слайд по приказу № 214

Группа риска, подлежащая тестированию на ЛТИ
Взрослые, дети и подростки, живущие с ВИЧ.
Контактные лица , независимо от ВИЧ-статуса
Пациенты, начинающие терапию ингибиторами ФНО (фактора некроза опухоли), ГИБП, пациенты, находящиеся на диализе, пациенты, готовящиеся к трансплантации органов или переливанию крови, а также пациенты с силикозом, дети состоящие на учете с СД, неспецифических заболеваний БЛС, нарушения питания, ВИЧ инфекции,инвалиды, дети из семей, где родители инфицированы ВИЧ, из мест лишения свободы,ЗЛА,страдающие наркоманией, с низким прожиточным уровнем жизни, мигранты. Невакцинированные БЦЖ дети старше 2х месяцев и дети с не развившимся знаком вакцинации.

Диагностический алгоритм ЛТИ

Тестирование на ЛТИ
Для тестирования на ЛТИ используются: туберкулиновая кожная проба (ТКП) Манту 2ТЕ, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) и/или тест на высвобождение Т-лимфоцитами гамма-интерферона (IGRA-тест).
для тестирования взрослых может использоваться проба с аллергеном рекомбинантным туберкулезным (Диаскинтест) или тесты на высвобождение гамма-интерферона (IGRA-тест).
Проведение тестирования на ЛТИ не является обязательным условием для начала профилактического лечения ТБ:
у людей, живущих с ВИЧ
у детей в возрасте до 5 лет, контактировавших с больными ТБ в домашних условиях.
Дети с положительной реакцией Манту, а также взрослые с положит реакцией на Д-тест дообследуются на туберкулез.

Критерии постановки дигноза ЛТИ
положительные реакции на иммунологические тесты,
отсутствие клинических проявлений активного туберкулеза,
отсутствие проявлений активного туберкулеза органов дыхания по данным лучевого обследования (МСКТ ОГК)
отсутствие остаточных изменений после излеченного туберкулеза в органах дыхания при лучевой диагностике,
отсутствие проявлений туберкулеза внелегочных локализаций.

Профилактическое лечение назначается
Детям до 5 лет, контактным с больными бактериологически подтвержденным ТБ независимо от результата туберкулиновой кожной пробы.;
Детям в возрасте 5 лет, подросткам и взрослым из домашнего контакта с больным бактериологически подтвержденным ТБ.
Контактным детям из очагов смерти;
Детям, с установленным диагнозом «инфицирование МБТ впервые выявленное», при положительной реакции АТР.
Детям подросткам и взрослым, живущим ВИЧ;
Детям старше 12 месяцев и взрослым, инфицированным ВИЧ, профилактическое лечение ЛТИ проводится однократно при установлении положительного ВИЧ –статуса, независимо от наличия контакта с больным ТБ.
Детям младше 12 месяцев, инфицированным ВИЧ- в случае контакта с больным ТБ

Профилактическое лечение назначается:
Детям ,инфицированным МБТ, получающим базовую гормональную терапию 1 месяц и более (преднизолон в дозе ≥15 мг/сутки или его эквивалент);генно-инженерные био препараты в связи с иммунодефицитами первичного и вторичного генеза,цитостатическая терапия в связи с онко заболеваниями; находящимся на диализе, до начала лечения( за 1 месяц) и получающим антогонистами факторов некроза опухоли-а(ФНО-а) и продолжается на фоне ГИБП.
Взрослым, получающим биологическую терапию, при положительном результате пробы Диаскен-теста.
у лиц, получающих иммуносупрессивную терапию, проводится при наличии посттуберкулезных изменений в виде кальцинатов в легких/корнях, признанный неактивным процессом
Детям до 1 года жизни, из контакта с БК+, проводится после вакцинации БЦЖ с соблюдением 2х месячного интервала после прививки.

Варианты лечения ЛТИ
Лечение ЛТИ у взрослых и детей проводится индивидуально с учетом чувствительности штаммов МБТ у больного ТБ, с которым контактировал пациент. Длительность зависит от выбранной схемы и препаратов. Основными препаратами для проведения проф лечения ЛТИ являются H,R,Lfx,Mfx.
Детям и взрослым инфицированным МБТ, контактным с больным R уст ТБ, МЛУ/пре ШЛУ ТБ с сохраненной чувствительностью к фторхинолонам, профилактическое лечение проводится Lfx и Mfx

Варианты лечения ЛТИ приложение 2

Проведение профилактического лечения
ХП проводится специалистами участковой службы в организациях ПМСП в амбулаторных условиях в ПМСП или на дому, в организованных коллективах.
ХП назначается и мониторируется врачами – фтизиатрами организации ПМСП.
Осуществляют ХП под непосредственным наблюдением приема каждой дозы медицинские работники организаций ПМСП (поликлиника, медицинский пункт, врачебная амбулатория, отделение ВОП), организованных коллективов (школа, детский сад, среднее учебное заведение) и учреждений санаторного типа (санаторный сад, санаторная группа).
У инфицированных лиц ВИЧ ХП проводится в центрах СПИД и/или ПМСП.

1.Профилактическое лечение ЛТИ проводится однократно, решение о повторном курсе принимается ЦВКК. 2. Противопоказаниями для назначения профилактического лечения ЛТИ являются эпилепсия, органическое поражение ЦНС, заболевания печени( в том числе активный гепатит) и почек с нарушениями их функции.
3. После перенесенного вирусного гепатита профилактическое лечение ЛТИ HR назначается не ранее чем через 6 месяцев после исчезновения всех клинических проявлений, по заключению инфекциониста, на фоне гапатопротекторов.
4.В процессе профилактического лечения ЛТИ постоянно проводится клинический мониторинг за проявлениями НЯ на ПТП и ежемесячно контрольное обследование (ОАК, ОАМ,БАК)
5.Профилактическое лечение ЛТИ проводится после получения информированного согласия пациента ( родителей или официальных представителей).

Регистрация больных ТБ осуществляется по двум
категориям:
Чувствительный туберкулез-все новые и повторные случаи легочного и внелегочного чувствительного туберкулеза с бактериовыделением или без бактериовыделения.
Лекарственно-устойчивый туберкулез-случаи ТБ с лабораторно подтвержденным ТБ с лекарственной устойчивостью.
Регистрация ТБ осуществляется по следующим типам:
Новый случай, Рецидив, Неудача лечения, ЛПП, Переведен, Другие.

ЛУ ТБ
Изониазид-устойчивый ТБ (Ну-TБ) относится к штаммам Mycobacterium tuberculosis, у которых устойчивость к изониазиду и чувствительность к рифампицину была подтверждена in vitro.
РУ-ТБ- штаммы МБТ, невосприимчивые к рифампицину по результатам ТЛЧ.
МЛУ-ТБ -штаммы РУ ТБ, которые еще устойчивы к изониазиду, либо устойчивые к другим ПТП первого ряда (полирезистентность) или второго ряда (например, с широкой лекарственной устойчивостью).

Для пациентов с подтвержденным рифампицин-чувствительным и изониазид-устойчивым туберкулезом рекомендуется лечение рифампицином, этамбутолом, пиразинамидом и левофлоксацином в течение 6 месяцев.
Данная схема назначается только при сохранении чувствительности к рифампицину и отсутствии контакта с больным с лекарственно-устойчивым туберкулезом.
Режим лечения изониазид-устойчивого туберкулеза (Ну-ТБ), ВОЗ

Пересмотренная классификация ПТП, ВОЗ 2019 год
Капреомицин (Cm) и канамицин (Km) более не рекомендованы ВОЗ для лечения М/ШЛУ-ТБ в связи с риском развития неудачи в лечении и рецидива

Два новых противотуберкулезных препарата, получивших одобрение после прохождения строгого контроля со стороны регулирующих органов и рекомендованных ВОЗ для применения при лечении МЛУ-ТБ на определенных условиях:
Бедаквилин
(Торговое название = Sirturo®)
Деламанид
(Торговое название = Deltyba®)

Другие основные противотуберкулезные препараты
Линезолид
Клофазимин
Карбапенемы:
Имипенем-циластатин и меропенем

Длительный режим лечения МЛУ: Режим лечения в течение, как минимум, 20 месяцев по показаниям продлевается до 24 месяцев и более, прием препаратов ежедневно 7 дней в неделю.
Продолжительность длительного режима у детей младше 15 лет с нетяжелыми формами заболевания сокращается до 9 месяцев.
Укороченный режим лечения МЛУТБ: лечение в течение от 9 до 12 месяцев, прием препаратов ежедневно 7 дней в неделю.
Режимы лечения РУ/МЛУ ТБ, ВОЗ

Составление длительных режимов лечения ЛУ ТБ

Длительные режимы лечения МЛУТБ
Для пациентов с МЛУ/РУ-ТБ, находящихся на длительном режиме лечения, необходимо включить все три препарата группы А и два препарат группы В, чтобы лечение начиналось как минимум с пяти противотуберкулезных препаратов с вероятной высокой эффективностью .При невозможности составления схемы с минимальным числом эффективных ПТП перечисленных выше, можно добавить несколько препаратов из группы С, чтобы общее число препаратов было 5-6.
Длительность применения Bdq и Dlm составляет 6 месяцев. Продление их более 6 месяцев рассматривается на ЦВКК и зависит от сроков достижения конверсии мокроты, клинико-рентген динамики, а также переносимости пациентом препаратов.
Микроскопическое и культуральное исследование мокроты на жидких средах больных, получающие ДРЛ проводится ежемесячно до получения конверсии мокроты, по меньшей мере, в первые 6 месяцев, затем ежеквартально до завершения общего курса лечения.