сепсис

Эпидемиология
По некоторым оценкам, в странах с высоким доходом ежегодно возникают 31,5 млн случаев сепсиса, приводящих к 5,3 млн смертей. Сведения о показателях заболеваемости и смертности в странах с низким и средним уровнем дохода ограничены.

Сепсис- это патологический процесс в основе, которого лежит генерализованная воспалительная реакция на инфекцию. (2008г.)
Сепсис – это доказанная (документированная) или подозреваемая инфекция с любыми признаками ССВО и с 1-м и более из следующих признаков :
-выраженный отек тканей или положительный баланс жидкости (> 20 мл/кг в течение 24 часов);
– гипергликемия (глюкоза плазмы > 7,7 ммоль/л) при отсутствии диабета; – воспалительные параметры: плазменный С-реактивный белок > нормы в 2 раза (или на 2 σ > нормы), плазменный прокальцитонин на 2 σ > нормы;
– сатурация смешанной венозной крови < 70%;

артериальная гипоксемия – РаО2/FiO2 < 300 мм рт.ст.;
– олигурия – диурез < 0,5 мл/кг/час на протяжении 2-х и более часов на фоне адекватной инфузионной терапии;
– увеличение креатинина более чем на 44,2 мкмоль/л;
– нарушение коагуляции – МНО > 1,5 или АЧТВ > 60 сек; – тромбоцитопения < 100 × 109/л;
– парез ЖКТ;
– билирубин > 70 мкмоль/л.
(Surviving Sepsis Campaign. Crit. Care Med. 2013; 41:580–637)

Сепсис – жизнеугрожающая органная дисфункция вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию. (Sepsis-3 // JAMA. – 2016. – Т. 315. – № 8. – С. 801-810.)
2016 г. – отказ от термина тяжелый сепсис. Сепсис – уже тяжелой состояние и соответствует термину «тяжелый сепсис»
Бактериемия — выделение микроорганизмов из крови, является одним из возможных, но не обязательным проявлением сепсиса

Сепсис – вовлечение в процесс ранней активации как про-, так и анти- воспалительного ответа, на фоне серьезных изменений в неимунологических системах: кардиоваскулярной, нейронной, вегетативной, гормональной, био- энергетической, метаболической и антикогуляционной, которые имеют определённое прогностическое значение. Moore L.J. et. Al. J. Trauma. 2011; 70 (3):672–80. Martin G.S. Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2012; 10 (61):701–06
Сепсис=инфекция+ССВО+дисрегуляция ответа организма на инфекцию ?

Синдром системного воспа- лительного ответа (ССВО) – системная реакция организма на воздействие различных тяжелых раздражителей (травма, операция, инфекция), характеризуется двумя и более признаками:
у детей- температура 38С или 36С; ЧСС 150% от возрастной нормы; ЧД 150% от возрастной нормы или РаСО2 32 мм рт.ст.; лейкоциты > 12 109/л или < 4 109/л; или незрелые формы > 10%.
подростков и взрослых- температура 38С или 36С; ЧСС 90 уд/мин; ЧД 20–22 дых/мин или гипервентиляция (РаСО2 32 мм рт.ст.); лейкоциты > 12 109/л или < 4 109/л; или незрелые формы > 10%.

Колонизация – микробиологи- ческое событие (МБС) – размножение микроорганизма без ответной реакции макроорганизма
Инфекция – МБС + воспалительный ответ на присутствие микроорганизмов или его внедрение в стерильные ткани человека

Бактериемия м.б.:
• сомнительной – контаминация;
• транзиторной – отсутствие подтвержденных клинико-лабораторных данных ССВО, м.б. не связана с септическим процессом;
• стойкой – связана с септическим процессом.

Местная воспалительная реакция – это воспалительная реакция, не включающая определений, характерных для генерализованной реакции.
Бактериемия – присутствие жизнеспособных бактерий в крови; является очень важным, но не обязательным проявлением сепсиса.

Септический шок- подвид сепсиса в основе которого лежат выраженные нарушения циркуляции, патологические изменения в клетках и метаболизме достаточно глубокие, чтобы в значительной степени увеличивать летальность. (2016г.)
Септический шок – диагностируется когда на фоне сепсиса сохраняется гипотензия требующая введения вазопрессоров для достижения среднего АД ≥ 65 мм рт.ст., уровень лактат > 2 ммоль/л при адекватной инфузионной терапии.

Синдром полиорганной недостаточности
– характеризуется нарушением органной функции по 2-м и более системам органов у остро заболевших пациентов, когда гомеостаз не может поддерживаться без использования терапевтических методик жизнеобеспечения.

Параметры органной дисфункции:
-Артериальная гипоксемия (РаО2 / FiO2 < 300)
-Острая олигурия
-Креатинин > 2,0 мг/дл
-Коагуляционные нарушения (МНО > 1,5; АПТВ > 60с)
-Тромбоцитопения < 100×109/л
-Гипербилирубинемия (общий билирубин > 35 ммоль/л)
-Недостаточная перфузия тканей (лактат > 2,5 ммоль/л)
-Гемодинамическая недостаточность (АДсист. < 90 мм.рт.ст., среднее АД < 70 мм.рт.ст.).

Для оценки выраженности органной дисфункции в рекомендуется шкала SOFA(Sequential [SepsisRelated] Organ Failure Assessment).
Высокие цифры оценки степени органной дисфункции по SOFA ассоциируются с высоким риском летальности.
• Шкала SOFA оценивает степень отклонения функционирования систем органов от нормы и учитывает терапевтические вмешательства.

Формы клинического течения сепсиса
-Молниеносный сепсис – наиболее тяжелое течение, неблагоприятный исход в первые 2–3 суток
•-Острый сепсис – генерализация патологического процесса становится необратимой на протяжении первых 3–7 суток
•-Подострый (затяжной) сепсис – длится до 3 мес

Патогенез
инфекционный агент
▼
провоспалительные медиаторы TNF, IL-1, IL-6, IL-8, эйкозаноиды, лекотриены, свободные радикалы, протеазы, эндотелеины и др.
▼
патофизиологические эффекты клеточный апаптоз, повреждения эндотелия, проницаемости капиллярной стенки, системная вазодилатация, отек легких, гипоксия, СПОН, ДВС

3 стадии ССВО (синдром системного воспалительного ответа)
1-я стадия – локальная продукция цитокинов в ответ на воздействие патогенного фактора (инфекция, травма), они сначала действуют в очаге воспаления, выполняя защитную функцию.
2-я стадия – выброс цитокинов в системный кровоток. Активируются макрофаги, тромбоциты, продукция гормона роста. Развивающаяся острофазовая реакция контролируется провоспалительными (IL-1, IL-6, IL-8, TNF и др) и противовоспалительными (IL-4, IL-10, IL-13) медиаторами
3-я стадия – генерализация воспалительной реакции. Регулирующие системы неспособны поддержать гомеостаз – доминируют деструктивные эффекты цитокинов (СПОН, ДВС)

Диагностика сепсиса
-ОАК с тромбоцитами (имеет место ▼ уровня тромбоцитов);
-коагулограмма (отмечается АЧТВ, протромбинового и тромбинового времени, содержания фибриногена и уровня D-димеров);
- группа крови и Rh-фактор;
- биохимический анализ крови – общий белок, альбумин, билирубин, мочевина, креатинин, Na+ , K+ , Ca++ , Cl- , трансаминазы, амилаза (при болях в животе), ЦРБ;

-глюкоза крови;
-КОС (рН и газы артери-альной крови, лактат);
-рентгенография органов грудной клетки;
-ЭКГ;
- микроскопия и посев мочи, слизистых рото-глотки, кала;
-посев крови – как минимум дважды

Прокальцитонин – маркер сепсиса
Его концентрация повышается через 2–3 часа от начала развития сепсиса, составляя > 2 нг/мл.
Концентрация прокальцитонина у детей составляет при:
• генерализованной бактериа льной инфекции в среднем 29,7 нг/мл;
• локальном очаге инфекции – 0,1–4,9 (1,7) нг/мл;
• вирусной инфекции – 0–1,5 (0,28) нг/мл.

Пресепсин
является продуктом расщепления CD14, который высвобождается после связывания с бактериалным агентом
обнаруживается методом иммуноанализа
повышается раньше других маркеров сепсиса
1.Presepsin (sCD14-ST), an innate immune response marker in sepsis.
2.Пресепсин – ранний высокоэффективный биомаркер сепсиса