Принципы назначения бета-адреноблокаторов

Существуют нарушения в грудной клетке с выражен-ными и своеобразными симптомами, весьма опасное и не слишком редкое. Область, где располагается процесс, чувство удушья и беспокойство, которыми сопровождается это расстройство, могут дать право называть его грудной жабой.
Приступ настигает больного во время ходьбы, особенно вскоре после еды, и проявляется болезненным и весьма неприятным ощущением в груди, которое, кажется, может привести к смерти, если возрастет или продолжится. Когда больной останавливается, тревога и стеснение в груди исчезают. Во всех других отношениях больные в начале этого заболевания чувствуют себя вполне хорошо, в частности, не страдают одышкой.
В дальнейшем описанное состояние возникает не то-лько тогда, когда человек движется, но и когда лежит. Оно заставляет вставать с постели каждую ночь в те-чение многих месяцев; в нескольких, очень застарелых случаях, грудная жаба вызывается даже глотанием, кашлем, напряжением при дефекации, разговором или любым расстройством духа. Приступы усиливаются в зимнее время, а также при жаркой погоде…
У.Геберден

Стабильная стенокардия
Реваскуляризация (ангиопластика или АКШ) не являются окончательным решением проблемы: у 43% больных после нее в течение 1 года вновь появляется преходящая ишемия миокарда (исследование ACIP - Pepine et al., 1999).
Согласно рекомендациям AHA/ACC, ангиопластику или АКШ рекомендуют только в тех случаях, когда лекарственная терапия неэффективна или недостаточно эффективна.

Частота стенокардии увеличилась и будет продолжать увеличиваться
Source: Decision Resources Cardium: Stable angina pectoris Feb 98. Europe: France, Spain, Italy, Germany, UK

Показания к использованию
бета-блокаторов при стенокардии
Перенесенный инфаркт миокарда
Артериальная гипертония
Супервентрикулярная тахикардия в
анамнезе
Документированная желудочковая
аритмия
Выраженная связь с физической
нагрузкой

Принципы лечения бета-блокаторами больных стенокардией
…индивидуальная доза, вызывающая клинически проявляющуюся степень блокады бета-рецепторов, у разных больных варьирует.
…после определения максимальной дозы бета-блокатора можно видеть, что меньшие дозы оказывают пропорционально меньшее действие на уменьшение загрудинных болей или реакцию ЭКГ при физической нагрузке. Это свидетельствует о необходимости во всех случаях искать максимальную эффективную дозировку.
R.Gorlin, 1976

Инфаркт миокарда
ИМ протекает менее тяжело у ранее
получавших бета-блокаторы больных Бета-блокаторы назначаются недостаточно
даже при отсутствии противопоказаний
Nidorf
(1990)
2430 больных, риск ранней смертности уменьшился на 50%
EPPI-1
Brand
Viskin
National Cooperative Cardiovascular Project
бета-блокаторы получали только 41.5% больных
только 48%
только 58%
только 50%

Первичная профилактика
Определение: профилактика заболеваемости ИБС и смертности от ИБС у больных высокого риска
Больные высокого риска: артериальная гипертония (особенно у молодых мужчин или женщин в менопаузе), курение, холестерин > 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, сахарный диабет и т.д.
Длительные многоцентровые контролируемые клинические исследования:
- MRC
- IPPPS
- HAPPHY
- MAPHY (метопролол)

Вторичная профилактика
Определение: профилактика повторного инфаркта миокарда и всех причин коронарной смерти после перенесенного первого инфаркта
Наиболее угрожаемые категории больных:
- больные высокого риска
- больные артериальной гипертонией
- больные с постинфарктной стенокардией
Mногоцентровые контролируемые клинические исследования:
- NMSG (Norwegian Multicenter Study Group) trial
- BHAT (β-Blocker Heart Attack Trial)
- GMT (Goteborg Metoprolol Trial) метопролол
- APSI (Acebutalol in Prevention of Secondary Infarct)
- SMT (Stockholm Metoprolol Trial) метопролол
- MIS (Multicentre International Study)

120
100
80
60
40
20
0
1 2 3
годы
Olsson et al., Am.J.Hypertens., 1991; 4:151-158
Летальность
Общее число
Анализ пяти исследований: метопролол снижает
частоту внезапной смерти на 40%
по сравнению с плацебо после ИМ
Плацебо
(n=2721)
Метопролол
(n=2753)
p=0,02

9
7
5
3
1
5
3
1
0 5 10 15
9
7
5
3
1
5
3
1
0 5 10 15
Смертность (%)
Смертность (%)
Метопролол снижает смертность после ИМ,
в особенности у больных высокого риска
Высокий риск
(n=780)
Высокий риск
(n=2038)
Низкий риск
(n=615)
Низкий риск
(n=3740)
сутки
Исследование MIAMI
Гетеборгское исследование
Плацебо
Метопролол
Hjalmarson A et al.,
Lancet 1981;II:823
Miami Trial,
Eur Heart J 1985;6:199

Кардиопротективная эффективность
б-блокаторов после ИМ в зависимости
от дополнительных свойств
Тип бета-
блокаторов
Влияние на риск смерти
Бета
блокаторы
с ВСА (
альпренолол
,
окспренолол
,
пиндолол
,
практолол
) т-11 исследований
Бета
блокаторы
без ВСА- 14 исследований
(
р<0,05)
В том числе:
Неселективные бета-
блокаторы
(
пропранолол
,
соталол,
тимолол
) - 6 исследований
(
р<0,05)
Бета-1-селективные
блокаторы
(
атенолол
и
метопролол
) – 8 исследований
(
р<0,05)
Гидрофильные препараты (
атенолол
и соталол)
Липофильные
препараты (
метопролол
,
пропранолол
тимолол
) - 11 исследований
(
р<0,05)
Мета-анализ
S.
Yusuf
,
1985

Влияние бета-адреноблокаторов на
прогноз жизни больных в зависимости
от назначаемой дозы
2161 больной, перенесший инфаркт миокарда. Бета-адреноблокаторы назначали 73% больных, 59% получали метопролол. Срок наблюдения – 5 лет.
Метопролол:
34% - 200 мг/сутки, смертность – 24%
46% - 100 мг/сутки, смертность – 33%
20% - 50 мг/сутки, смертность – 43%
Herlitz et al. Cardiovasc.Drugs Ther. 2001;14:589-595.

Эгилок (метопролол)
дозы
Наджелудочковые аритмии: 100 - 200 мг в сутки в 2-4 приема.
Вторичная профилактика инфаркта миокарда: 200 мг в сутки в 2 приема.
Профилактика мигрени: 100-200 мг в сутки в 2 приема.
Стенокардия: 100-200 мг в сутки в 2 приема.
В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 400 мг в сутки.
Артериальная гипертензия: начальная суточная доза составляет 50-100 мг в 1-2 приема.
При недостаточном эффекте доза может быть повышена до 100-200 мг

Эгилок Ретард
дозы
Наджелудочковые аритмии: 50 - 200 мг в сутки 1 раз в день.
Вторичная профилактика инфаркта миокарда: 200 мг в сутки.
Профилактика мигрени: 100-200 мг в сутки в 1 прием.
Стенокардия: 50-100 мг в сутки в 1 прием.
В тяжелых случаях доза может быть увеличена до 200 мг в сутки.
Артериальная гипертензия: начальная суточная доза составляет 50 мг в 1 раз в день.
При недостаточном эффекте доза может быть повышена до 100-200 мг в сутки.