Предсказуемые и терапевтические цели при кардиохоракальной хирургии

Подавляющее большинство операций в торакальной хирургии относятся к сложным, опасным, нередко высокотравматичным и длительным хирургическим вмешательствам и, соответственно, требуют применения комплекса специальных методов контроля состояния больного и обеспечения его безопасности, т.е. выполняются с обязательным участием анестезиолога.

Современные возможности анестезиологической защиты больного от патогенных факторов операционного стресса велики, но наиболее полно их можно реализовать, только объединив все проводимые мероприятия в общую систему интенсивной терапии, направленную на достижение конечного полезного результата - выздоровление больного.
В таком случае основными задачами анестезиолога во время операции становится не столько «обесчувствливание (анестезия)» больного, поддержка или управление жизненно важными функциями и создание условий для деятельности хирурга, сколько уменьшение "цены" компенсации и адаптации, защита, а не угнетение механизмов саморегуляции, обеспечивающих формирование и сохранность функциональных систем срочной компенсации и долговременной адаптации.

При операциях на органах груди эти задачи наиболее полно можно решить применением многоуровневого обезболивания (местного, проводникового и центрального) с одновременной стимуляцией антиноцицептивных механизмов; альтернирующей, т.е. изменяющейся в соответствии с этапами операции и потребностями больного ИВЛ; гемодилюции, не допускающей гиповолемии и гиподинамии кровообращения, с обязательным мониторным контролем показателей газообмена и кровообращения.

Основные элементы системы интенсивной терапии операционного периода.
Начальным элементом системы является психологическая подготовка, инструктаж больного.
Цель этой работы - прояснить пациенту реальную возможность благополучного исхода лечения и необходимость активного участия больного в лечебном процессе.
Объясняют особенности введения в наркоз и выхода из него, возможные при этом ощущения, правила поведения.
Психологическая подготовка позволяет существенно уменьшить вегетативные и эмоциональные проявления реактивных психических состояний, закономерно развивающихся в ожидании операции даже у психически здоровых людей.

Если в результате бесед удается создать обстановку психологического комфорта, то используют облегченную премедикацию - 5-10 мг радедорма (эуноктина) и 25-50 мг димедрола вечером накануне операции и утром в день ее выполнения.
Такая премедикация вызывает еще до операции умеренную активацию эндогенного ГАМК-эргического механизма с соответствующим снижением активности адрено- и холинэргических систем.

Сочетание седативного и вегетотропного эффектов бензодиазепинов делает эти препараты средством выбора, в отличие от барбитуратов и наркотических анальгетиков, которые угнетают дыхательный центр и вызывают депрессию дыхания и кровообращения.
Поэтому препараты этих групп для премедикации не используют.
У более эмоционально лабильных больных, а также при выявлении признаков тревожно-депрессивного состояния медикаментозное воздействие начинают за 3-4 дня до операции, назначая амитриптилин по 25 мг 1-2 раза в сутки.
Комбинация антидепрессантов и бензодиазепинов обеспечивает хороший седативно-транквилизирующий эффект, а мобилизация систем нейрогуморальной регуляции к предстоящей операции происходит с сохранением и даже увеличением их резервных возможностей.

При наличии у пациента болевого синдрома в премедикацию включают для приема внутрь 50-100 мг трамала вечером накануне операции.
Выбор препаратов может быть и иным, но премедикация обязательно должна включать Н2 -блокаторы (циметидин 200 мг или его аналоги) и препараты типа альмагеля, фосфалугеля, вентера.

После такой предоперационной подготовки подавляющее большинство больных поступают в операционную в состоянии умеренной седатации, спокойно и осознанно выполняют все команды анестезиолога.
Показатели кровообращения - частота пульса, артериальное давление, объемная скорость кровотока и общее периферическое сопротивление - остаются стабильными.
Отклонения от исходных значений, определяемых за 3-4 дня до операции, не превышают 10%.

Непосредственно в операционной премедикацию дополняют проведением мероприятий, предупреждающих серьезные, нередко опасные для жизни осложнения и патологические эффекты вводной анестезии и интубации трахеи.
При операциях на органах груди риск различных нарушений кровообращения и дыхания в этот период особенно высок не только из-за измененного функционального статуса большинства пациентов, но и вследствие специфических требований к проведению ИВЛ, нередко предусматривающих эндобронхиальную интубацию одно или двухпросветными трубками, использование бронхообтураторов, проведение жесткой бронхоскопии и т.д.
Для профилактики этих нарушений за 5-10 мин до интубации трахеи внутривенно вводят 0,5-0,7 мг атропина сульфата и 7,5- 15 мг дроперидола.

Важно помнить, что стабилизирующее действие дроперидола (предупреждение гипертензии и тахикардии) объясняется не уменьшением выброса катехоламинов, а блокадой их эффектов.
В результате при относительно благополучной клинической картине отмечается максимальное напряжение симпатоадреналовой системы со значительным преобладанием адреналового звена и угрозой срыва ее компенсаторных резервов.
Поэтому дроперидол перед вводной анестезией можно применять лишь в тех случаях, когда дооперационное чрезмерное повышение периферического сосудистого сопротивления и соответствующее увеличение постнагрузки на сердце является фактором, лимитирующим сердечный выброс.

В остальных ситуациях более целесообразна непосредственная блокада афферентной импульсации с помощью орошения глотки растворами местных анестетиков или внутривенное введение 1,5 мг/кг лидокаина.
Такой метод не менее эффективно предупреждает значительное повышение артериального давления, тахикардию и нарушения ритма сокращений сердца в ответ на интубацию трахеи.

Конечно, при использовании дроперидола или лидокаина существует риск тяжелой депрессии кровообращения, особенно у больных с низкими компенсаторными резервами.
В такой ситуации препаратами выбора могли бы стать бензодиазепины (седуксен вводят за 5-10 мин до индукции в дозе 2,5 - 10 мг), но их использование до настоящего времени оставалось ограниченным из-за неконтролируемой продолжительности действия, препятствующей своевременному послеоперационному восстановлению сознания, мышечного тонуса и эффективного самостоятельного дыхания.
Однако появление лигандов бензодиазепиновых рецепторов и, в частности, флумазенила, который обеспечивает быстрое, в течение 5 мин, восстановление сознания у большинства оперированных больных без каких- либо побочных реакций и усиления боли, позволяют пересмотреть отношение к атаральгезии и расширить показания к ее применению в торакальной хирургии.

Наиболее частой причиной гипотонии при введении в анестезию является скрытая гиповолемия, которую устраняют еще до начала операции быстрой внутривенной инфузией кристаллоидных растворов (5-10% растворы глюкозы) с последующим вливанием полиглюкина и плазмы в общем объеме 1,0-1,2 л.
Такая инфузионная нагрузка уменьшает концентрацию гуморальных факторов патологической информации, улучшает реологические свойства крови, обеспечивает создание резерва внеклеточной жидкости и предупреждает опасные нарушения кровообращения в период вводной анестезии и интубации трахеи.
Поэтому такого рода профилактическую изоволемическую гемодилюцию проводят всем больным.

Вводную анестезию-анальгезию и миорелаксацию достигают инъекцией в одном шприце 2 мг/кг кетамина, 4-7 мкг/кг фентанила и 4мг ардуана.
Сочетание этих препаратов является на наш взгляд наиболее благоприятным, поскольку соответствует естественным защитным механизмам: применение фентанила, обладающего мощным и относительно коротким анальгетическим эффектом позволяет управляемо усиливать опиоидный канал антиноцицептивной системы и потенцирует анальгетическое действие кетамина.
Кетамин, в свою очередь, не вообще подавляет центры регуляции, а изменяет внутрицентральные соотношения, избирательно повышая активность тех структур мозга, которые обеспечивают увеличение производительности сердца и транспорта кислорода.
Вызываемая фентанилом ригидность дыхательных мышц предупреждается ардуаном, а снижение общего периферического сосудистого сопротивления компенсируется симпатомиметическим действием кетамина.

Применение дроперидола или седуксена усиливает миоплегию, вызываемую ардуаном или другими антидеполяризующими миорелаксантами (тракриум, панкурониум и др.), что позволяет у подавляющего большинства больных избежать использования деполяризующих миорелаксантов и соответственно исключить их гиперкалиемический и другие побочные эффекты.

В дальнейшем гипнотический эффект поддерживают внутривенным введением каждые 30-40 мин по 50 мг кетамина, а сильную центральную анальгезию сохраняют инъекциями 0,1 мг фентанила в наиболее травматичные этапы оперативного вмешательства, но не реже, чем через 20- 30 мин. За 40-45 мин до окончания операции введение препаратов прекращают.
Поскольку длительность действия фентанила подвержена значительным индивидуальным колебаниям, то у ряда ослабленных больных депрессия дыхания длится несколько часов после операции.
Поэтому фентанил целесообразно использовать только до окончания основного этапа операции, а в дальнейшем вводить агонисты-антагонисты опиатов - трамал по 50-100 мг/час, бупранал по 0,3-0,6 мг/час - избирательно усиливающие анальгезию без угнетения дыхательного центра. Такая последовательность обеспечивает более быстрое восстановление сознания, эффективного самостоятельного дыхания и соответственно раннюю активизацию больного после операции.

Главное преимущество такого способа введения и поддержания анестезии заключается в отсутствии существенных изменений частоты пульса и величины среднего артериального давления.
Состояние кровообращения характеризуется умеренной гипердинамией, обусловленной в первую очередь увеличением ударного объема на фоне некоторого снижения тонуса периферических сосудов.
Такой режим работы сердца является наиболее эффективным, при этом сохраняется соответствие транспорта кислорода возрастающим потребностям тканей.