Шизофрения и Психозы шизофренического спектра

История и эпидемиология шизофрении

1898
Dementia praecox
Раннее слабоумие:
Кататония
Гебефрения
Паранойя
Слабоумие (дефект)
Dementia praecox – группа психических расстройств, объединяемых в одно заболевание, представляющее «закономерный биологический процесс»
Эмиль Крепелин
История шизофрении

1911
Учение о схизофрении
Единые клинические признаки:
Аутизм
Паралогичное мышление
Паратимия
Амбивалентность
И др.
Эйген Блейлер
История шизофрении

Шизофрения –
хроническое эндогенное процессуальное заболевание, проявляющееся диссоциацией (расщеплением) психической деятельности, прогрессирующими полиморфными психопатологическими нарушениями и приводящее к специфическим изменениям личности
Определение шизофрении

Распространенность шизофрении составляет 0,8-1%
45 млн человек в мире страдают шизофренией
4,5 млн. новых случаев в год
Заболеваемость в РФ (2002г.): 0,14 на 1000 населения (женщины – 46 %, мужчины – 54 %)
Средний возраст начала болезни у мужчин – 21 год, у женщин – 27 лет
До 40% пациентов становятся инвалидами
Продолжительность жизни больных, в среднем, на 10 лет меньше, чем в общей популяции
20-30% пациентов при условии адекватной терапии достигают «социального выздоровления»
Стоимостное бремя шизофрении в РФ составляет 0,2% ВВП в год
Клинические рекомендации по терапии шизофрении под ред. С.Н. Мосолова
Ж. «Терапия психических расстройств» № 1, 2007г.
Эпидемиология шизофрении

Эпидемиология шизофрении

Эпидемиология шизофрении
Высокая частота сопутствующего девиантного поведения (80%), депрессии (25%), суицидальных попыток (50%), злоупотребления лекарствами (50%)
Затруднения диагностики и высокая частота сопутствующих соматических болезней, с высокой вероятностью несчастных случаев (больше, чем в популяции)
Высокая смертность (выше, чем в популяции соматических больных)
20-60% пациентов не способны самостоятельно контролировать собственную терапию
У 70% пациентов течение года обострение болезни
Более половины больных являются инвалидами
Siris S.G., 1995; Kane J.M., et al., 2003; Fleishman M., 2003

Этиопатогенез шизофрении

Этиология шизофрении
(основные гипотезы)
Генетическая (наследственная)
Иммунологическая
Аутоиммунная
Атопическая
Инфекционная (вирусная)
Экзогенно-органическая
Токсическая
Сосудистая
Посттравматическая
Эндокринная
Психогенная
Бихевиоральная
Психоаналитическая

Патогенез шизофрении

Биологическая «ветвь» патогенеза

Генетически обусловленный врожденный когнитивный дефицит
Существует некоторый патанатомический субстрат, уязвимый к шизофреническому процессу, определяющий первичный когнитивный дефицит и стресс-уязвимость больных шизофренией на манифестных этапах ее развития
Heinrichs R.W., Awad A.G., 1993

Cahn W., 2006
Изменение серого вещества головного мозга при шизофрении

Дефицит серого вещества у больных шизофренией

Серое вещество
Белое вещество
15
45
75
Возраст
Объём (mL)
Cahn W., 2006
Изменение объема головного мозга при шизофрении с течением времени

Cahn W., 2006
Изменение объема головного мозга при неблагоприятном течении шизофрении

Является ли психоз нейротоксичным?

Cahn W, et al., 2006
Общая длительность психоза/ремиссии (мес.) и изменение объема бокового и третьего желудочков

Уменьшение объема серого вещества (наиболее выражена в лобных и височных отделах)
Уменьшение синаптической плотности
Уменьшение объема белого вещества
Поражение подкорковых структур
Ухудшение межполушарного взаимодействия
Увеличение объема желудочков
Снижение уровня нейрометаболизма
Снижение мембранного синтеза
Снижение регионального кровотока
Изменения, регистрируемые у больных шизофренией

Патогенез шизофрении
Нейрохимическая концепция
Нарушение баланса уровней нейротрансмиттеров и нарушение их связывания с рецепторами.
Нейротрансмиттеры:
Дофамин
Ацетилхолин
Норадреналин
Серотонин
Гистамин
Нейротензин
Глутамат
ГАМК

Предполагается, что в патогенез шизофрении вовлечены нарушения во многих нейротрансмиттерных системах
Глутамат
Нейропептиды (Нейротензин, CCK)
Норэпинефрин
Ацетилхолин
Дофамин
Серотонин
γ-Аминомасляная кислота
?
Нейротрансмиттеры в патогенезе шизофрении

Снижение
активности:
негативная симптоматика,
когнитивные
нарушения
Нигростриарный путь -
двигательная регуляция
Повышение
активности:
продуктивная
симптоматика
Мезолимбический путь - эмоции
Stahl S.M. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers;
1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002
Дофамин в патогенезе шизофрении

Психосоциальная «ветвь» патогенеза

Психоаналитическая концепция
Родительская «недолюбовь» - недоразвитие эмоций - незрелость аффективной сферы – комплекс брошенного ребенка – устойчивое чувство вины - феномен «парадоксального самоуничтожения» – аутизация, схизис

Концепция психического дизонтогенеза
Психический дизонтогенез - нарушение психического развития в детском и подростковом возрасте в результате расстройства созревания структур и функций головного мозга
биологические факторы (генетические, экзогенно-органические и др.)
длительно действующие неблагоприятные микросоциально-психологические средовые воздействия
дизонтогенез
Мани-фестный психоз
Ушаков Г.К., 1966, Лакосина Н.Д., 1970, Юрьева О.П., 1970, Вроно М.Ш., 1971, Ковалев В.В., 1981

Патология беременности и родов
Процессуальная наследственная отягощенность
Задержка психического развития в пубертате
Задержка психического развития в раннем возрасте
Асинхрония развития
Аффективный уровень задержек
Экспансивные шизоиды, паранойяльные ананкасты, ригидные
Расстройства мышления и понятийного уровня
Расстройства памяти и внимания
Сензитивные шизоиды,
истерики, циклоиды
Низкая толерантность к стрессу, частые невротические/неврозоподобные и аффективные нарушения при попадании в психотравмирующие ситуации
ПСИХОГЕННО-СПРОВОЦИРОВАННАЯ ПАРАНОИДНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ
ПСИХОГЕННО-СПРОВОЦИРОВАННЫЙ ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ
Когнитивные нарушения
ПРЕМОРБИД
ПРЕМОРБИД

Диагностика шизофрении

Негативные симптомы

Продуктивные симптомы

Негативные симптомы шизофрении:
Аутизм
Схизис, диссоциация, интрапсихическая атаксия
Эмоциональная нивелировка, гипо-, амимия, гипо-, апантомимия
Редукция энергетического потенциала
Формальные расстройства мышления
Когнитивный дефицит

Аутизм
жизнь в собственном мире с причудливым, необычным, отличным от традиционного мировоззрением
стремление ограничить контакты с внешним миром и уйти от его общепринятых норм и понятий
отсутствие потребности в совместной деятельности и общении с окружающими
«метафизическая интоксикация»

Схизис, диссоциация, интрапсихическая атаксия –
Разлаженность несогласованность психических функций:
Амбитендентность
Паратимия (эмоциональная парадоксальность – «дерево и стекло», эмоциональная двойственность – амбивалентность)
Парамимия (гримасничанье)
Парапантомимия (манерность)
Вычурность, дисгармоничность моторики
Сочетание несочитаемого!

СХИЗИС: АМБИТЕНДЕНТНОСТЬ
Одновременное сосуществование двух или более взаимоисключающих желаний, стремлений, намерений

СХИЗИС: МАНЕРНОСТЬ
Вычурность, угловатость, стереотипность, неестественность жестов и поз

СХИЗИС: Дисгармоничность моторики
«Деревянная», механическая походка
Диспластичность, вычурность, стереотипность движений
«Моторная неловкость»
Неестественные позы…

Эмоциональная нивелировка
Нарастающее с течением болезни угасание эмоциональных реакций на различные события
Потеря яркости чувств
Снижение способности к эмпатии, эмоциональному резонансу
Преобладание апатического аффекта

Редукция энергетического потенциала
АБУЛИЯ
Ослабление побуждений к деятельности, желаний, инициативы, интересов
Симптом «социального дрейфа»
Нецеленаправленность, непоследовательность, незавершенность деятельности
Сверхценная, односторонняя, бессмысленная и бесплодная активность в отношении малозначимых дел, в ущерб жизненно важной деятельности

Формальные расстройства мышления
Разорванность
Бессвязность
Резонерство
Паралогичность
«Соскальзывания»
Шперрунги
Персеверации
Символичность
Непоследовательность
Разноплановость
Расплывчатость
Аморфность…

КОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ
«Ситуационное слабоумие»
Снижение способности понимать значение различных жизненных ситуаций
Невозможность интегрировать стекающуюся разнородную информацию и выводить реалистическое и твердое суждение о той или иной ситуации.
Схизис интеллекта – сочетание высоких (часто значительно выше среднего) умственных возможностей и крайне низкого уровня их самостоятельной и произвольной реализации.
Схизис памяти – сочетание высокого (часто гипермнестического) уровня фиксационной памяти и парамнезий – ошибок воспоминаний с преобладанием криптомнезий и конфабуляций

«Больной шизофренией- это шкаф, доверху набитый книгами, но глухо запертый на замок для окружающих»
Э. Кречмер

Патологическая продукция той или иной сферы психической деятельности:
Примеры:
Ощущения – сенестопатии
Восприятие – иллюзии, галлюцинации, псевдогаллюцинации
Мышление – навязчивые, сверхценные, бредовые идеи
Эмоции – депрессия, мания
Воля – гипер-, парабулия
Влечения – расторможенность, подавление, извращения влечений
Поведение – гебоидность, асоциальность, делинквентность
Психомоторика – возбуждение, ступор, кататония
Сознание – онейроид
Продуктивные симптомы шизофрении

Критерии шизофрении Курта Шнайдера
Симптомы первого ранга
Звучание мыслей
Спорящие и (или) обсуждающие голоса, голоса в форме диалога
Соматические галлюцинации (телесные ощущения воздействия извне)
Отнятие или вкладывание мыслей
Передача мыслей на расстоянии (трансляция, открытость мыслей)
Бредовое восприятие
Другие ощущения или действия, вызываемые внешними силами
Schneider K. Klinische Psychopathologie. – 12 unveranderte Auflage. – George Thieme Verlag, Stuttgart, 1980, 174 S.
M

Синдром Кандинского-Клерамбо
«синдром психического автоматизма», «синдром овладения психикой»:
Бред воздействия
Псевдогаллюцинации
Психические автоматизмы

Вербальный псевдогаллюциноз
Чужие «голоса» или мысли, звучащие в голове, имеющие насильственный характер, возникающие с чувством «сделанности» - персональная трансляция информации на расстоянии

Дифференциальная диагностика шизофрении
ШИЗОФРЕНИЯ
Алкогольные психозы
Олигофрении
Эпилепсия
Психогении
Расстройства личности
Другие эндогенные заболевания
Экзогении
Инволюцион-ные и старческие психозы

Этапы (периоды) динамики шизофрении
Продромальный период
Форпостсиндромы
Инициальный период
Активный период
Резидуальный период

Продромальный период (предвестники)
Замкнутость, пассивность, чрезмерная серьезность, послушность, излишне сильная привязанность к кому-то из близких
Болезненное фантазирование, метафизическая интоксикация, патологические страхи, необычные сверхценные интересы и увлечения
Дизонтогенез (асинхрония)– ускоренное умственное развитие, одаренность и крайнее недоразвитие волевой, эмоциональной, моторной сфер
Кратковременные эпизоды расторможенного поведения

Форпостсиндромы
Кратковременные (от нескольких секунд до нескольких дней) эпизоды деперсонализации-дереализации, иллюзорно-галлюцинаторных расстройств, острого страха, психических автоматизмов, ментизма и мн. др.

Инициальный период
Различные полиморфные клинически незавершенные субпсихотические расстройства аффективного и галлюцинаторно-бредового регистра

Активный период
Развернутая психотическая симптоматика

Резидуальный период
Негативные синдромы и остаточная продуктивная симптоматика

Клинические формы шизофрении
Непрерывно-текущая
Рекуррентная
Приступообразно-прогредиентная

Исходы шизофрении
Летальный
Глубокий социальный и клинический дефект
С преобладанием негативной симптоматики
С преобладанием продуктивной симптоматики
С преобладанием социальной дезадаптации
Стойкая ремиссия со значительной редукцией психопатологии
Стойкая ремиссия с восстановлением социальной адаптации
Выздоровление

Лечение шизофрении
ЦЕЛИ
Преодоление стигмы
Формирование терапевтического альянса
Формирование терапевтической среды в окружении больного
Обеспечение конфиденциальности
МЕТОДЫ
Психообразование
Дестигматизация
Психокоррекция родственников (психотерапия? психофармако-терапия?)
Организация «мягкой» атравматичной госпитализации
ЦЕЛИ
Максимально быстрое купирование симптомов
Стабильность терапевтического эффекта
Удовлетвори-тельная переносимость и безопасность методов
МЕТОДЫ
Психофармакотерапия (нейролептики, антидепрессанты, нормотимики)
Психотерапия (когнитивная, рациональная, психодинамическая и др).
ЭСТ
Гемосорбция
Другие
МЕТОДЫ
Психообразование
Поддерживающая психофармако- и психотерапия
Психокоррекция родственников
Профессиональная реабилитация
Тренинг социальных навыков
ЦЕЛИ
Поддержание комплайнса
Преодоление самостигматизации
Восстановление социального функционирования