Повреждения надплечья и грудной клетки. Тема №2

Повреждения надплечья

Перелом лопатки
Рентгенологически по характеру перелома различают:
Перелом тела лопатки
Перелом углов лопатки
Перелом плечевого отростка
Перелом клювовидного отростка
Перелом ости лопатки
Перелом шейки лопатки
Раздробленные переломы суставной впадины

Схема возможных переломов лопатки:
1 – тела
2,3 – углов
4 – шейки лопатки
5 – суставной впадины
6 – акромиального отростка
7 – клювовидного отростка

Клиника и диагностика переломов лопатки
Перелом плечевого отростка лопатки:
Деформация
Боль при движениях
При пальпации может быть костный хруст
Может сочетаться с вывихом наружного конца ключицы

Клиника и диагностика переломов лопатки
Перелом клювовидного отростка лопатки:
Усиление болей в месте перелома при сгибании предплечья
Смещение клювовидного отростка при разрыве акромиально-клювовидной и клювовидно-ключичной связок

Клиника и диагностика переломов лопатки
Краевые переломы суставной впадины:
Резкие боли при движениях в плечевом суставе
Гемартроз

Клиника и диагностика переломов лопатки
Перелом шейки лопатки:
Верхняя конечность смещается вместе с суставной площадкой лопатки вниз и кпереди;
Выбухание плечевого отростка на поврежденной стороне;
Западение клювовидного отростка на поврежденной стороне;
Болезненность при пальпации в области перелома (кнутри от плечевого сустава ниже контура клювовидного отростка, по задней поверхности лопатки и в подмышечной ямке).

Лечение:
Обезболивание места перелома 20-30 мл 1-2% раствора новокаина.
Применение отводящих фиксирующих повязок (стандартные шины, торакобрахиальная гипсовая повязка).
При переломах в области шейки лопатки со смещением применяется лечение скелетным вытяжением за локтевой отросток. Конечность располагают на отводящей шине ЦИТО.
ЛФК.

Вывих ключицы
Классификация:
Вывих проксимального конца ключицы:
Предгрудинный
Надгрудинный
Загрудинный
Вывих дистального конца ключицы:
Надакромиальный
Подакромиальный

Вывихи ключицы
В зависимости от степени повреждения связочного аппарата:
Неполные (повреждается только акромиально-ключичная связка);
Полные (повреждаются акромиально-ключичная и ключично-клювовидная связки).

Вывих ключицы
Клиника:
Боль
Отек
Деформация
Степень выраженности симптомов зависит от вида вывиха (полный или неполный).

Вывих ключицы
Клинические симптомы полного вывиха ключицы:
Укорочение надплечья
Ступенеобразное выстояние наружного конца ключицы
Смещаемость его в передне-заднем направлении
Положительный симптом «клавиши»

Вывих ключицы
Рентгенологические признаки вывиха ключицы:
Расширение суставной щели акромиально-ключичного сочленения.
Смещение суставных поверхностей наружного конца ключицы и акромиального отростка.
Увеличение расстояния между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхностью ключицы более 0,5 см.

Рентгенодиагностика вывиха акромиального конца ключицы

Лечение
Вправление под местной анестезией.
Фиксация (стандартная шина ЦИТО, Кожукеева, повязка с винтовым прессом Шимбарецкого, повязка-портупея по Сальникову).
При полных вывихах показано хирургическое лечение (сшивают разорванную акромиально-ключичную связку, фиксируют акромиально-ключичное сочленение лавсаном или металлической спицей).
ЛФК.

Фиксация ключицы по Шимбарецкому:

Перелом ключицы
Классификация:

Перелом ключицы
При прямом механизме травмы перелом может быть:
Оскольчатым
Поперечным
Косопоперечным
При непрямом механизме травмы перелом может быть:
Косым
Косопоперечным

Клиника и диагностика переломов ключицы:
Боли в области перелома.
Ограничение активных движений.
Наклон головы в сторону перелома.
Укорочение надплечья.
Удлинение руки за счет смещения вниз периферического конца ключицы вместе с лопаткой.

Клиника и диагностика переломов ключицы:
Конечность ротирована внутрь, опущена вниз, смещена кпереди.
Деформация надплечья – выстояние стернального конца ключицы и смещение его вверх.
При пальпации: болезненность, деформация, патологическая подвижность, крепитация.
Положительный симптом «осевой нагрузки» на ключицу.

Лечение
Консервативное лечение:
Обезболивание места перелома
Одномоментная репозиция отломков с последующей фиксацией в правильном положении. Для фиксации применяют гипсовую повязку Смирнова-Ванштейена, шину Кузьминского на срок 4 – 6 недель.

Повязка М.П.Смирнова и В.Г.Ванштейна:

Шина С.И.Кузьминского

Лечение
Оперативное лечение:
Абсолютные показания:
Открытый перелом
Закрытый перелом ключицы с повреждением сосудисто-нервного пучка
Сдавление нервного сплетения
Оскольчатый перелом с перпендикулярным к кости стоянием отломков и угрозой ранения сосудисто-нервного пучка
Опасность перфорации кожи изнутри острым концом отломка
Различные виды интерпозиции

Лечение
Оперативное лечение
Относительные показания:
Невозможность удержать отломки во вправленном состоянии повязкой или шиной, действующей на плечевой пояс в каком-либо направлении

Лечение
Оперативное лечение:
Аппарат внешней фиксации на 4 недели.
Внутрикостный остеосинтез.
Независимо от способа лечения и вида фиксирующего устройства иммобилизация должна продолжаться не менее 4-6 недель. С 3-4 дня УВЧ на область перелома, ЛФК для неиммобилизованных суставов.

Повреждения грудной клетки

Классификация

В зависимости от степени тяжести выделют:
Легкие –нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены, ЧДД не более 25 в мин, тахикардии нет;
Средней тяжести – функциональные расстройства дыхания и кровообращения, ЧДД 25-30 в мин., тахикардия;
Тяжелые – глубокие расстройства дыхания и сердечной деятельности, ЧДД 35 и более в мин., резкая тахикардия.

Переломы ребер
Изолированные
Переломы 1 - 3-х ребер
Множественные
Перелом более 3-х ребер

Механизм травмы
Прямой механизм: непосредственное воздействие на грудную клетку, перелом ребер на участке воздействия травмирующего агента
Непрямой механизм: сила воздействует на одном участке грудной клетки, а перелом происходит на другом(при сдавлении в предне-заднем направлении перелом ребер происходит с боков, и наоборот).

Схема механизма перелома ребер:

Симптомы переломов ребер:
Симптом «прерванного вдоха» - при попытке сделать глубокий вдох возникает боль, экскурсия грудной клетки обрывается.
Локальная болезненность при пальпации.
Симптом осевой нагрузки – усиление болей в месте перелома при переднезаднем или латеро-латеральном сдавлении.
Костная крепитация при аускультации над местом перелома.

Сопутствующие повреждения при множественных переломах ребер:
Повреждение париетальной плевры
Повреждение медиастинальной плевры
Повреждение легкого
Разрыв диафрагмы
Разрыв аорты
Разрыв сердца
Разрыв пищевода
Повреждения селезенки, почек, печени
Кровоизлияния в надпочечники
Повреждения с образованием реберного клапана или окончатого перелома ребер

Травматический пневмоторакс
Классификация:

Классификация пневмоторакса:
Ограниченный – легкое поджато на 1/3 объема
Средний – легкое поджато на 1/2 объема
Большой – легкое полностью коллабировано

Клиника пневмоторакса
Одышка
Тахикардия
Эмфизема мягких тканей
Тимпанит при перкуссии
Ослабление или отсутствие дыхания при аускультации

Гемоторакс
Классификация:
Малый – объем крови в плевральной полости не более 500мл, кровь заполняет реберно-диафрагмальный синус;
Средний – объем крови в плевральной полости 500-1000 мл, уровень крови доходит до угла лопатки;
Большой – объем крови в плевральной полости более 1000 мл, уровень крови доходит до П – Ш межреберья спереди.

Разновидности гемоторакса
Нарастающий – поступление крови в плевральную полость продолжается;
Стабилизированный – кровотечение в плевральную полость прекратилось;
Несвернувшийся –в плевральной полости жидкая кровь;
Свернувшийся – в плевральной полости сгустки крови;
Неинфицированный
Инфицированный, пиоторакс.

Лечение переломов ребер
Изолированные:
• купирование болевого синдрома;
• фиксация не проводится;
Множественные:
• устранение болевого синдрома;
• фиксация ребер;
• устранение пневмоторакса;
• восстановление каркасности грудной клетки;
• устранение повреждений легких, сердца.

Лечение пневмоторакса
Наложение окклюзионной повязки.
Открытый пневмоторакс необходимо перевести в закрытый; внутренний клапанный – в открытый; наружный клапанный – в закрытый.
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому на стороне поражения.
Пункция плевральной полости для удаления воздуха во П межреберье по среднеключичной линии.
Дренирование плевральной полости.

Лечение гемоторакса
Вагосимпатическая блокада по Вишневскому
Пункция плевральной полости в VI – VII межреберье по средней или задней подмышечной линии.
Проба Рувилуа – Грегуара.
Восполнение кровопотери.
Дренирование плевральной полости.
При продолжающемся внутриплевральном кровотечении показана торакотомия, ушивание раны легкого.