Черепно-мозговая травма

3 место по причине летальности
36-40% ото всех видов травм
Заболеваемость 45 на 10 000 населения
80 000 стационарных пациентов ежегодно
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Летальность – 5-10%; при тяжелых формах – 41-85%

КЛАССИФИКАЦИЯ
по тяжести
Легкая: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга легкой степени;
Средней степени тяжести: ушиб головного мозга средней степени тяжести;
Тяжелая: ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга.

КЛАССИФИКАЦИЯ
по приложению повреждающих факторов
Изолированная (когда отсутствуют какие-либо внечерепные повреждения);
Сочетанная (одновременное наличие ЧМТ и повреждений других органов и систем);
Комбинированная (если одновременно воздействует несколько видов энергии - механическая, лучевая, химическая и т.д.).

КЛАССИФИКАЦИЯ
по видам повреждений
Сотрясение головного мозга;
Ушиб головного мозга:
ушиб мозга легкой степени
ушиб мозга средней степени
ушиб мозга тяжелой степени
Сдавление головного мозга:
внутричерепная гематома
вдавленный перелом
Диффузное аксональное повреждение мозга (ДАП)
Сдавление головы.

Момент травмы;
Потеря сознания: 0-15 минут;
Ретроградная амнезия (0-несколько минут);
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Тошнота;
Рвота (может отсутствовать);
Шум в ушах;
Головокружение;
Светобоязнь.
Головная боль;

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
При осмотре возможно (но не обязательно) выявляются:
Легкое (преходящее) оглушение сознания.
Вегетативная лабильность (бледность, гипергидроз, лабильность пульса, преходящая, умеренно выраженная неравномерность или расширение зрачков и т.д.).
Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм.
Асимметрия сухожильных рефлексов.
Тремор вытянутых рук.
Умеренно выраженное мимопопадание при пальце-носовой пробе.
Неустойчивость в позе Ромберга.
Менингеальная симптоматика 1-2 типа (тотальная гиперестезия, локальные болевые феномены).

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
КТ, МРТ – без патологии;
Давление ликвора нормальное;
Улучшение состояния через 7-10 дней.

Момент травмы;
Потеря сознания: 5-40 минут;
Ретро- и антероградная амнезия (0-30 минут);
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
легкой степени
Тошнота;
Рвота;
Шум в ушах;
Головокружение;
Светобоязнь.
Головная боль;

Микроочаговая симптоматика;
Менингеальные симптомы 1-3 типа;
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
легкой степени
Давление ликвора – повышено или понижено;
Улучшение состояния на 2-3 неделе.
Возможно субарахноидальное кровоизлияние;

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА
Уголовная ответственность виновного;
Ложноотрицательная диагностика гематомы;
Невыплата компенсаций;
Неполучение льгот.
Уголовная ответственность невинного;
Страховые выплаты;
Инвалидность;
Отсрочка от армии;
Продолжительность лечения.
ЛЕГКАЯ
ТЯЖЕЛАЯ

Момент травмы;
Потеря сознания: до 4 часов;
Ретро- и антероградная амнезия;
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
средней степени
Выраженный гипертензионный синдром.
Дезориентация;

Менингеальные симптомы 1-3 типа;
Проводниковые расстройства;
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
средней степени
Диссоциация мышечного тонуса и сухожильных рефлексов;
Психомоторное возбуждение;
Корковые расстройства;
Комбинированный нистагм;
Тахипноэ;
Давление ликвора повышено;
Регресс – 4-5 недель.

Потеря сознания от нескольких часов до нескольких суток;
Грубая очаговая симптоматика;
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
тяжелой степени
Бурная вегетативная симптоматика с лабильностью сердечных и дыхательных показателей;
Доминируют стволовые расстройства;
Психомоторное возбуждение сменяется атоническим состоянием;
Децеребрационная ригидность;
Горметонические судороги;
Эписиндром, вплоть до статуса.

Менингеальный синдром.
Дислокационный синдром с развитием вклинения или/и гипоксическое повреждение мозга.
Субарахноидальное кровоизлияние, с развитием ангиоспазма и вторичным гипоксическим повреждением мозга.
Как правило, имеются переломы свода и основания черепа.
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
тяжелой степени

Апнейстическое дыхание (удлиненный судорожный вдох, с последующим апноэ на выдохе указывает на поражение моста.
Кластерное дыхание – проявляется короткими периодами гипервентиляции, разделенными периодами апноэ (без цикличности). Указывает на поражение моста на границе с продолговатым мозгом.
Атактическое дыхание –неритмичное, хаотичное дыхание, когда каждый дыхательный цикл варьирует по длительности и глубине и временами прерывается, связанное с поражением продолговатого мозга, предвестник апноэ.
Агональное дыхание проявляется судорожными вдохами (гаспинг-дыхание), является признаком двустороннего поражения продолговатого мозга и предвещает остановку дыхания.
УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА
тяжелой степени

Кома в течение многих суток, в том числе атоническая.
Выраженными нарушениями витальных функций при отсутствии внутричерепной гематомы или массивных очагов ушиба-размозжения головного мозга.
Пирамидно-эстрапирамидные парезы, тетрапарезы.
Ярко выражены вегетативные расстройства.
Грубые стволовые поражения.
Дыхательные расстройства.
Частый выход в вегетативное состояние.
ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА

Горметонические судороги (повторяющиеся тонические спазмы в конечностях) или диффузная мышечная атония.
Декортикационная ригидность - рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, кисть согнута, нога разогнута в коленном и тазобедренном суставах, (ствол дистальнее четверохолмия).
Децеребрационная поза (децеребрационная ригидность) в виде разогнутых верхних конечностей, пронации кистей, вытянутых ног и согнутых стоп вызывается болевыми раздражителями (средний мозг от интерколликулярного уровня до середины покрышки моста).
Полное отсутствие движений в конечностях и диффузная мышечная атония указывают на поражение нижней трети моста и продолговатого мозга.
ДИФФУЗНОЕ АКСОНАЛЬНОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА

Острые гематомы (проявляются в первые 3 суток).
Подострые гематомы (проявляются от 4 сут. до 3 недель) и.
Хронические гематомы – проявляются после 3 недель и до нескольких лет.
В 40% встречаются острые субдуральные гематомы, в 6% -хронические, в 20% - острые эпидуральные, в 30% - внутримозговые.
ОБОЛОЧЕЧНЫЕ ГЕМАТОМЫ

По объему:
Малые гематомы (до 50 мл), значительная часть которых может лечиться консервативно.
Гематомы среднего размера (50 – 100 мл).
Большие гематомы (более 100 мл).
ОБОЛОЧЕЧНЫЕ ГЕМАТОМЫ

Светлый промежуток.
Нарастающее угнетение сознания. Выраженность угнетения сознания напрямую соотносится с размерами кровоизлияния и выраженностью отека мозга.
Анизокория.
Брадикардия (40 – 60 уд/мин), как правило, нарастающая по мере угнетения сознания.
Гемипарез или гемиплегия, обычно гетеролатерально.
ОБОЛОЧЕЧНЫЕ ГЕМАТОМЫ

ЭПИДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Оболочечные артерии.
Синусы.
Диплоэтические вены.
Бурное развитие очаговой симптоматики
В 90% - переломы черепа.

СУБДУРАЛЬНАЯ ГЕМАТОМА
Оболочечные сосуды.
Сосуды коры мозга.
Парасинусные вены.
Венозные синусы твердой мозговой оболочки.
В 50% по механизму контрудара, с противоположной от перелома стороны.

ВНУТРИМОЗГОВАЯ ГЕМАТОМА
Внутримозговые артерии.
Внутримозговые вены.

ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ ГЕМАТОМА
Сосуды эпендимы.
Сосудистые сплетения желудочков.
Угнетение сознания вплоть до комы.
Выраженные вегетативные нарушения (гипертермия, тахикардия, гиперпноэ, артериальная гипертензия).
Менингеальный синдром.
Горметонические судороги.

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Сосуды мягкой или паутинной оболочки.
Угнетение сознания.
Выраженная головная боль, светобоязнь, тошнота, рвота, боли при движении глазных яблок, менингеальные симптомы.
Сроки развития ангиоспазма при травматическом САК: спазм развивается с 3–4 суток от появления САК, пик развития ангиоспазма приходится на 7 – 14 сутки с регрессом на третьей неделе заболевания.
В 27 - 40 % случаев травматическое САК приводит к значительному церебральному ангиоспазму и ишемии мозга.

ВКЛИНЕНИЕ

ВЕРХНЕЕ ВКЛИНЕНИЕ

КРАНИОГРАФИЯ

КТ
Аксиальная КТ томограмма. Определяется большой очаг ушиба правой лобной доли с геморрагическим компонентом и выраженным перифокальным отеком мозга;
лобная субдуральная гематома малых размеров;
небольшой субкортикальный очаг ушиба с перифокальным отеком.

КТ
КТ головного мозга при острой эпидуральной гематоме со смещением срединных структур и отеком мозга (у разных больных). Видно ограниченное распространение гематом и достаточно большая их толщина, по сравнению с субдуральными гематомами.

КТ
КТ при острых и подострой (крайняя справа) субдуральных гематомах со смещением срединных структур и отеком головного мозга.

КТ
КТ при хронической субдуральной гематоме (слева) и двусторонних хронических субдуральных гематомах (справа) без смешения срединных структур мозга.

КТ
КТ при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии (САК). Определяется кровь в базальных цистернах и субарахноидальном пространстве.

МРТ
МРТ томография. Очаг ушиба с геморрагическим пропитыванием в левой височной доле. Стрелками показаны субдуральные скопления крови.

МРТ
МРТ, на которой определяется отек мозолистого тела (стрелка) у больного с диффузным аксональным повреждением головного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ ЧМТ
Приказ МЗ СР РФ от 05.09.2006 №645

ЛЕЧЕНИЕ
ЧМТ легкой степени
Госпитализация от 3 до 7 суток.
Постельный режим не менее 3 суток.
Симптоматическая терапия:
Ограничение приема жидкости в первые 3 – 5 дней.
Аналгетики и НПВС в обычных дозах.
При вегетативной лабильности бета-блокаторы (пропранолол).
Возможно назначение ноотропных препаратов: ноотропила (пирацетама), энцефабола, семакса, пантогама.
Для нормализации сна и психического состояния (тревоги, раздражительности) возможно назначение бензодиазепинов (рудотель, реланиум, клоназепам, атаракс) в обычных дозах.

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга средней степени
Стационарное лечение в течение 14 – 21 суток.
Постельный режим в течение недели.
Ограничение жидкости в первые сутки, мочегонные (фуросемид 10 – 20 мг/сут, перорально или в/м) в течение 3 – 5 суток.
Дексаметазон курсом в 2 – 4 дня в дозировке 8 – 12 мг/сутки.
Финлепсин (карбамазепин) или фенитоин (дифенин) до года.
Нейропротекторы:
Антиоксиданты (витамин Е, 6 мл. 30% р-ра в/м).
Антигипоксанты (актовегин, 250 мл 20% р-ра в/в капельно).
Антагонисты возбуждающих аминокислот (амантадин, 200 мг в/в капельно).
Блокаторы кальциевых каналов (нимодипин, в/в капельно до 25 мг/сут. каждые 4 часа при непрерывном мониторинге АД, ЧСС).

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга средней степени
Актовегин до 2 г. в/в, Пирацетам 4 – 12 г/сут в/в, или глиатилин 1 г/сут в/в капельно на 200 мл физиологического р-ра, или церебролизин 10 – 60 мл в/в капельно в течение 7 – 14 суток с последующим переходом на пероральное применение.
При наличии параличей и парезов конечностей максимально раннее назначение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапевтического лечения.
При наличии афазии максимально ранние занятия с логопедом.

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Предупреждение гипоксии
При умеренном оглушении в отсутствии нарушений дыхания -кислород через назальный катетер (скорость 4 л/мин).
При сопоре и коме - ранняя интубация трахеи с последующей искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).
Использование вспомогательных режимов ИВЛ в режиме нормовентиляции.
Гипероксигенация дыхательной смеси (FiO2 (фракция кислорода во вдыхаемой смеси) 0,4-0,6).

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Коррекция гиповолемии
Инфузионная поддержка:
Поддержание АД не менее 140/80 мм рт.ст.
Изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, ионостерил) в дозе 30-50 мл/кг.
Соблюдение принципа «4 норм»: поддержания в пределах нормальных показателей осмоляльности плазмы, гликемии, натриемии и калиемии.
Отказ от использования гипоосмолярных растворов (5% раствора глюкозы).
Вазопрессоры (допамин 5 мкг/кг/мин).
Трансфузионная поддержка:
Плазма
Эритромасса

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Коррекция внутричерепной гипертензии
Возвышенное положение головного конца кровати (30°-40°).
Обеспечение синхронности с аппаратом ИВЛ.
Умеренная гипервентиляция со снижением PaCO2 до 30 мм рт.ст. на непродолжительное время.
Купирование психомоторного возбуждения (реланиум 10 мг в/в, или оксибутират натрия 10 – 20 мл 20% раствора в/в, или мидазолам (дормикум) 0,01–0,05 мг/кг в/в, или галоперидол 1 – 2 мл 0,5%).
Купирование эпилептического синдрома (реланиум 10 мг в/в, при его неэффективности пропофол 1-2 мг/кг в/в или тиопентал натрия 3–5 мг/кг).

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Коррекция внутричерепной гипертензии
Купирование гипертермии:
Проведение ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.
Применение физических методов охлаждения.
Применение "литической смеси", включающей: аминазин, димедрол, анальгин.
Маннитол из расчета 0,25 – 1 г на кг массы тела до 4 – 6 раз в сутки под контролем осмолярности, - до 310 мОсм/л).
Комбинация альбумина и фуросемида, или урегит (этакриновая кислота) 50 – 75 мг внутрь 2 раза в день.

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Поддержание нормальных показателей мониторинга
SvjO2 (насыщение гемоглобина кислородом в луковице яремной вены) и rSO2 (регионарное насыщение гемоглобина кислородом в сосудистом бассейне коры головного мозга) - 55-75%.
ВЧД (внутричерепное давление) не более 20-25 мм рт. ст.
ЦПД (центральное перфузионное давление) - на уровне более 70 мм рт. ст.
PaCO2 (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови) - 33-40 мм рт. ст.

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Раннее начало энтерального питания с адекватным возмещением энергетических и пластических потерь.
Суточная калорийность - не менее 2500– 4000 ккал/сут.
Энтеральное питание - не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая объем, и к концу недели обеспечивать 100% каллоража (из расчета 50 ккал/кг/сутки). Для энтерального питания целесообразно использовать сухие питательные смеси для приготовления зондового питания.
До начала энтерального питания со 2 суток после ЧМТ начинают парентеральное питание, для чего используют растворы аминокислот «Аминоплазмаль», «Инфезол».

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Соблюдение комплекса мероприятий по профилактике госпитальной пневмонии и внутричерепных нагноений:
Приподнятое положение головного конца кровати.
Частое мытье рук обслуживающего персонала.
Надлежащая дезинфекция респираторного оборудования.
Постоянное отсасывание скапливающегося в трахее секрета.
Антибиотикопрофилактика парентеральным введением цефалоспоринов II-III поколений или меропенема.
Селективная деконтаминация пищеварительного тракта - через назогастральный зонд 4 раза/сутки по 10 мл суспензии (80 мг гентамицина + 500 тыс ед. полимиксина В + 500 тыс ед. нистатина).
Замена постоянного режима энтерального питания на прерывистый.

ЛЕЧЕНИЕ
ушиб головного мозга тяжелой степени
Рациональная антибиотикотерапия с ротацией антибактериальных средств. Показанием для проведения антибиотикотерапии при ЧМТ являются:
Наличие ран мягких тканей.
Открытые проникающие и непроникающие повреждения.
Субарахноидальное кровоизлияние.
Тяжелая ЧМТ, сопровождающаяся длительным нарушением сознания и витальными нарушениями.
Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от его способности к проникновению через гематоэнцефалический барьер, по результатам бактериологического исследования и антибиотикограммы.

ЛЕЧЕНИЕ
оболочечные гематомы
При выявлении острой и подострой эпидуральной или субдуральной гематомы показано экстренное оперативное вмешательство.
Исключение - субдуральные гематомы малого размера (до 30 - 50 мл), не вызывающие сдавления головного мозга. В этом случае возможно консервативное ведение больного под контролем КТ (МРТ) до рассасывания гематомы или образования рубца.

ЛЕЧЕНИЕ
массивный ушиб со сдавлением
При картине сдавления мозга массивным очагом ушиба-размозжения или при вклинении обычно производят резекционную (декомпрессивную) трепанацию черепа с отмыванием мозгового детрита.

ЛЕЧЕНИЕ
внутримозговая гематома
Проводят резекционную или костно-пластическую трепанацию черепа с удалением гематомы..

ЛЕЧЕНИЕ
вдавленный перелом свода черепа
Обычно требует экстренной операции – резекционной трепанации черепа с удалением отломков. В некоторых случаях можно уложить вдавленный отломок (отломки) на место без резекционной трепанации.

ЛЕЧЕНИЕ
массивный отек головного мозга
При нарастающем массивном отеке мозга, вызывающем его сдавление и/или дислокацию, при неэффективности консервативного лечения в течение часов (суток) проводят декомпрессивную (обычно резекционную) трепанацию черепа (до 10 – 12 см в диаметре), с трепанационным окном, расположенным низко к основанию черепа (подвисочная декомпрессия).

ЛЕЧЕНИЕ
травматическое САК
Терапия травматического САК проводится в структуре терапии тяжелого ушиба головного мозга. Для профилактики и терапии ангиоспазма при травматическом САК используется антагонист кальция нимодипин (нимотоп), через инфузомат со скоростью 0,5 - 1 мг/ч, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 2 мг/ч, при общей дозе до 25 мг/сут. или перорально (через зонд) по 60 мг каждые 4 ч.
Целесообразно проведение разгрузочных люмбальных пункций с целью санации ликвора от крови и продуктов ее распада (детоксикация) или установка временного наружного люмбального дренажа, позволяющего проводить санацию и поддерживать давление ликвора на постоянном уровне.