Руководства европейского общество кардиологов по ведению острого инфаркта миокарда у пациентов с подъёмами сегмента

Классы рекомендаций

Степень убедительности доказательств
А- Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или их мета-анализа
В-Результаты одного рандомизированного клинического
исследования или нерандомизированных исследований
С-Мнение экспертов и/или результаты небольших исследований
Р- Данные рандомизированных исследований
НР-Данные нерандомизированных исследований
ОД-Ограниченные данные
МЭ-Мнение экспертов

Рекомендации по диагностике. ЭКГ-мониторинг
Запись и интерпретация ЭКГ в 12-ти отведениях показаны как можно скорее во время ПМК с максимальной задержкой не более 10 минут –В
Пациентам с подозрением на ИМпST как можно скорее показано проведение ЭКГ-мониторинга с возможностью выполнить дефибрилляцию – В
У пациентов с подозрением на задний ИМ (окклюзия огибающей ветви) должна быть рассмотрена регистрация дополнительных отведений задней стенки (V7-V9) -IIаВ
У пациентов с нижним инфарктом миокарда должна быть рассмотрена регистрация правых прекардиальных отведений (V3R-V4R) для выявления сопутствующего инфаркта правого желудочка –IIa В

Атипичные ЭКГ-признаки, которые должны быть рассмотрены, как
показание для возможного первичного ЧКВ у пациентов с продолжающимися симптомами, связанными с ишемией миокарда
БНПГ
Критерии, которые могут быть использованы для улучшения диагностики ИМпST при
БЛНПГ
Конкордантная элевация сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях с положительным комплексом QRS;
Конкордантные депрессии сегмента ST ≥ 1 мм в отведениях V1-V3;
Диспордантные элевации сегмента ST ≥ 5 мм в отведениях с отрицательным комплексом QRS.
Наличие полной БПНПГ может затруднять диагностику ИМпST
Ритм желудочкового ЭКС
ЭКГ по время стимуляции, как и при ПБЛНПГ и можно использовать те же правила для диагностики ИМпST, однако они менее специфичны
Изолированный задний инфаркт миокарда
Изолированные депрессии сегмента ST≥ 0,5 мм в отведениях V1-V3 и элевация сегмента ST (≥ 0,5 мм ) в задних прекардиальных отведениях (V7-V9)
Ишемия вследствие окклюзии ствола ЛКА или многососудистом поражении
Депрессии сегмента ST ≥ 1 мм в восьми или более отведениях вместе с элевацией сегмента ST в отведении aVR и/или V1

УменьшениеОстановкагипоксиикровообращениясимптомов
Стратегия первичного ЧКВ рекомендовано пациентам с успешной реанимацией после остановки кровообращения и ЭКГ, соответствующей ИМпST
Целевое снижение температуры тела* показано в ранние сроки после реанимации после остановки кровообращения пациентам, остающимся без сознания
Системе здравоохранения необходимо ввести стратегию облегчённой транспортировки всех пациентов с подозрением на ИМ напрямую в больницы, оборудованные для выполнения ЧКВ в режиме 24/7
Весь медицинский персонал, занимающийся транспортировкой пациентов с подозрением на ИМ, должен иметь дефибриллятор и уметь использовать приёмы поддержания жизни
Экстренная КАГ (и ЧКВ при показаниях) должна быть рассмотрена у пациентов после реанимации по поводу остановки кровообращения без диагностических элеваций сегмента ST, но с подозрением на продолжающийся ИМ
Не рекомендовано догоспитальное охлаждение пациента с использованием быстрой инфузии большого объёма холодной жидкости сразу после возвращения спонтанного кровообращения

ЛогистикаУменьшениедогоспитальногогипоксииведениясимптомовпациентов
Догоспитальное ведение пациентов с ИМпST рекомендовано проводить на основе региональных сетей, обеспечивающих проведение реперфузионной терапии путём ЧКВ основным методом для максимального большого числа пациентов
Рекомендовано, что стацоинары должны иметь возможность выполнять ЧКВ в режиме «24/7» и выполнение первичного ЧКВ должно проводиться без задержки
Пациентов, доставленных в больницу оборудованную ЧКВ, напрямую, минуя неотложные отделения, направлять в кат-лаб на первичное ЧКВ
Рекомендовано оснащать бригады скорой помощи для возможности выявления ИМпST (кардиограф, при необходимости, телеметрия) и проведения первичной терапии, включающей фибринолизис, при необходимости
Рекомендовано что «Скорая» должна транспортировать пациентов с ИМпST в больницы, оборудованные ЧКВ («инвазивные»), минуя больницы без ЧКВ
Рекомендовано, что «Скорая», приёмные отделения и отделения интенсивного лечения должны иметь письменный протокол ведения пациентов с ИМпST, преимущественно в пределах географических сетей
Рекомендовано, что пациенты, поступившие в «неинвазивую» больницу и ожидающие перевода для первичного или спасительного ЧКВ должны находиться в специализированных интенсивных подразделениях

УменьшениеРеперфузионнаягипоксии терапиясимптомов
Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами ишемии длительностью ≤ 12 часов и песистирующими подъёмами сегмента ST
Стратегию первичного ЧКВ в установленные сроки рекомендовано предпочесть фибринолизису
Если первичное ЧКВ временно не было выполнено после установления диагноза ИМпST, рекомендована фибринолитическая терапия в течение 12 часов от начала симптомов, при отсутствии противопоказаний
В отсутствии элеваций сегмента ST первичное ЧКВ показано пациентам с подозрением на продолжающиеся ишемические симптомы, подтверждающих ИМ и наличием как минимум одного из следующих критериев:
-Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок
-Повторяющаяся или сохраняющаяся боль в груди, рефрактерная к лечению -Жизнеугрожающая аритмия или остановка кровообращения -Механические осложнений ИМ -Острая сердечная недостаточность
-Повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно, возобновляющиеся элевации сегмента ST

Атеросклероз и тромбоз коронарной артерии
Коронарная артерия,
окклюзированная тромбом
Осложненная атеросклеротическая бляшка с пристеночным (неокклюзирующим) тромбом
Нормальная
коронарная
артерия
Тромб
Инфаркт миокарда с Q зубцом

РеперфузионнаяУменьшеиегипоксиитерапия и(продолжениесимптомов)
Ранняя коронарография (в ближайшие 24 часов) рекомендовано, если симптомы полностью исчезли и элевации сегмента ST полностью нормализовались спонтанно или после использования нитроглицерина (с учётом, что симптомы не повторяются, и нет новых элеваций сегмента ST)
Пациентам с временем от начала симптомов >12 часов показана стратегия первичного ЧКВ при наличии продолжающихся симптомов, подтверждающих ишемию, гемодинамической нестабильности, жизнеугрожающих аритмий
Рутинная стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена у поздно поступивших пациентов – 12-48 часов от начала симптомов
Рутинная ЧКВ на окклюзированной ИСА не показана у бессимптомных пациентов после ИМпST

Важные целевые отрезки времени
Максимальное время от первого медицинского контакта до ЭКГ и диагноза
≤ 10 минут
Максимально ожидаемая задержка от диагноза ИМпST до первичного ЧКВ
(установка проводника) при выборе первичной стратегии ЧКВ перед
выполненем фибринолизиса
≤ 120 минут
Максимальное время от диагноза ИМпST до установки проводника у
пациентов, доставленных в «инвазивную» больницу
≤ 60 минут
Максимальное время от диагноза ИМпST до установки проводника у
переведённых пациентов
≤ 90 минут
Максимальное время от диагноза ИМпST до болюса или старта инфузии
фибринолитика у пациентов, не подходящих по времени к выполнению
первичного ЧКВ 10
≤ 10 минут
Время отсрочки от старта фибринолизиса до оценки его эффективности
(успешный или неуспешный фибринолизис)
60-90 минут
Время отсрочки от старта фибринолизиса до выполнения коронарографии
(если фибринолизис оказался неуспешным)
2-24 часа

ЭКГ при инфаркте миокарда

Окклюзия коронарной артерии
Стент в коронарной артерии