Нарушения ритма и проводимости

Вопросы лекции
1.Классификация аритмий.
2.Этиология и патогенез аритмий.
3.Клинические признаки.
4. ЭКГ- признаки аритмий.

Синусовый узел - главный водитель сердечного ритма
Доминантность водителя ритма поддерживается:
одинаковой продолжительностью потенциала действия в однородных тканях
различием рефрактерных периодов и скорости проведения импульса в синусовом и AV-узлах, системе Гиса-Пуркинье, миокарде предсердий и желудочков

Определение
Аритмии сердца - изменения частоты, регулярности и источника возбуждения сердца, а также расстройства проведения импульса.

Этиологическая классификация нарушений ритма сердца

Этиологическая классификация нарушений ритма сердца

Этиологическая классификация нарушений ритма сердца

Электрофизиологические основы электрокардиографии
Элементы ЭКГ
зубец Р - возбуждение предсердий
интервал PQ -прохождение возбуждения по предсердиям, AV соединению до миокарда желудочков
комплекс QRS - возбуждение желудочков (деполяризация)
зубец - выход желудочков из состояния возбуждения в состояние покоя (реполяризация)

Заключение по ЭКГ
Ритм, ЧСС.
Положение ЭОС. Признаки гипертрофии.
Наличие аритмии.
Отклонение сегмента ST от изолинии и изменение зубца Т.

Анализ элементов ЭКГ
водитель ритма-
синусовый узел
ЭКГ- критерии синусового ритма
Р
II
AVR
Направление возбуждения

СИНУСОВЫЙ РИТМ
+
+
+
+
+
+
+
-

Нормальное положение электрической оси
R2>R1>R3

Отклонение электрической оси влево
R1>R2>R3

Отклонение электрической оси вправо
R3>R2>R1

Гипертрофия правого предсердия

Гипертрофия левого предсердия

Гипертрофия левого желудочка

Гипертрофия правого желудочка

I. Нарушение образования импульса
10.02.2016

Анализ элементов ЭКГ
эктопический миграция
несинусовый водителя ритма
предсердный
атриовентрикулярный
желудочковый
(идиовентрикулярный)
синусовый
Ритм

Анализ элементов ЭКГ
ЭКГ- критерии нижнепредсердного ритма
II
P
T
водитель ритма
в нижней части предсердия
Т
наличие Р
Р во всех отведениях, кроме
Р AVR
связь Р с QRS: Р предшествует QRS
QRS не изменен
+
Направление возбуждения

-
«-» Р перед «узким» QRS
1 2 3
I
II
III
V1
-
-
Нижнепредсердный ритм

Анализ элементов ЭКГ
ЭКГ- критерии атриовентрикулярного ритма
Отсутствие Р - сливается с QRS или наличие Р отр после QRS
QRS не изменен
водитель ритма-
в средней части
AV -узла
Р+R
Т
II
водитель ритма
в нижней части
AV - узла
Р
Т
II

I
II
III
AVR
AVL
AVF
V1
Атриовентрикулярный ритм

Анализ элементов ЭКГ
ЭКГ- критерии желудочкового ритма
водитель ритма
в левой ножке
пучка Гиса
отсутствие
закономерной связи Р и QRS
(AV –диссоциация)
QRS расширен
деформирован

ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ
QRS широкий, деформированный
Р отсутствует

Анализ элементов ЭКГ
Миграция суправентрикулярного
водителя ритма
постепенное от цикла к циклу перемещение источников ритма
от синусового узла до AV - соединения

МИГРАЦИЯ ВОДИТЕЛЯ РИТМА ПО ПРЕДСЕРДИЯМ
+
+
+
-
-
-
-
-
-

Синусовая тахикардия
Учащение ЧСС более 90 в 1 минуту вследствие повышения автоматизма СА-узла
Причины:
Невроз, курение
Гипертермия
ХСН
Анемия
Тиреотоксикоз

Синусовая тахикардия
Признаки:
Увеличение ЧСС более 90 в 1 минуту (до 150)
Укорочение интервалов R-R
Сохранение импульсов из синусового узла (зубец P и комплекс QRS во всех циклах)

Синусовая брадикардия
Урежение ЧСС менее 60 (59 - 40) в 1 минуту вследствие снижения автоматизма синусового узла
Причины:
Тренированность
Повышение внутричерепного давления
Гипотиреоз
Желтуха
Голодание

Синусовая брадикардия
Признаки:
Урежение ЧСС менее 60 (59-40) в 1 минуту
Увеличение интервалов R-R
Сохранение импульсов из синусового узла (зубец P и комплекс QRS во всех циклах)

Синусовая аритмия
Нерегулярный синусовый ритм, характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения ритма Причины:
- Колебания тонуса блужд. нерва у детей и подростков (дыхательная аритмия)
Болезни ИБС, АГ
Инфекционные болезни в ст. выздоровления

Синусовая аритмия
Колебания интервалов R-R более 0,15 сек
В ряде случаев связь с фазами дыхания (увеличение ЧСС на вдохе и уменьшение ЧСС на выдохе)
Сохранение всех ЭКГ признаков образования импульса из синусового узла
Синусовая аритмия с чсс 96-62 в мин.

Синдром слабости синусового узла
(дисфункция синусового узла)
Снижение автоматизма - органическое поражение синоатриальной зоны
Стойкая синусовая брадикардия не поддается влиянию ваголитиков (атропин и его аналоги)
По мере возрастания слабости синусового узла, приходят в возбуждение гетеротропные очаги в предсердиях - возникают пароксизмальная эктопическая тахикардия или мерцание предсердий

Синдром слабости синусового узла
(дисфункция синусового узла)
Причины:
- ИБС
Кардиосклероз
Миокардиты
Кардиомиопатии

Синдром слабости синусового узла
СССУ «тахикардия – брадикардия»
Синусовая брадикардия 35 в мин, затем приступ ПТ
273 в мин

Синдром слабости синусового узла
После выхода из тахикардии вновь возникает синусовая брадикардия
Синдром изматывает больного, может привести к его гибели
Синдром является показанием к постоянной электростимуляции

Эктопические ритмы

Экстрасистолия — повторяющиеся экстрасистолы – преждевременное возбуждение и сокращение сердца по отношению к основному ритму (обычно к синусовому)
10.02.2016

Причины - электрическая негомогенность миокарда
Экстрасистолии
10.02.2016
механизм re-entry

ощущение перебоев в работе сердца
«замирание сердца»
«падение с высоты»
тяжесть в сердце
общий дискомфорт
тревога
Дефицит пульса
Клиническая картина
10.02.2016

Частая (более 30 в час) и редкая (менее 30 в час)
По количеству ЭС: единичные, парные, групповые (от 3 до 5 ЭС)
По регулярности возникновения –
бигеминия (каждый 2-й)
тригеминия (каждый 3-й)
квадригеминия (каждый 4-й)
Классификация экстрасистолии
10.02.2016

Наджелудочковая экстрасистолия
Внеочередной несинусовый зубец P, за которым следует комплекс QRS (деформация и изменение полярности зубца Р)
Узкий комплекс QRS (0,12 с)
Неполная компенсаторная пауза (сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов меньше удвоенного синусового интервала R-R)

— повторяющиеся преждевременные сокращения сердца, возникшие во внутрижелудочковой проводящей системе или миокарде желудочков
Желудочковая экстрасистолия
10.02.2016

Желудочковая экстрасистолия
Преждевременное сокращение, перед которым отсутствует зубец Р
Комплекс QRS уширен (более 0,12 с)
Полная компенсаторная пауза (сумма пред- и постэкстрасистолических интервалов равно удвоенному синусовому интервалу R-R)

Левожелудочковая экстрасистолия
Комплекс QRS уширен (более 0,12 с)
Интервал внутреннего отклонения в V1, V2 ˃ 0,03

Правожелудочковая экстрасистолия
Комплекс QRS уширен (более 0,12 с)
Интервал внутреннего отклонения в V5, V6 ˃ 0,06

характеризуется хаотическим возбуждением и сокращением отдельных мышечных групп миокарда предсердий
Синусовый узел перестает быть водителем ритма, утрачивается полноценная систола предсердий
Частота беспорядочных импульсов в предсердиях достигает 300-700 в мин
Ритм желудочков неправильный 90-140 в мин
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
10.02.2016

Распространенность
Частота распространенности ФП по приблизительным подсчетам составляет 0,4% от общей популяции и с возрастом увеличивается
Популяционные исследования выявили, что распространенность с поправкой на возраст, выше у мужчин.
ФП встречается у пациентов с хронической сердечной недостаточностью или клапанными пороками сердца

Microreentry – при наличии критической мышечной массы и патологического субстрата (фиброз, воспаление) возникает неоднородность проведения импульсов по предсердию
Отсутствие полноценного сокращения предсердий приводит к дилатации ЛП и тромбобразованию в ушке ЛП
Патогенез
10.02.2016

отсутствие зубца Р во всех отведениях
нерегулярные желудочковые комплексы без деформации и уширения
Наличие беспорядочных множественных волн f
Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий)
10.02.2016

Мерцание предсердий

Клиническая классификация (AAC/AHA/ESC, 2001)
Пароксизмальная (не более 7 дней, купируется спонтанно)
Персистирующая (длится более 7 суток, купируется медикаментозно или электрической кардиоверсией)
Постоянная (не поддается устранению в течение года)
в зависимости от частоты сердечного ритма
Брадисистолическая – менее 90 в мин
Нормосистолическая – 60-90 в мин
Тахисистолическая - более 90 в мин
Классификация
10.02.2016

При пароксизмальной форме больные жалуются на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, одышку, боли в грудной клетке, слабость, головокружения
При постоянной форме неритмичное сердцебиение усиливается при нагрузках
Пульс аритмичный, неравномерный
Дефицит пульса
Клиническая картина
10.02.2016

Трепетание предсердий
наличие на ЭКГ частых — до 200—400 в минуту — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму
в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм
3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов