное скрежетание/ дневное сжатие зубов (20%) с прикусыванием щек, губ, языка
Частые переломы, сколы, зубов, реставраций, протезов, выпадение пломб
Неудобный прикус после реставраций
Жжение, онемение во рту
Головные боли напряжения (6%)
Лицевые боли (2,2%)

Классификация МКБ 10
K 07.6 - Болезни височно - нижнечелюстного сустава
К 07.60 – Синдром болевой дисфункции (синдром Костена)
К 07.61 – Щелкающая челюсть
К 07.62 – Рецидивирующий вывих и подвывих В. –Н. –С.
К 07.63 – Болезнь В. –Н. –С.
К 07.65 – Остеофит В. –Н. –С.
К 07.69 – Болезнь В. –Н. –С. Не уточненная

К 07.61 «Щелкающая» челюсть – это патология, чаще всего обусловленная дискоординацией движения суставного диска и головки (ВН ВНЧС), характеризующимися шумовыми явлениями при движениях нижней челюсти. Семкин В.А.

Внутренние нарушения (ВН) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) – специальный термин, определяющий функциональные отношения между суставными поверхностями и диском. Костина И.Н. (Костина И.Н. Морфометрические изменения структур височно-нижнечелюстного сустава при внутренних нарушениях по данным МРТ / Костина И.Н., Цориев А.Э. // Уральский медицинский журнал, 2009. - №5. – с.43-48.)
Под внутренними нарушениями ВНЧС понимают патологические изменения, которые обусловлены неправильным соотношением головки нижней челюсти и суставного бугорка, различными вариантами смещения суставного диска, его дефектами и деформациями, растяжением и разрывом внутрисуставных связок или их сочетанием (Ильин А.А., 1996; Паутов И.Ю., 1996; Дергилев А.П., 1997; Dibbets J.M., vanderWeele L.T., 1996; Heir G.M., Fein L.A., 1996; LeResche L. et al., 2005)

По мнению Трезубова (2000 г.)
Шумы в начальной, средней и конечной фазах закрывания рта возникает в результате нарушения координированных движений суставного диска и головки НЧ, вследствие
асинхронной работы головок латеральных крыловид­ных мышц
дистального смещения мыщелков при уменьшении межальвеолярной высоты и как следствие антеризации диска

Щелчок в ВНЧС
Когда имеется дистализация НЧ, то при закрытом рте мыщелок располагается позади суставного диска
При открывании рта мыщелок в определенный момент «наскакивает» на диск, «перехватывая» его и в это мгновение и раздается щелчок
Диск остается между мыщелком и суставной ямкой до того момента закрывания рта, пока сустав не «потеряет» диск (при этом раздается «обратный» щелчок)
Важно почувствовать момент, когда происходит «перехват» диска (щелчок): в начальную, промежуточную или последнюю фазу открывания рта

Факторы риска развития расстройств ВНЧС при отсутствии клинических явлений заболевания встречаются у 66,49-67,47% пациентов стоматологических клиник

11,7% пациентов отмечали, что данный факт их беспокоит незначительно, на 1 балл по трех балльной шкале;
30,8% – на 2 балла;
и очень большое беспокойство, соизмеримое с тремя баллами, отметило 26,7% обследуемых.
По данным Гелетина

К шумам в ВНЧС относятся
Щелканье
одиночное/ многократное
раннее/позднее
легкое/громкое
болезненное/ безболезненное
Крепитация/хруст

Гипермобильность суставов – норма для пациентов с ДСТ

Тест Бейтона

Рекомендации для пациентов с ДСТ
Ограничение по времени приема у стоматолога
По возможности давать пациенту время отдыха
Соблюдение правил профилактики осложнений при еде
Сознательное ограничение открывания рта в диапазоне 40 мм

Асинхронная работа латеральных крыловидных мышц

Рекомендации по профилактике
каппа на ночь мичиганская
контроль при дневной парафункции
уменьшение стресса
миогимнастика

Миогимнастика для уменьшения щелчка и формированию синхронности между верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышц
Нарисовать на зеркале вертикальную линию
Встать перед зеркалом так, что бы эта линия проходила по средней линии лица
Нащупать оба мыщелка ВНЧС (подвигать НЧ в стороны и положить указательные пальцы на подвижную сферу)
Разместить кончик языка вверх и кзади
Начать медленное не широкое (не допуская щелчки в ВНЧС) открывание и закрытие рта без отклонения НЧ от нарисованной линии в количестве не менее 30 раз
Обязательное условие – зубы не должны смыкаться

«Костный щелчок»

Причины щелчков связанных с ортопедической нестабильность
Дистальное смещение нижней челюсти
Наличие трансверзальной патологии
Изменения окклюзионной плоскости
Наличие суперконтактов в динамической окклюзии
Комбинация патологий, в том числе усиливающаяся мышечной патологией.

Клинический случай №1
Невправляемый вывих диска обоих ВНЧС
Открывание рта 20 мм
Щелчки возникли месяц назад впервые
Через три недели возникло ограничение открывания рта
Не было никаких стоматологических вмешательств
Скачок роста этим летом

Модели загипсованы в привычной окклюзии при двустороннем вывихе диска

Смыкание зубов после ношения регитсратов из термоформеров на протяжении 24 часов в сутки с 20 по 24 июля 2017 (открывание рта в полном объеме 38 мм)
Смыкание зубов 24 июля 2017 г

Патогенез патологии
Скачок роста и наклон фронтальной группы зубов спровоцировало рост НЧ в дистальном направлении и ротацию назад, что привело к вывиху диска в обоих ВНЧС.

Исходное состояние
Клинический случай № 2

Основная жалоба пациента: щелчки в правом ВНЧС
Анамнез заболевания и с чем связывает возникновение жалоб
Щелчки возникли давно
Зубы удалены более 10 лет назад
Не протезировалась ранее
Отмечает смещение НЧ назад в течении последних лет
Основной мотив посещения пациента врача:
Диагностика РВНЧС
Определение центрального соотношения челюстей
Рациональное протезирование в терапевтическом положении

Сравнение исходного состояния и терапевтического положения
Исходное
Терапевтическое положение

Сравнение привычной окклюзии и центрального соотношения

исходное
В терапевтическом положении
Клинический случай № 3
трансверзальная патология прикуса

исходное
В терапевтическом положении

Все стоматологи обязаны понимать суть нормального функционирования диско-мыщелкового и жевательного мышечного комплекса, а также уметь диагностировать РВНЧС
Субъективно и объективно проводить специальный осмотр ЧЛО с учетом факторов риска РВНЧС
Устанавливать предварительный диагноз РВНЧС
Повлиять, по возможности, на этиологические факторы
После чего сообщить пациенту, насколько показано то или иное лечение
Где его наиболее эффективно нужно проводить
Дать рекомендации для профилактики возможных осложнений
Все эти вещи не входят в круг обязанностей ни одной другой врачебной специализации