Практическое занятие. Разбор клинических случаев

Slide
Патоморфологически ИМ делят на 4 периода:
· развивающийся ИМ – от 0 до 6 часов ( полиморфноядерных лейкоцитов мало или отсутствуют)
· ОИМ – от 6 часов до 7 суток (наличие полиморфноядерных лейкоцитов в большом количестве)
· заживающий ИМ ( подострый период или период рубцевания) – от 7 до 28 суток (наличие мононуклеарных клеток и фибробластов)
· заживший ИМ ( постинфарктный кардиосклероз ) –с 29 суток (рубцовая ткань без клеточной инфильтрации)

Slide
Классический (типичный) вариант ИМпST
возникновение ангинозного приступа ( в 70-80% случаев)
боль отличается от приступа стенокардии по силе и продолжительности
полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и повторными инъекциями наркотических анальгетиков.
характер болевых ощущений: сжимающий, давящий, жгучий.
иррадиация боли в левую руку, левое плечо, горло,нижнюю челюсть, эпигастрий
боль может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до нескольких часов.
Болевой синдром часто сопровождается чувством страха («страх смерти»), возбуждением,
вегетативными нарушениями : повышенным потоотделением («холодный пот»)
Крайне важно установить время начала ИМ, за которое принимают появление наиболее интенсивного болевого приступа. От этого зависит выбор тактики лечения.

Slide
Атипичные формы ИМпST
Астматический вариант чаще развивается при повторном ИМ
обычно встречается у больных пожилого и старческого возраста, особенно на
фоне предшествующей ХСН
ангинозные боли отсутствуют
приступ сердечной астмы или отек легких являются первым и единственным клиническим симптомом ИМ.
Этот вариант характеризуется быстрым развитием клиники острой левожелудочковой недостаточности.
Часто в процесс вовлекаются сосочковые мышцы, что обусловливает возникновение митральной регургитации вследствие относительной недостаточности митрального клапана (грубый систолический шум на верхушке)

Slide
Атипичные формы ИМпST
Абдоминальный вариант наблюдается при диафрагмальном ИМ
локализация боли в верхней части живота
диспепсические явления – тошнота, рвота, метеоризм, парез ЖКТ
при пальпации живота может иметь место напряжение брюшной стенки - клиника острого заболевания пищеварительного тракта
Неправильно поставленный диагноз бывает причиной ошибочной лечебной тактики. Известны случаи, когда таким больным делают промывание желудка и производят оперативное вмешательство
Диагноз “острый живот” требует регистрации ЭКГ !!!

Slide
Атипичные формы ИМпST
аритмический вариант
в клинической картине преобладают нарушения ритма и проводимости:
пароксизмы суправентрикулярной либо желудочковой тахикардии
полная АВ блокада
болевой синдром может отсутствовать или выражен незначительно
возникновение тяжелых нарушений ритма на фоне типичного ангинозного приступа расценивается как осложненное течение ИМ

Slide
Атипичные формы ИМпST
Цереброваскулярный вариант встречается у пациентов пожилого возраста с исходно стенозированными экстракраниальными и внутричерепными артериями, нередко с нарушениями мозгового кровообращения в прошлом
Обморок, головокружение, тошнота, рвота, иногда с признаками преходящего нарушения мозгового кровообращения, вплоть до ишемического инсульта.
Ишемия мозга развивается у пациентов как результат снижения минутного объема сердца из-за поражения ЛЖ или сопутствующих нарушений ритма и проводимости. В последнем случае она может носить характер приступов МЭС
В некоторых случаях тяжелые ишемические инсульты развиваются вследствие ТЭ мозговых сосудов из-за фрагментации тромба в ЛЖ, образовавшегося вследствие обширного ИМ. В подобных случаях, правильнее говорить об осложнении ИМ, а не о клиническом варианте его дебюта.
Геморрагические инсульты при ИМ, которые наблюдаются у 0,8-1,5% больных, чаще всего носят ятрогенный характер и являются следствием мощной, плохо контролируемой тромболитической терапии.

Slide
Атипичные формы ИМпST
Безболевая форма ИМ в 25% всех случаев ИМ оказывается неожиданной
находкой на аутопсии у умерших от других причин
наблюдается при СД, у женщин, у лиц пожилого возраста, после перенесенного
нарушения мозгового кровообращения.
ББИМ - интраоперационные ИМ , ИМ у психических больных
Периферическая форма ИМ в 0,5 -1 % случаев
невыносимая, «ломящая» боль в левой руке, редко в правой
Возникновение боли в верхней конечности, без признаков артериального тромбоза или симптоматики сдавления нерва – показание к срочной регистрации ЭКГ!!! + НИТРОГЛИЦЕРИН
Атипичные варианты дебюта ИМ приводят к диагностическим ошибкам и являются частой причиной задержки начала адекватного лечения.
Летальность в этой группе больных значительно выше,чем среди лиц с типичной картиной заболевания.
Необходимо своевременно и тщательно обследовать на предмет ОКС тот контингент, где вероятность атипичного начала ИМ особенно велика

Slide
Классы тяжести по Killip и Kimball (1967)
Класс I Нет признаков СН
Класс II Влажные хрипы в нижней половине легочных полей и/или выслушивается III тон сердца (ритм галопа)
Класс III Отек легких: влажные хрипы, распространяющиеся более чем до середины лопаток.
Класс IV Кардиогенный шок: САД ≤90 мм рт.ст. в сочетании с признаками периферической гипоперфузии.

Slide
Физикальное исследование
Кожные покровы бледные, повышенной влажности, особенно на высоте ангинозного приступа
слизистые умеренно цианотичны
сильно контурирующиеся яремные вены свидетельствуют о повышенном давлении в правом предсердии
спавшиеся вены характерны для относительной гиповолемии
пальпация прекардиальной пульсации при обширном поражении передней локализации - следствие ишемии и нарушения локальной сократительной функции соответствующей области ЛЖ. Ее появление не обязательно означает развитие острой аневризмы, исчезает при восстановлении сократительной способности миокарда на фоне реперфузии этой области

Slide
Аускультативная картина
систолический шум:
проявление митральной регургитации
признак внутренних разрывов сердца (сопровождается прогрессированием СН) или ишемического поражения сосочковой мышцы Часто отмечаемое понижение звучности тонов сердца -
шум трения перикарда:
эпистенокардитический перикардит характерный признак обширного ИМ
протодиастолический ритм галопа:
нарушение функциональной способности ЛЖ.

Slide
Аускультация легких
Появление влажных хрипов в нижних отделах легких свидетельствует о левожелудочковой недостаточности
Больному ИМпST обязательно проведение рентгенографии органов грудной клетки (лежа)

Slide
Нейрогуморальная активация
Гиперсимпатикотония -
синусовая тахикардия, наклонность к повышению АД – нередкая находка при неосложненном ИМ
брадикардия - при нижних (диафрагмальных) ИМ из-за вовлечения в процесс блуждающего нерва и реализации рефлекса Бецольда-Яриша
снижение АД и синусовая тахикардия – симптомы осложнений ИМ - острая СН, массивные кровотечения

Slide
Повышение температуры тела
Характерный симптом крупноочагового ИМ, повышение к концу первых суток заболевания, достигает субфебрильных цифр и сохраняется в течение 3-5 дней
Повышенная температура тела,сохраняющаяся более 7 дней, >38,0° С, большая амплитуда между данными утреннего и вечернего измерений, указывает на развитие осложнений (пневмония, флебит…)

Slide
Клеточный состав крови и СОЭ
При ИМпST увеличивается содержание лейкоцитов (нейтрофилов) до 12-15×10 9/л (1-3 сутки)
умеренный палочкоядерный сдвиг влево и анэозинофилия.
Выраженный лейкоцитоз - неблагоприятный прогностический признаком
Ускорение СОЭ с третьих суток

Slide
УЗИ сердца – важнейший дополнительный метод диагностики:
в стадии развития, когда исследование биохимических маркеров некроза миокарда еще неинформативно, а ЭКГ диагностика затруднена.
выявление локальных нарушений сократимости ЛЖ и ПЖ на фоне соответствующей клинической картины
для оценки функции и геометрии ЛЖ
для диагностики осложнений - тромбоз полости, разрывы сердца, нарушение функции клапанов, ИМ ПЖ, перикардит
для дифдиагностики расслоения аорты и ТЭЛА.

Slide
Радионуклидные методы
Диагностика некроза миокарда с помощью сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом (технецием) или Tl-201 (талием) основана на свойстве этих веществ накапливаться в некротизированной ткани. Повышенное содержание радиоактивного вещества определяется с помощью гамма-камеры, обычно появляется через 12 ч от начала приступа и сохраняется в течение 10-14 суток, если процессы рубцевания протекают обычно.
Замедление «свечение» более 15 суток наблюдается при формировании аневризмы сердца
Дополнительный метод диагностики при наличии блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушениях сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом ИМ.
Позволяют оценить перфузию миокарда и могут быть использованы как для определения очагов некроза, так и жизнеспособного миокарда.

Slide
Дифференциальную диагностику следует проводить с:
ТЭЛА
Расслоением аорты
Острым перикардитом
Плевропневмонией
Пневмотораксом
Межреберной невралгией
Заболеванием пищевода, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
Диафрагмальной грыжей
Острым холециститом при желчно-каменной болезни
Острым панкреатитом

Slide
Вероятность развития первичной ФЖ в первые 4 ч ИМпST в 20-25 раз выше, чем в более поздние сроки заболевания
В наиболее опасный период больной ИМ должен находиться в условиях постоянного мониторинга за основными физиологическими параметрами ( ритм сердца, состояние гемодинамики, лабораторный контроль)
и интенсивного лечения, направленного на максимально быстрое восстановление кровотока, уменьшение зоны ишемического повреждения и очага некроза

Slide
Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе:
А. Базовая терапия
- Устранить болевой синдром.
- Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК.
- Принять per os 300 мг клопидогреля .
- Начать в/в инфузию нитроглицерина, в первую очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острой СН.
Только для врачебных бригад!
Начать лечение b-блокаторами (учитывать противопоказания!). в/в введение, особенно у больных с ишемией миокарда, которая сохраняется после введения наркотических анальгетиков или рецидивирует, с АГ
тахикардией или тахиаритмией, не имеющих СН и других противопоказаний к b-блокаторам

Slide
Лечение неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе:
Б. Предполагается выполнение первичной ТБА
Нагрузочная доза клопидогрела может быть увеличена до 600 мг.
В. ТЛТ на догоспитальном этапе
Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
Начать ТЛТ следует в ближайшие 30 минут после прибытия бригады СМП.
При применении стрептокиназы по усмотрению врача в качестве сопутствующей терапии можно использовать или не использовать антикоагулянты прямого действия (фондапарин, эноксапарин или НФГ)
При применении фибринспецифичных тромболитиков должны использоваться эноксапарин или НФГ.
Г. Проведение реперфузионной терапии не предполагается
Решение о целесообразности применения антикоагулянтов прямого действия может быть отложено до поступления в стационар.

Slide
Тромболитики при ТЛТ
Алтеплаза В/в 1 мг/кг ( но не более 100 мг):
болюс 15 мг;
последующая инфузия 0,75 мг/кг за 30 мин (но не более 50 мг)
затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии 1,5 ч).
Применяется в сочетании с АСК (75-150 мг), клопидогрелем (75мг) и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин (7суток)

Slide
Тромболитики при ТЛТ
Пуролаза В/в: болюс 2000000 МЕ
последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин.
Применяется в сочетании с АСК (75-150 мг), клопидогрелем (75мг) и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин (7суток)

Slide
Тромболитики при ТЛТ
Стрептокиназа В/в инфузионно 1500000 МЕ за 30-60 мин.
Применяется в сочетании с АСК (75-150 мг), клопидогрелем (75мг) и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин (7суток)

Slide
Тромболитики при ТЛТ
Тенектеплаза В/в болюсом:
30 мг при МТ <60 кг,
35 мг при 60-70 кг,
40 мг при 70-80 кг;
45 мг при 80-90 кг и
50 мг при МТ >90 кг.
Применяется в сочетании с АСК (75-150 мг), клопидогрелем (75мг) и антикоагулянтами прямого действия (НФГ в течение 48 часов, предпочтительнее эноксапарин (7суток)

Slide
Сопровождение ТЛТ
Эноксапарин :
у мужчин с уровнем креатинина в крови < 220 мкмоль/л, женщин с уровнем креатинина в крови < 175 мкмоль/л
в/в болюс 30 мг, через 15 мин п/к в область живота - 1 мг/кг
2 раза в сутки - 7 дней
Первые 2 дозы для п/к введения не должны превышать 100 мг
У лиц ≥75 лет первоначальная в/в доза препарата не вводится, поддерживающая - 0,75 мг/кг (первые 2 дозы не более 75 мг).
При сниженной функции почек ( клиренс креатинина < 30 мл/мин) препарат вводится п/к в дозе 1 мг/кг один раз в сутки.

Slide
Сопровождение ТЛТ
Антикоагулянты прямого действия - НФГ:
в/в болюс 60 МЕ/кг (не более 4000 МЕ),
затем инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (не более 1000 МЕ/ч).
Подбор дозы под контролем АЧТВ ( увеличение верхней границы нормы в 1,5-2 раза).
АЧТВ определяется через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата,
затем через 6 ч после каждого изменения дозы.
Продолжительность инфузии 48 ч

Slide
Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия на антикоагулянты непрямого действия
Не отменяя антикоагулянт прямого действия, начать прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин)
Варфарин назначается в дозе 5-7,5 мг в течение первых двух дней с дальнейшим титрованием дозы, ориентируясь на уровень МНО.
Меньшие стартовые дозы варфарина рекомендуются
больным >70 лет,
имеющим низкую МТ,
при исходном нарушении функции печени.

Slide
Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг), обеспечивающей терапевтический диапазон МНО
1 и 2 день – 2 таблетки (5 мг) вечером после ужина
Утром определить МНО:
МНО <1,5 - Увеличить суточную дозу на ½ таблетки.
Определить МНО через 1-2 дня:
МНО 1,5-2,0 - Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки.
Определить МНО через 1-2 дня:
МНО 2,0-3,0* - Оставить суточную дозу без изменений.
Определить МНО через 1-2 дня:
МНО 3,0-4,0 - Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки.
Определить МНО через 1-2 дня.

Slide
Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг), обеспечивающей терапевтический диапазон МНО
3 день
МНО >4,0 Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки.
Определить МНО через 1-2 дня.
4-5 день
Утром определить МНО. МНО >4,0 Пропустить 1 прием, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки.
Если подбор дозы занимает более 5-ти дней, дальнейшая кратность - МНО 1 раз в два дня с использованием алгоритма 3-го дня.

Slide
Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг), обеспечивающей терапевтический диапазон МНО
терапевтический диапазон МНО при применении варфарина составляет:
без антиагрегантов 2,5-3,5,
при сочетании с одним антиагрегантом 2,0-3,0,
при сочетании с двумя антиагрегантами 2,0-2,5.

Slide
Алгоритм подбора дозы варфарина (таблетки по 2,5 мг), обеспечивающей терапевтический диапазон МНО
Если два последовательных значения МНО находятся в границах терапевтического диапазона, следующее определение следует провести через 1 неделю.
При сохранении терапевтических значений МНО доза считается подобранной и в дальнейшем МНО определяется 1 раз в месяц.
Дополнительный контроль МНО требуется при нарушенной функции печени, злоупотреблении алкоголя, а также при сопутствующем применении препаратов, влияющих на эффективность варфарина.
Отменить антикоагулянт прямого действия можно не ранее, чем через 4-5 суток совместного применения с варфарином и когда значения МНО будут находиться в границах терапевтического диапазона (при двух последовательных определениях с интервалом в сутки).

Slide
Бета-блокаторы рекомендуются как препараты первой линии у всех пациентов при всех вариантах ОКС при отсутствии индивидуальных противопоказаний
Рекомендации ESC, 2003; АСС / АНА , 2004
NB !
ОКС
Ограничение зоны
ишемического
повреждения
НС

Slide
Параметры, определяющие индивидуальные
различия между бета-адреноблокаторами
Кардиоселективность
Внутренняя симпатическая активность
Мембраностабилизирующие свойства
Вазодилатирующие свойства
Растворимость в липидах и воде
Влияние на агрегацию тромбоцитов
Продолжительность действия

Эффекты стимуляции ß - адренорецепторов.

Способность блокировать влияние медиаторов на ß-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшением образования цАМФ определяет фармакодинамику ß - адреноблокаторов – их отрицательное ино-, батмо, дромо- и хронотропное действие, антиангинальный, гипотензивный и антиаритмический эффекты.
Влияние на ß 2 -адренорецепторы обусловливает значительную часть побочных действий и противопоказаний к применению ß-адреноблокаторов, в частности, бронхоспазм, сужение периферических сосудов и увеличение общего периферического сопротивления
Эффекты блокирования ß - адренорецепторов

Slide
Характеристика ß - адреноблокаторов
Липофильные
пропранолол, метопролол, бетаксолол
Карведилол
Быстрое и полное всасывание
Высокий “метаболизм первого прохождения через печень”
Выраженное связывание с белками плазмы
Интенсивный метаболизм в печени
Большое распределение в тканях
Короткий Т 1/2
Гидрофильные
атенолол, соталол, надолол
Сложное и неполное всасывание
Низкое связывание с белками плазмы
Не метаболизируется в печени
Преимущественно ренальное выделение
Длительный Т 1/2
Аминофильные - локрен
ß-адреноблокаторы классифицируются по продолжительности действия:
Длительного действия – метапролол сукцинат, бисопролол, небиволол, карведилол, локрен
Короткого – метапролол тартрат, пропранолол
Сверхкороткого - эсмолол.

Slide
Классификация ß -адренергических блокаторов
Некардиоселективные Кардиоселективные Некардиоселективные
и кардиоселективные
с α 1 блокирующим
эффектом
без ВСМА * с ВСМА без ВСМА с ВСМА без ВСМА
Пропранолол Пиндолол Метопролол Ацебутолол Карведилол (НКС)
Тимолол Окспренолол Атенолол (ГФ) Целипролол Лабетолол (НКС)
Надолол (ГФ) Бисопролол Небиволол (КС)
Соталол Бетаксолол
* ВСМА- внутренняя симпатомиметическая активность
:
Материалы Рекомендаций ESC, 2003; АСС / АНА , 2004
Рекомендации ESC, 2007;
АСС / АНА , 2004, 2007
Национальные рекомендации Российского общества
кардиологов, 2008

Slide
Блокаторыb-адренергических рецепторов при ИМпST
Лечение в 1-е сутки заболевания:
Метопролол
В/в по 5 мг 2-3 раза с интервалом не менее 2 мин;
поддерживающая доза до 200 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 15 мин. после в/в введения
Пропранолол
В/в 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами не менее 2 мин;
поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема per os. Первый прием per os через 4 часа после в/в введения.

Slide
Блокаторы b-адренергических рецепторов при ИМпST
Лечение в подостром периоде заболевания:
Карведилол
Начальная доза per os 12,5 мг за 2 приема per os,
При хорошей переносимости 25 мг за 2 приема per os
Метопролол
200 мг за 2-3 приема per os
Пропранолол
160 мг/сут за 4 приема per os
Лечение b-блокаторами, начатое в первые сутки ОИМ, при отсутствии противопоказаний должно продолжаться неопределенно долго

Slide
Классификация и фармакологические особенности ингибиторов АПФ
Рабочие материалы Рекомендаций ESC, АСС / АНА (Mc Murray J., O’ Meara E.., 2004)111111им4

Slide
Противоишемическое действие ингибиторов АПФ при ОКС
Действие на сосудистую стенку: коррекция функции эндотелия, противовоспалительный и антиоксидантный эффекты, замедление формирования неоинтимы, уменьшение вазоконстрикции (связано с ангиотензином II и эндотелином), вазодилатация (связанная с аккумуляцией брадикинина), увеличение продукции NO
Уменьшение риска интракоронарного тромбоза, усиление фибринолиза
Уменьшение постнагрузки ЛЖ
Профилактика дилатации и ремоделирования ЛЖ
Рекомендуемые препараты при ОКС : каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл, трандолаприл (установленный благоприятный прогноз)
При непереносимости ингибиторов АПФ рекомендовано использовать антагонисты рецепторов ангиотензина II : ибесартан, кандесартан, валсартан
NB ! : тератогенный эффект ингибиторов АПФ во 2 триместре беременности:
олигогидроамниония, пульмональная гипоплазия, пороки развития почек, задержка
роста и внутриутробная гибель плода
Материалы Рекомендаций ESC, 2003; АСС / АНА , 2004

Slide
Ингибиторы АПФ при ИМпST
Лечение с 1-х суток и в подостром периоде
Каптоприл
Начальная доза per os 6,25 мг, через 2 ч – 12,5 мг, через 10-12 ч – 25 мг;
целевая доза 50 мг 2-3 раза в сутки.
Лизиноприл
Начальная доза per os 5 мг, через 24 ч – 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки.
Рамиприл
Начальная доза per os 1,25-2,5 мг; целевая доза 5 мг 2 раза в сутки.
Эналаприл
Начальная доза per os 2,5 мг; целевая доза 10 мг 2 раза в сутки.
Периндоприл
Начальная доза per os 2 мг ; целевая доза 8 мг 1 раз в сутки.
Лечение иАПФ следует начать с первых часов заболевания, как только стабилизируется гемодинамика (САД станет > 100 мм рт.ст.) и при отсутствии противопоказаний продолжать неопределенно долго;

Slide
Хирургическая реваскуляризация миокарда рекомендуется
у больных с продолжающимся ангинозным приступом или гемодинамически нестабильных
если попытка ТБА оказалась неудачной
при невозможности проведения ТЛТ или БАП при поражении общего ствола ЛКА
в связи с острой митральной регургитацией, разрывом межжелудочковой перегородки или другими «механическими» осложнениями ИМ, требующими неотложного хирургического вмешательства
у больных с кардиогенным шоком на фоне поражение ствола ЛКА , развившимся в течение 36 ч от начала ангинозного приступа, если операция может быть проведена в ближайшие 18 ч от развития шока
При угрожающих жизни желудочковых аритмиях на фоне стеноза общего ствола ЛКА ≥50 %
Летальность при хирургическом лечении в этих группах больных остается высокой (до 30-40%), но при использовании других методов реваскуляризации она в 2 раза выше.

Slide