Рассечение промежности в родах: перинеотомия, эпизиотомия, амниотомия

ВИДЫ
Существует несколько вариантов рассечения промежности в родах:
1) перинеотомия — разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;
2) латеральная эпизиотомия — боковой разрез промежности, выполняемый на 2-3 см выше задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру;
3) срединнолатеральная эпизиотомия — разрез от задней спайки влагалища по направлению к седалищному бугру (используют наиболее часто).

Профилактика разрыва промежности

ЭПИЗИОТОМИЯ
Эпизиотомия — боковое рассечение промежности.
Из-за опасения, что при срединном разрезе промежности может произойти последующий разрыв наружного сфинктера заднего прохода, была предложена эпизиотомия — надсечение больших половых губ на глубину 2 см с одной или с обеих сторон.

Показания
угрожающий разрыв промежности, когда кожа становится очень тонкой, как лист пергамента и блестящей;
крупный плод; преждевременные роды (высок риск травматизации ребенка);
дистоция плечиков (головка родилась, а плечики в силу больших размеров, застряли);
перед проведением акушерских операций (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстрактора);
укорочение второго периода родов (повышенное артериальное давление, пороки сердца, затяжной второй период родов);
внутриутробная гипоксия плода;
тазовое предлежание плода;
ригидность мышц промежности; обезболивание женщины в родах и ее неспособность эффективно тужиться.
ЭПИЗИОТОМИЯ
Последствия
отек послеоперационной раны (необходимо прикладывать лед в область швов и принимать обезболивающие препараты);
расхождение швов (заживление в таком случае будет продолжаться вторичным путем, повторно швы не накладываются);
инфицирование раны (назначение антибиотиков, по показаниям снятие швов и дренирование раны);
гематома послеоперационной раны (удаление швов, опорожнение гематомы и назначение антибиотиков);
боли при половых актах (в первые 3 месяца 90% женщин испытывают неприятные ощущения во время коитуса, но к году после родов они исчезают).

Ушивание разреза промежности
Ушивание рассеченной промежности называется эпизиорафия и проводится после отделения последа, осмотра шейки матки и слизистой влагалища в зеркалах.
Эпизиорафию проводят под местным обезболиванием (0,25% раствор новокаина или 2% раствор лидокаина).
Ушивание разреза проводится послойно, в 2 ряда.
ЭПИЗИОТОМИЯ

ПЕРИНЕОТОМИЯ
ПЕРИНЕОТОМИЯ (греч. perineos промежность + tome разрез, рассечение) — рассечение промежности. разрез по средней линии промежности, где проходит минимальное количество сосудов и нервных окончаний;
была предложена Михаэлисом (G. A. Michaelis). Операция заключалась в рассечении только кожи промежности. Однако при таком разрезе вход во влагалище недостаточно расширялся и обычно в родах мышцы и фасции промежности разрывались. Д. О. Отт в 1927 г. предложил производить глубокий влагалищно промежностный разрез, при котором кроме кожи, рассекаются мышцы и фасции промежности. Он обосновывал необходимость такого разреза гл. обр. тем, что, кроме видимых разрывов, бывают еще так наз. подкожные разрывы, при которых кожа как более эластичная ткань остается цела, а разрываются мышцы и фасции тазового дна, что ведет к опущению и выпадению матки и стенок влагалища.

ПЕРИНЕОТОМИЯ
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ
1. Обработать руки дезинфицирующим раствором, надеть перчатки.
2. Обработать наружные половые органы раствором антисептика.
3. Проводится пудендальная или инфильтративная анестезия области промежности при разрывах I и II степеней. Местную инфильтративную анестезию проводят 0,25-0,5% раствором новокаина или 2% р-ром лидокаина, которые вводят в ткани промежности.
4. Если использовалась региональная анестезия в родах, то ее продолжают.
5. Вне потуги браншу с тупым концом под контролем пальца вводят по направлению предполагаемого разреза между предлежащей частью плода и стенкой влагалища.
6. Разрез проводят на высоте потуги, когда ткани промежности максимально растянуты.
- при проведении эпизиотомии рассекается кожа и часть мышечных пучков констриктора влагалища.
- при проведении перинеотомии разрезается кожа и поверхностные мышцы промежности.
7. Важный аспект при рассечении промежности — разрез не должен быть менее 3 см, в противном случае он продляется в рваную рану. Необходимо учитывать, что недостаточная длина разреза при оперативных родах («щадящий разрез») в 80% случаев приводит к продлению раны за счёт разрыва промежности.

ПРЕИМУЩЕСТВА
а. предотвращение несостоятельности мышц тазового дна, а следовательно, недержания мочи, газов и кала;
б. предотвращение разрывов промежности III и IV степени, повреждения акушерской промежности;
в. предотвращение осложнений со стороны плода, таких, как перинатальная асфиксия, респираторный дистресс-синдром (РДС) и дистоция плечиков за счёт укорочения периода изгнания.
Противопоказания: «низкая» промежность (опасность перехода разреза в разрыв с повреждением прямой кишки).
Условия для проведения операции: перинеотомию можно выполнять только во время прорезывания головки плода, на высоте одной из потуг.
ПОКАЗАНИЯ
Рассечение промежности в родах проводят в следующих ситуациях:
· угроза разрыва промежности при крупном плоде, неправильных вставлениях головки плода, высокой ригидной, рубцовоизмененной промежности, родоразрешающих влагалищных операциях и др. (резаная рана заживает лучше, чем рваная);
· необходимость укорочения II периода родов при кровотечении, гестозе, вторичной слабости родовой деятельности, заболеваниях ссс, почек, органов дыхания и др.;
· гипоксия плода;
· преждевременные роды (рассечение промежности уменьшает силу давления на головку недоношенного плода мышцами тазового дна и ускоряет рождение плода).
Профилактика растяжения тазового дна. Профилактика родовой травмы.

АМНИОТОМИЯ
Амниотомия – это искусственное вскрытие плодного пузыря.
Противопоказания к амниотомии
Предлежание пуповины.
Неправильное предлежание плода.
Непропорциональность размера плода к размеру таза беременной.
Многоплодная беременность.
Плацентарное предлежание.

Показания
Слабая родовая деятельность.
Плоская форма плодного пузыря.
Очень плотная оболочка.
Переношенная беременность.
Многоводье.
Резус-конфликт.
Токсикоз.
Низко расположенная плацента.
АМНИОТОМИЯ
Виды
Дородовая амниотомия. Проводится для ускорения наступления родов, когда срок подошел, но роды так и не начались.
Ранняя амниотомия. Проводится обычно во время родов, при плотной оболочке пузыря или неполном раскрытии шейки матки (до 4-5 см.).
Своевременное вскрытие пузыря. Проводится во время родов, при раскрытии шейки матки на 6-9 см. для ускорения полного раскрытия матки.
Запоздалый процесс. Такая амниотомия выполняется во втором периоде родов, если пузырь на лопнул самостоятельно и существует вероятность, что ребенок родится в оболочке.

Условия
Головное предлежание плода;
Одноплодная беременность;
Доношенная беременность (срок не менее 38 – 39 недель);
Масса плода не более 3000 г;
Правильное положение и вставление головки во вход в малый таз;
Готовность родовых путей (шейка матки сглаженная, укороченная, при осмотре пропускает палец акушера);
Зрелость шейки матки не менее 6 баллов по шкале Бишопа;
Нормальные размеры таза;
Отсутствие рубцов на матке после различных операций на органе (предшествовавших кесаревых сечений, удаления миом и др.).
АМНИОТОМИЯ

Амниотомия выполняется при помощи специального крючка.
Доктор заводит в женское влагалище два пальца и прячет крючок между ними, чтобы случайно не травмировать пациентку. Прокол производится при наименьшем напряжении плодного пузыря, вне схватки и эксцентрично, что позволяет удобно и безопасно (без риска травмирования кожного покрова предлежащей части плода) выполнять эту манипуляцию. Излитие вод контролируется врачом при помощи пальцев, для предотвращения осложнений (к примеру, при многоводии - выпадения петли пуповины).
Амниотомия абсолютно безболезненна, поскольку, во-первых, плодный пузырь не имеет нервных окончаний, а во-вторых – он принадлежит малышу, а не маме.
Роды после ИВПП протекают существенно быстрее, и нужно отметить, что широкая практика амниотомии привела к снижению количества родовых осложнений.
Сама по себе эта «искусственная» процедура безопасна, единственное – родоразрешение должно произойти в ближайшие 12ч. В противном случае медики установят диагноз «длительный безводный период», который потребует обязательного применения антибиотиков
АМНИОТОМИЯ