Рациональная антибиотикотерапия. Принципы и правила выбора

СОДЕРЖАНИЕ
НАЧАЛО
ЧАСТЬ 1:
Критерии рациональной АБТ
Верхние дыхательные пути
Нижние дыхательные пути
ЧАСТЬ 2:
Критерии выбора конкретного препарата

ЧАСТЬ 1:
Критерии рациональной антибиотикотерапии

ШАГ 1
Что нужно учитывать дополнительно?
КЛЮЧЕВОЕ В РАЦИОНАЛЬНОЙ АБ - ТЕРАПИИ
ЧАСТЬ 2
Что нужно учитывать в первую очередь?
Оценить возможного возбудителя
ШАГ 2
Оценить данные анамнеза болезни и жизни
+ оценка возможной аллергической реакции
ШАГ 3
Выбрать эффективный АБ (резистентность!)
Сделать посев если есть возможность
Назначить комбинированную терапию, например иммуномодулятор, пробиотик и т.д

Streptococcus pneumonia (пневмококк)
Haemophilus influenza
(гемоф. палочка)
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes (стрептококк А)
ДО 70% СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЙ1-4
1S. pneumoniae (20–40% случаев), H. influenzae (10-20% случаев) – Яковлев, С.В. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: выбор оптимального антибактериального препарата / С.В. Яковлев // Рус. мед. журн.-2003.-Т. 11, №18.-С. 12-14. 2.M.catarrhalis (10% случаев) - Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S.Moraxella catarrhalis in chronic obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response.Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172(2): 195-9. 3S. pneumoniae и H. influenzae (50-80%) - Заплатников А.Л., Короид Н.В., Гирина А.А., Нейман и.В. - Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. Вопросы современной педиатрии. Выпуск № 2 / том 11 / 2012 4Зайцев А.А., Синопальников А.И. Защищенные аминопенициллины: эпоха ренессанса b-лактамов // РМЖ (Болезни дыхательных путей. Антибиотики). — 2007. — Т. 15, № 7. — С. 572.
Moraxella
Haemophilus
Streptococcus
ЧАСТЬ 2
КЛЮЧЕВОЕ В РАЦИОНАЛЬНОЙ АБ -ТЕРАПИИ
Что нужно учитывать в первую очередь?
ШАГ 1
Оценить возможного возбудителя

Частота респираторных заболеваний ранее
Прием АБ в предшествующие 3 мес
Аллергия на пенициллины или В-лактамы
ЧАСТЬ 2
КЛЮЧЕВОЕ В РАЦИОНАЛЬНОЙ АБ - ТЕРАПИИ
Что нужно учитывать в первую очередь?
ШАГ 2
Оценить данные анамнеза болезни и жизни
+ оценка возможной аллергической реакции

Правильная постановка диагноза и учет анамнеза
Национальные клинические рекомендации!
Распространенность резистентных штаммов:
для S. Pneumonia – эффективная доза
для H. Influenza и M. Catarrhalis – защита от В-лактамаз!
КЛЮЧЕВОЕ В РАЦИОНАЛЬНОЙ АБ - ТЕРАПИИ
ЧАСТЬ 2
ШАГ 3
Выбрать эффективный АБ (резистентность!)

Верхние дыхательные пути

Один симптом или их комбинация:
Заложенность или затруднение носового дыхания
Бесцветные или светлые выделения
Кашель (дневной или ночной)
Все симптомы сохраняются <12 недель
NB!
Могут быть бессимптомные промежутки – при рецидивирующем течении
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
ЧАСТЬ 2

Легкая степень:
Нет лихорадки и головной боли у пазух
Минимум проявлений симптомов
Нет осложнений
Средне-тяжелая степень:
Температура не выше 38,0 °С,
Тяжесть в околоносовых пазух при движении головой
Осложнения среднего уха (острый средний отит)
Нет внутричерепных или орбитальных осложнений.
Тяжелая степень:
Температура выше 38,0 °С.
Выраженные симптомы
Периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух
Наличие внутричерепных или орбитальных осложнений.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2

Симптомы не купируются 10 дней от момента начала заболевания
Выраженные симптомы:
высокая лихорадка,
наличие гнойного отделяемого из носа,
болезненность придаточных пазух
внутричерепные осложнения;
Медикаментозное лечение острых синуситов должно включать –
системную АБ-терапию
№1 в списке способов
медикаментозного лечения
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2

Анамнез: в течение 3 месяцев АБ, стартовая терапия не эффективна?*
Амоксициллин/клавулановая кислота (Амоксиклав® 7:1), 40-45 мг/кг/сутки – в 2 раза, суспензия с удобной пипеткой для дозирования!
Цефуроксим аксетил 30 мг/кг/сутки в 2 приема
Цефтибутен 9 мг/кг/сутки, в 1 прием
Стартовая эмпирическая терапия.
Амоксициллин, например, суспензия,
40-45 мг/кг/сутки – 3 приема
Аллергия на В-лактамы?*
Азитромицин (Суитрокс) внутрь 10 мг/кг/сутки в 1 день, затем 5 мг/кг/сутки 2-5 день
Кларитромицин внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)
1
2
3
*некоторые МНН, Регистрационный номер: П N012124/03, ЛП-002934
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2

Стартовая эмпирическая терапия.
Основные препараты –
В-лактамы:
Амоксициллин/клавуланат внутрь 45 мг/кг/сутки в 2 приема (первая линия)
Амоксициллин/клавуланат внутрь 90 мг/кг/сутки в 2 приема (вторая линия)
Аллергия на В-лактамы?*
Левофлоксацин** 10-20 мг/кг/сутки, каждые 12/24 ч
*Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek JL, Goldstein EJ, Hicks LA, Pankey GA, Seleznick M, Volturo G, Wald ER, File TM Jr; Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2012 Apr;54(8):e72-e112. doi: 10.1093/cid/cir1043. Epub 2012 Mar 20.
2
*некоторые МНН
** в РФ Левофлоксацин одобрен с 18 лет
МИРОВОЙ ОПЫТ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
1
ТЕМА:

Ключевые симптомы:
Боль в ухе
Повышение t
Снижение слуха и выделения
Рвота, понос
Особенности течения:
Длительность до 3 нед - острый
3-12 мес – затянувшийся
3 раза/6 месяцев или
4+ раза/12 месяцев - рецидивирующий
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
РАЗДЕЛ:
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Обязательное назначение АБ:
У детей младше 2 лет
При затянувшемся ОСО (3-12 месяца)
При рецидивирующем ОСО
(3+ эпизода за 6 месяцев или 4+ эпизода за 12 месяцев)
Наличие иммунодефицитных состояний
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
РАЗДЕЛ:
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Однозначная интерпретация по «тройке» маркеров:
СРБ
Прокальцитонин
Лейкоциты
Маркеры бактериального воспаления при отитах
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
РАЗДЕЛ:
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
РАЗДЕЛ:
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
Что делать, когда нужно принять быстрое и правильное решение?
АБ-терапия в течение 48-72 час при отсутствии эффекта от симптоматической терапии
Всегда при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания!
Особое внимание детям до 2 лет !!!

1
2
Стартовая эмпирическая терапия
Амоксициллин/клавулановая кислота, (Амоксиклав® 7:1), 40-50 мг/кг/сут – 2 раза суспензия с удобной пипеткой для дозирования!
Цефуроксим 500 мг, внутрь 2 приема, 5-7 дней
Аллергия на В-лактамы?*
Азитромицин (Суитрокс) внутрь
12 мг/кг/сут в 1 прием, (пипетка – точность в дозировании!) затем 5 мг/кг/сутки 5 дней
Кларитромицин внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)
*некоторые МНН; Регистрационный номер: П N012124/03, ЛП-002934
Признак S. Pneumoniae – нарастающая оталгия и температура, спонтанная перфорация.
Резистентный штамм S. Pneumoniaе – предшествующее назначение ампициллин, азитромицин, эритромицин, ко–тримоксазол или анамнез РОСО.
Признак H. Influenzae – сочетание симптомов отита и конъюнктивита.
Резистентные штаммы H. influenzae или M. Catarrhalis – АБ терапия в предыдущие 3 мес, у ЧБД или детей посещающих детский сад.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Стартовая АБ-терапия
Аллергия на пенициллины?**
1
2
*Leberthal A.S. et al. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131:e964; **некоторые МНН
МИРОВОЙ ОПЫТ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

*R. Mirakian et. al, Clinical & Experimental Allergy, 45, 300–327, © 2015 John Wiley & Sons Ltd
РЕКОМЕНДАЦИИ
БРИТАНСКОЙ АССОЦИАЦИИ ПО АЛЛЕРГОЛОГИИ
И ИММУНОЛОГИИ, 2015 ГОД*
Перекрестная аллергия: пенициллины vs цефалоспорины – не всегда!
НО! Спрогнозировать ее сложно!
Перекрёстная аллергия возможна не только за счет центрального В-лактамного кольца, но и за счет боковых гомологичных цепей.
МИРОВОЙ ОПЫТ И КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ*
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Острый стрептококковый тонзиллофарингит:
Внезапный дебют боли в горле
Возраст 5-15 лет
Лихорадка, головная боль, скарлатиноподобная сыпь
Тошнота, рвота, боль в животе
Островчатый налет на миндалинах, петехиальная энантема на мягком небе, переднешейный лимфаденит
Острый вирусный тонзиллофарингит:
Конъюнктивит, острый ринит
Кашель
Диарея
Осиплость, единичные афты полости рта
Вирусная экзантема
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Стартовая эмпирическая терапия
Амоксициллин, 50 мг/кг/сут,
внутрь 2-3 приема, 10 дней
Возможно назначение защищенных аминопенициллинов, при наличии сочетанных заболеваний (отит, риносинусит и т.д.)
Аллергия на В-лактамы?*
Азитромицин (Суитрокс) внутрь
12 мг/кг/сутки в 1 день,
затем 5 мг/кг/сутки 5 дней
суспензия с удобной пипеткой для дозирования!
Кларитромицин внутрь 15 мг/кг/сутки в 2 приема (максимально 500 мг/сутки)
1
2
NB! 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
*некоторые МНН; Регистрационный номер: ЛП-002934
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Нижние дыхательные пути

Критерии острого бактериального бронхита:
Острое начала с субфебрильной/фебрильной t
Сочетание катаральных симптомов (кашль, насморк), рассеянные сухие и влажные хрипы
ДЗ значение (типичная пневмония) имеет:
Лейкоцитоз выше 15х109/л,
С-реактивный белок >30 мг/л
Прокальцитонин >2 нг/мл
Критерии бронхита Mycoplasma pneumonia:
Cтойкая фебрильная t, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция
Обилие и асимметрия влажных и сухих хрипов
Изменения крови те же, что и при вирусной инфекции
5-10% бронхитов у детей >5 лет, чаще осенью
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
РАЗДЕЛ:
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

NB! АБ-терапию начинают при наличии признаков бактериальной инфекции.
Ключевые особенности:
Типичной флорой является Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis
Амоксициллин-содержащие препараты обладают широким спектром действия.
При В-лактамной аллергии и атипичной флоре:
Макролиды (например, азитромицин (Суитрокс), кларитромицин)
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
*некоторые МНН; Регистрационный номер: ЛП-002934

Начало осмотра:
Т> 38C > 3 дней и/или
одышка и/или
втяжения грудной клетки (без явлений бронхиальной обструкции)
Асимметрия влажных хрипов
ОРВИ
РЕНТГЕНОГРАФИЯ И НАЧАЛО ЛЕЧЕНИЯ
Локальные системы:
Укорочение перкуторного звука и/или
Ослабленное или бронхиальное дыхание и/или
Локальные хрипы
НЕТ
НЕТ
Лейкоцитоз >15х109/л
ДА
ДА
ДА
ДА
НЕТ
НЕТ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Неосложненная пневмония:
Отсутствуют втяжений грудной клетки, ДН и цианоза
Одышка без обструктивного синдрома
Дети до 2 мес - ≥60 в 1 мин
Дети от 2 мес до 1 года ≥50 в 1 мин
Дети от 1 года до 5 лет ≥40 в 1 мин
Укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких.
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
NB! Отсутствие одышки –
не исключает пневмонии.

Тяжелая пневмония:
Втяжения грудной клетки при дыхании
У грудных детей – кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа
Очень тяжелая пневмония:
Центральный цианоз,
Другие признаки тяжелой ДН,
Нарушение сознания, отказ ребенка от питья
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Полный эффект АБ-терапии:
Падение t <38 ℃ через 24-48 час при неосложненной / через 72 час при осложненной пневмонии
Частичный эффект АБ-терапии:
Сохранение t >38 ℃ при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной Rh-динамики
Отсутствие клинического эффекта АБ-терапии:
Сохранение t >38 ℃ при ухудшении состояния и/или нарастании Rh - изменений
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
Критерии начала и оценки АБ-терапии

Неосложненная, нетяжелая пневмония
(основные АБ препараты)
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
ТЕМА:
*некоторые МНН; Регистрационный номер: ЛП-002934
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?

Амоксициллин/клавулановая кислота 40-50 мг/кг/сут в 2 приема В/В или внутрь (например, Амоксиклав® 7:1 - суспензия с удобной пипеткой для дозирования!)
ПРЕПАРАТЫ ВЫБОРА:
Амоксициллин 40 мг/кг/сут
в 2 приема
Тяжелая и очень тяжелая пневмония
(основные АБ препараты)
*некоторые МНН
Регистрационный номер: П N012124/03, ЛП-002934
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ВЫБОР АНТИБИОТИКА
Острый и хронический риносинусит
Острый средний отит
Острый тонзиллофарингит
Бронхит
Внебольничная пневмония
ЧАСТЬ 2
*некоторые МНН; Регистрационный номер: N012124/03
РАЗДЕЛ:
Критерии постановки диагноза
Стадии и степени тяжести течения заболевания
Критерии начала антибиотикотерапии
Последовательность выбора антибиотиков
Есть ли зарубежный опыт?
или

ЧАСТЬ 2:
Критерии выбора
конкретного препарата

Как выбрать
эффективный препарат?
На что мы ориентируемся?
Амоксициллин
Амоксициллин + клавуланат (Амоксиклав® 7:1)
Цефуроксим
Азитромицин (Суитрокс)
Кларитромицин
СТУПЕНЧАТАЯ ТЕРАПИЯ*
1
2
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
ЧАСТЬ 3
*некоторые МНН, Регистрационный номер:
П N012124/03, ЛП-002934

АКТИВНОСТЬ АМО+КК: 1.Р.С. Козлов и соавт., Клин микробиол антимикроб химиотер, 2010, том 12, №4, с. 329 — 341. По результатам исследования: резистентных штаммов 0%, условно-резистентных 0,4%. 2.Согласно данным проспективного многоцентрового микробиологического исследования ПеГАС-III (2006–2009 гг. 9 медицинских центров в 8 городах, включавшего 691 штамм H. Influenzae) была показана активность амоксициллина/клавуланата в отношении 100% штаммов H. Influenzae. О. В. Сивая и соавт., Антибиотикорезистентность Haemophilus influenzae в России: результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС, Клин микробиол антимикроб химиотер 2014, Том 16, №1, с. 57-69. 3.M. catarrhalis - 99% - Jacobs MR, Felmingham D, Appelbaum PC, et al. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community–acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. J Antimicrob Chemother 2003; 52 (2):229–46. ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ: 4.S. pneumoniae (20–40% случаев), H. influenzae (10-20% случаев) – Яковлев, С.В. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: выбор оптимального антибактериального препарата / С.В. Яковлев // Рус. мед. журн.-2003.-Т. 11, №18.-С. 12-14. 5.M.catarrhalis (10% случаев) - Murphy TF, Brauer AL, Grant BJ, Sethi S.Moraxella catarrhalis in chronic obstructive pulmonary disease: burden of disease and immune response.Am J Respir Crit Care Med. 2005; 172(2): 195-9. ЛОР-органы: 6.S. pneumoniae и H. influenzae (50-80%) - Заплатников А.Л., Короид Н.В., Гирина А.А., Нейман и.В. - Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. Вопросы современной педиатрии. Выпуск № 2 / том 11 / 2012. 7.Зайцев А.А., Синопальников А.И. Защищенные аминопенициллины: эпоха ренессанса b-лактамов // РМЖ (Болезни дыхательных путей. Антибиотики). — 2007. — Т. 15, № 7. — С. 572.
АМОКСИКЛАВ® 7:1 - 100% активность1,2,3
к наиболее распространенным возбудителям
инфекций ДП и ЛОР- органов4,5,6,7
Streptococcus pneumonia (пневмококк)
Haemophilus influenza (гемоф. палочка)
Moraxella catarrhalis
Streptococcus pyogenes (стрептококк А)
Moraxella
Haemophilus
Streptococcus
СТАРТОВАЯ ТЕРАПИЯ = УНИВЕРСАЛЬНЫЙ ИНСТРУМЕНТ
ДО 70% СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
ЧАСТЬ 3
Регистрационный номер: П N012124/03

1Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing: Twenty-Third Informational Supplement M100-S23. CLSI, Wayne, PA, USA, 2013. 15 EUCAST.
2Clinical Breakpoints. http://www.eucast.org/clinical_breakpoints/ (6 June 2013, date last accessed).
3García-Cobos S, et. al. Isolates of β-lactamase-negative ampicillin-resistant Haemophilus influenzae causing invasive infections in Spain remain susceptible to cefotaxime and imipenem. J Antimicrob Chemother. 2014 Jan;69(1):111-6.
4Michael R. Jacobs et. al. The Alexander Project 1998–2000: susceptibility of pathogens isolated from community-acquired respiratory tract infection to commonly used antimicrobial agents. Journal of Antimicrobial Chemotherapy Volume 52, Issue 2Pp. 229-246.
*приведено максимальное значение указанного в исследовании диапазона активности (98,7-100%) лекарственного средства к данному микроорганизму.
**данные округлены до целого числа
Чувствительность штаммов H. Influenza к препарату АМОКСИЦИЛЛИН+КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА:
100%*, и 0% штаммов являются резистентными
Чувствительность штаммов H. Influenza к препарату АМОКСИЦИЛЛИН:
80,8%, и 17% штаммов являются резистентными
По данным ALEXANDER PROJECT: 92%** штаммов M. Catarrhalis производят
В-лактамазы!4
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
ЧАСТЬ 3

Развитие молекулярно-генетических технологий:
новые возможности оценки роли сочетанной инфекции*
Связь между разными бактериальными патогенами:
S. Pneumonia противодействует колонизации S. Aureus
H. influenza колонизируются у пациента в 51% случаев
наличия S. pneumonia
Между бактериальными и вирусными патогенами:
Носительство S. Pneumonia связано с инфицированием
Human rhinovirus в 45% случаев.
Между вирусными и бактериальными патогенами:
Носительство Influenza Viruses увеличивает колонизацию
S. Aureus / S. Pneumonia
Пример: пандемия H1N1 Influenza A 2009 г., и последующая
S. Aureus-индуцированная пневмония.
*van den Bergh MR, Biesbroek G, Rossen JWA, de Steenhuijsen Piters WAA, Bosch AATM, van Gils EJM, et al. (2012) Associations between Pathogens in the Upper Respiratory Tract of Young Children: Interplay between Viruses and Bacteria. PLoS ONE 7(10): e47711. doi:10.1371/journal.pone.0047711. Адаптировано: на основании исследования биоматериала, полученного из назофаренгиальной области у 986 пациентов, в возрасте 6-24 месяцев, на основании результатов ПЦР-диагностики микроорганизмов.
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
ЧАСТЬ 3

*van den Bergh MR, Biesbroek G, Rossen JWA, de Steenhuijsen Piters WAA, Bosch AATM, van Gils EJM, et al. (2012) Associations between Pathogens in the Upper Respiratory Tract of Young Children: Interplay between Viruses and Bacteria. PLoS ONE 7(10): e47711. doi:10.1371/journal.pone.0047711. Адаптировано: на основании исследования биоматериала, полученного из назофаренгиальной области у 986 пациентов, в возрасте 6-24 месяцев, на основании результатов ПЦР-диагностики микроорганизмов.
SP, S. pneumoniae;
HI, H. influenzae;
MC, M. catarrhalis;
SA, S. aureus;
HRV, human rhinovirus,
EV, enterovirus;
HBoV, human bocavirus;
WUPyV, polyomavirus;
HCoV, human coronavirus;
PIV, parainfluenza virus;
HAdV, human adenovirus;
IV, influenza virus;
HPeV, human parechovirus;
RSV, respiratory syncytial virus
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
ЧАСТЬ 3
Развитие молекулярно-генетических технологий:
новые возможности оценки роли сочетанной инфекции*

Амоксициллин – его эффективность зависит от правильной
разовой дозы и поддерживаемой кратности приема в сутки.
Одинаковы ли данные показатели у разных форм для детей?
отклонение >10%
отклонение <10%
режима дозирования 40-60 мг/сут), с расчетом на пациента тяжелого течения заболевания45 мг/сутки – согласно инструкции по медицинскому применению препарата Амоксиклав®, регистрационный номер: П N012124/03, а также препарата 1Флемоклав Солютаб®, Регистрационный номер: П N016067/01, а также промо-материала компании Астеллас по данному препарату включительно, RU/Sol/07.2015/25000/Kasht/1535 (среднее от указанного .
NB! Диспергируемые таблетки
противопоказаны до 2 лет!
Пример различных форм амоксициллина + клавулановая к-та

Точность дозирования до 0,1 мл*,
что лучше, чем у традиционных форм!
Биодоступность суспензии 92% –
эквивалентно парентеральным формам!
Новинка суспензия 457 - ДВ: 7:1.
В чем преимущество по безопасности?
Регистрационный номер: П N012124/03
*точность дозирования на основании графических делений на устройстве-дозаторе (шприц), прилагаемом к препарату Амоксиклав® 400+57 мг.

В.К. Таточенко, НЦЗД г. Москва
«Полнота и быстрота всасывания клавулановой кислоты (т.е. биодоступность 90%+) ... способствуют ... меньшей частоте диспепсических явлений и диареи, наблюдаемых при приеме других лекарственных форм.
....Так, в многоцентровом исследовании ...
У 80 детей наблюдался всего 1 случай расстройства стула легкой степени1. ...По данным другого исследования... диарея и/или боли в животе наблюдались у 10,0% пациентов, а у оригинального препарата амоксициллина/клавуланата – у 26,6%2.
1 Егорова О.А., Карпова Е.П., Владимиров С.Н., Неретина А.Ф. Растворимая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата: эффективность и безопасность при остром среднем отите у детей. Пульмонология 2008. Т. 10. № 1.
2 Карпов О.И. Флемоклав Солютаб – новая лекарственная форма амоксициллина/клавуланата в лечении синусита // Клин. фармакол. терапия 2006. № 15(4). C. 1–4.
МЕНЬШЕ КОЛИЧЕСТВО КЛАВУЛАНОВОЙ КИСЛОТЫ
– МЕНЬШЕ РИСК ДИАРЕИ!

Оспамокс® суспензия - новая, удобная для родителей и детей, суспензия амоксициллина от «Сандоз» по доступной цене
Амоксициллин – препарат первого выбора при лечении респираторных бактериальных инфекций в педиатрической практике1
Суспензия – наиболее удобная форма для родителей и детей2
Оспамокс суспензия - производство Австрия
Доступная цена для пациентов
ЛС-002012
1.Препарат стартовой линии терапии в большинстве российских клинических рекомендаций для педиатров; 2.Симонова О.И., Катосова Л.К., Лазарева А.В. Особенности применения комбинации амоксициллина и клвулановой кислоты у детей с хроническими заболеваниями легких // Вопросы современной педиатрии, 2007.-Т.6-№4

Регистрационный номер:ЛП-002934
В чем важное клиническое значение Азитромицина?

Создает самую высокую тканевую концентрацию среди всех макролидов1
Меньше чем кларитромицин воздействует на ферменты печени Р4502
Обладает противовоспалительным действием сравнимым с НПВС, и стимулирует иммунитет1
Азитромицин проникает в нейтрофилы – а это 93%- 96% всех лейкоцитов, что увеличивает высвобождение в очаге инфекции3,4,5
Реже провоцирует побочные эффекты, чем кларитромицин (А) 9% vs (К) 16%1
Медиаторы воспаления
Азитромицин высвобождается
в очаге инфекции
Очаг воспаления
(пораженная клетка)
Молекулы Азитромицина
Макрофаг
1.
2.
3.
1Лукьянов С.В. Почему азитромицин остается препаратом выбора при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей. Лечащий врач №9, 2009. Адаптировано: на основании представленного научного обзора. 2Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Клиническая фармакология макролидов. «РМЖ» №21 от 04.11.1997. 3Митрохин С.Д. Азитромицин: обоснованность применения в терапии различной инфекционной патологии. Трудный пациент №4-5-2009. 4Omura S. Macrolide Antibiotics, 2nd Edition. Chemistry, Biology, and Practice. Academic Press. 2002 635 pp. 5Tamaoki J. The effects of macrolides on inflammatory cells // Chest. 2004; 125: 41S-51S.

Единственная в России суспензия, содержащая Азитромицина Моногидрат1
Удобно дать ребенку – препарат в форме суспензии с удобной дозировочной пипеткой и пробкой2
Дозировочная пипетка позволяет точно отмерить, быстро и удобно дать ребенку Суитрокс2
Простая схема приготовления удобна родителям:
Для приготовления суспензии необходимо просто добавить 10 мл воды во флакон и встряхнуть2
Суитрокс - новая суспензия Азитромицина Моногидрата от Сандоз
ЛП-002934
Удобство приема и качество европейского азитромицина по доступной цене
1.По данным государственного реестра лекарственных средств (http://grls.rosminzdrav.ru), обращение от 1.03.2016; 2.Инструкция по медицинскому применению препарата Суитрокс; 3.Ушкалова Е.А. Эффективность и безопасность азитромицина при лечении внебольничных пневмоний у детей// Фарматека, 2004.-№15_с.33-40

Исследований биоэквивалентности и терапевтической эквивалентности между разными производителями МНН
не проводились
Государственный реестр лекарственных средств: https://grls.rosminzdrav.ru
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
ЧАСТЬ 3

(Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations)
КАК РАБОТАЕТ «ORANGE BOOK»?
Генерик с кодом «А»: эквивалентен оригиналу/референтному
(АA, AN, AO, AP, AT)
Генрик «В»: есть проблемы с доказательством эквивалентности
(BC, BD, BE, BN, BP, BR, BS, BT, BX)
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
«Одобренные FDA лекарственные средства с оценкой терапевтической эквивалентности»
ЧАСТЬ 3

«Одобренные FDA ЛС с оценкой терапевтической эквивалентности»
(Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations)
АМОКСИЦИЛЛИН + КЛАВУЛАНОВАЯ КИСЛОТА
АЗИТРОМИЦИН
ПРАВИЛА ВЫБОРА ЭФФЕКТИВНОГО ПРЕПАРАТА
ЧАСТЬ 3

Российские клинические рекомендации
1Минздрав РФ, Национальные клинические рекомендации: «Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов», под редакцией главного внештатного специалиста оториноларинголога д.м.н., профессор Н.А.Дайхес, 2014 г.
2Минздрав РФ, Национальные клинические рекомендации: «Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов», под редакцией главного внештатного специалиста оториноларинголога д.м.н., профессор Н.А.Дайхес, 2014 г.
3Минздрав РФ, Национальные клинические рекомендации: «Дифференциальная диагностика и лечение острого тонзиллфарингита», под редакцией главного внештатного специалиста оториноларинголога д.м.н., профессор Н.А.Дайхес, 2014 г.
4Минздрав РФ, Национальные клинические рекомендации: «Острый ларингит, диагностика и лечение», под редакцией главного внештатного специалиста оториноларинголога д.м.н., профессор Н.А.Дайхес, 2014 г.
5Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких, 2015 г. (GOLD), полностью соответствует рекомендациям Минздрава РФ.
6Амбулаторная помощь, Практическое руководство, А.Синопальников, А.Романовских, 2016 год
7Российское общество ринологов. Хронический риносинусит: Патогенез, диагностика и принципы лечения, под редакцией А.С. Лопатина, 2014 год
ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ И ИНФОРМАЦИЯ

www.idsociety.org
Американское общество по
инфекционным заболеваниям
www.bsaci.org
Британская ассоциация аллергологов
и клинических иммунологов
www.aap.org
Американская ассоциация
врачей педиатров
Международные клинические рекомендации
ПОЛЕЗНЫЕ ССЫЛКИ И ИНФОРМАЦИЯ