Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности

РОССИЙСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Приняты ВНОК
12 октября 2006
Разработаны Комитетом экспертов
Всероссийского научного общества кардиологов
Секция неотложной кардиологии

Определение острой сердечной недостаточности
Это клинический синдром, который характеризуется быстрым появлением симптомов снижения сердечного выброса, недостаточной перфузией тканей, повышением давления в капиллярах легких и застоем в тканях. Выделяют впервые возникшую ОСН (de novo) у больных без известного нарушения функции сердца, а также острую декомпенсацию ХСН.

Острая сердечная недостаточность
Вновь
возникшая
ХСН
Рефрактерная
ХСН
Конечная
стадия
ХСН
Декомпенсация
ХСН
Острая
СН*
* Кардиогенный отек легких, кардиогенный шок

Эпидемиология острой сердечной недостаточности
4,9
8,4
21,7
24,9
28
56
Правая желудочковая недостаточность
Гипертрофическая кардиомиопатия
Гипертонический криз
Клапанные пороки сердца
Дилатационная кардиомиопатия
ИБС
Исследование EFICA

ПРИЧИНЫ И ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ОСН
Декомпенсация ХСН
Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, ИМ
Гипертонический криз
Острые нарушения ритма (ЖТ, ФЖ, МА, СВТ)
Пороки сердца
Острый миокардит
Тампонада сердца
Расслаивающая аневризма аорты
Кардиомиопатия
Не кардиоваскулярные причины
Гиперволемия
Инфекция (пневмония, сепсис)
Хирургическая операция
ХПН
Алкоголь
Наркотики
Тиреотоксикоз
Анемия

Патогенез острой сердечной недостаточности
↑ постнагрузки
(артериальная
гипертензия)
↑ преднагрузки
(избыточное поступление или
пониженное выведение жидкости)
↑ сердечный выброс
(инфекция, анемия,
тиреотоксикоз)
Сердечный выброс
(инфаркт миокарда)
ОСН

Острое повреждение миокарда
Инфаркт миокарда
Увеличение постнагрузки (инотропной, хронотропной)
Гипертонический криз
Аритмия и др.
Предшествующее повреждение миокарда
Критическое нарушение функции левого желудочка
ремоделирование
ХСН
Предрасполагающие факторы:
Анемия, заболевания щитовидной железы
Сердечный выброс?
Давление заполнения?
Напряжение стенки ?
ОЦК
Сосудистое сопротивление
гипотензия
тахикардия
Снижение скорости почечного кровотока
Периферическая перфузия?
Коронарная перфузия
Снабжение миокарда кислородом?
Ацидоз, накопление радикалов
Ремоделирова-ние
Ишемия Фиброз
Гибель миоцитов:
апоптоз
некроз
Снижение СВ
Нейроэндокринная активация
Нарушение регуляции сократимости
- закон Франка-Старлинга?
- Отношение частота/сила?
- рефрактерность к катехоламинам
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИНДРОМА ОСТРОЙ СН
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

Дисфункция
миокарда
Гипоксия,
работа дыхательных
мышц
Давление в
легочной артерии
КДО
Сократимость
Желудочковая
релаксация
Активность
РААС
ОПСС
САС
Сердечный
выброс
Порочный круг развития ОСН
Vincent N. Mosesso,
PREHOSPITAL EMERGENCY CARE JANUARY / MARCH 2003 VOLUME 7

Клиническая оценка больного
с острой сердечной недостаточностью
Физикальное обследование
Ro грудной клетки
ЭКГ
Лабораторные показатели - общий анализ крови
- тромбоциты
- К, Na, креатинин, мочевина
- глюкоза в крови
- МВ КФК, сердечный тропонин
- газы артериальной крови (у тяжелых)
- BNP
Эхокардиография
Коронарная ангиография при обострении КБС

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ОСН
- Снижение летальности
Уменьшение симптомов ОСН
Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005

Гемодинамическая разгрузка сердца, уменьшение давления
в капиллярах легких
Основные задачи неотложной терапии
Устранение перегрузки жидкостью
Устранение гипоксемии
Удаление жидкости из легких
Поддержание достаточного
сердечного выброса, увеличение сократимости миокарда
дыхательная
поддержка
вазодилятаторы
морфин
мочегонные
кардиотоники

ОКС
без ST
с ST
Анамнез: наличие
сердечно-сосудистого заболевания, возможные причины и предрасполагающие
факторы (инфекция, анемия, тиреотоксикоз)
Общие
мероприятия
мин
0 2 5 20 -30
Оксигенация и/или ИВЛ
Кубитальный катетер
Нитраты, диуретики в/в
± Морфин
Аритмия
Тахи-
Бради-
Декомпенсация ХСН
Гипертонический криз
ЭИТ
Поддержание
нормосистолии
± Антикоагулянты
ЭКС
Атропин
ТЛТ±гепарин
Аспирин
Гепарин
Кардиогенныйшок, отек легких
БИТ с возможностью
ангиопластики,
стентирования
БИТ с возможностью
ВАКП
БИТ или отделение
кардиологии
ЭКГ
АД
Нитропруссид
Ингибиторы АПФ
± Дигоксин
Жидкость при гиповолемии
Кардиотонические и вазопрессорные препараты
+
Пациент с ОСН
Тактика лечения ОСН на догоспитальном этапе
Кардиохирургическое
отделение
Непрерывная респираторная поддержка, мониторирование ЭКГ, частый контроль АД
Дисфункция клапанов,
отрыв сосочковой
мышцы и т.д.

Первоначальное (неотложное) лечение острой сердечной недостаточности
Положение полусидя
Оксигенация (маска или CPAP) Морфин
Вазодилятация (нитраты или нитропруссид)
Фуросемид
Специфические вмешательства в зависимости от причины

Контроль при лечении острой сердечной недостаточности
Мониторирование ЭКГ
АД каждые 5 мин до подбора стабильной дозы вазодилятаторов, мочегонных или вазопрессоров
Пульс-оксиметрия
Сердечный выброс и преднагрузка неинвазивно (допплер)
Артериальный катетер при гемодинамической нестабильности и частом определении газов крови
Катетер в центральной вене
Катетер в легочной артерии у гемодинамически нестабильных, не отвечающих ожидаемо на традиционное лечение, при комбинации застоя и гипоперфузии

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Наиболее эффективный наркотический анальгетик – морфий.
Доза: 3 – 10 mg в/в
Начальная доза при кардиогенном шоке: 0.1 мг/кг в/в
При гиповолемии: начинать с 2 мг в/в, контроль за гемодинамикой
Cardiogenic Shock
Last Updated: August 19, 2004

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure ESC Guidelines 2005
Показания и дозы вазодилятаторов при ОСН

Кардиогенный отек легких:
неотложное лечение
Класс I, В
НИТРАТЫ
Титрование дозы
U-образная кривая эффективности
Толерантность
Нитроглицерин
- спрей 400 мкг каждые 5-10 мин
в/в инфузия 20-200 мкг/мин
ИЗДН в/в инфузия 1-10 мг/ч
Цель - ↓ среднего АД на 10, при АГ – 30 мм Hg
European Heart Journal 2005, Vol. 26, №4 (February)
www.escardio.org

Начало с индивидуальной дозы, которая зависит от клинического состояния
Титрация дозы в соответствии с клиническим эффектом
Уменьшение дозы при появлении задержки жидкости
Оценка уровня К+, Na+ и почечной функции каждые 1-2 дня, в соответствии с ответом на диуретики
Восполнение потери К+, Na+
ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ ПРИ ОСН

Показания и дозы диуретиков